脊柱结核的诊断与鉴别诊断

1、脊柱结核的诊断与鉴别诊断脊柱结核的诊断与鉴别诊断许东东2013.11.21骨与关节结核概论w 是一种继发性病变,约90%继发于肺结核，少见继发于其他结核.w 绝大多数是通过血液传播的.w 全身抵抗力降低时-发病.w 好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.w 好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节，好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.脊柱结核w 脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）w 占所有结核病人的35，占骨关节结核的约50。w 发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少；儿童以胸椎最多，颈椎次之，腰椎较少。约90%的脊柱结核病变均在椎体，常累及多个椎体，单纯

2、附件结核少见。 w 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征临床表现1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。小儿有夜啼、不爱活动等。2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重； 病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及 抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶 腰部缓慢步行、拾物试验阳性。4、脊柱畸形。5、活动受限。6、冷脓肿形成。7、不同程度的瘫痪。骨质破坏骨质破坏 椎间隙变窄或消失椎间隙变窄或消失 后突畸形后突畸形 冷脓肿（寒性脓肿）冷脓肿（寒性脓肿）死骨死骨 X线表现线表现影像学表

3、现（X线、CT、MRI） 1、骨质破坏：、骨质破坏：w 主要引起松 质 骨 的破 坏 ， 由于 骨 质 破坏 和 脊 柱承 重 的 关系 ， 椎 体塌 陷 变 扁或呈楔形。L2、3椎体结核椎体结核2 2、椎间隙变窄或消失椎间隙变窄或消失w 间盘或软骨终板被破坏，嵌入椎体致椎间隙变窄，后期相邻椎体融合，为诊断脊椎结核的重要依据。 L1、2椎体结核椎体结核L3、4椎体结核、椎间隙消失椎体结核、椎间隙消失3 3、后突畸形、后突畸形w 多见于少年儿童的胸椎结核，多个椎体破坏形成后突畸形，可伴有侧弯。 4、冷脓肿、冷脓肿 为病椎周围软组织中的干酪性脓肿为病椎周围软组织中的干酪性脓肿w 颈椎结核-咽后壁脓

4、肿：表现为咽后壁软组织影增宽，呈弧形前突；w 胸椎结核-椎旁脓肿：表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影；w 腰椎结核-腰大肌脓肿：表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿可向下流注入髂窝。 冷性脓肿时间较久的可有不规则钙化C4椎体结核椎体结核正常颈椎正常颈椎X线线T7、8椎体结核椎体结核L2、3椎体结核椎体结核5、死骨死骨w 较少见，表现为砂粒状死骨L3、4椎体结核椎体结核 脊柱结核的CT影像w 能更清楚显示隐蔽的较小的骨质破坏，w 更容易发现死骨以及病理骨折的碎片；w 帮助了解脓肿的位置、大小以及周围组织的境界。w 显示椎管内脓肿和碎骨片突入椎管的情况。w CT引导下脊柱穿刺活检 脊柱结核MRI检查

5、w 显示早期破坏区内的水肿范围和破坏区内的情况。w 软组织内脓肿的蔓延情况，了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。w 脊髓受压变性程度。实验室检查w 轻度贫血，仅10%白细胞升高w 活动期ESR明显增快w PPDw 椎体病灶或软组织的活检-确诊鉴别诊断-化脓性脊椎炎w 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延w 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道w 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高w X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体

6、融合。w 很少引起楔形变和后凸畸形类别类别脊椎结核脊椎结核化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎病史病史肺结核肺结核他部位感染他部位感染结核菌试验结核菌试验阳性阳性阴性阴性初发初发部位部位椎体椎体椎体、椎弓、椎突椎体、椎弓、椎突发病发病缓慢缓慢急激或缓慢急激或缓慢发热发热无无高度或中等度高度或中等度疼痛疼痛钝疼、运动疼钝疼、运动疼顽固、持续顽固、持续白细胞白细胞正常正常增加增加血沉血沉中等高中等高明显高明显高 骨骨吸收破坏吸收破坏 骨硬化骨硬化 骨刺骨刺 畸形畸形明显明显轻度轻度轻度轻度明显明显轻度轻度明显明显必发，明显必发，明显轻度轻度X线线鉴别诊断-转移性脊椎肿瘤w 脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性

7、肿瘤 w 转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏w 部位以胸椎最为多见，其次为腰椎、颈椎w 转移的主要途径为血行，少数为淋巴道w 前列腺癌、乳腺、甲状腺癌，肺癌最为多见 脊柱转移瘤和结核X线鉴别转移瘤转移瘤结核结核患病椎体数患病椎体数骨质密度骨质密度椎间隙椎间隙软组织影软组织影脊柱曲度脊柱曲度流注脓肿流注脓肿附件附件一个椎体或附件一个椎体或附件骨质破坏、密度增高骨质破坏、密度增高大多正常大多正常少见影、边缘锐利、少见影、边缘锐利、多弧形多弧形多无明显异常多无明显异常少见少见大多侵及附件大多侵及附件两个以上单个少见两个以上单个少见骨质密度常降低或混杂骨质密度常降低或混杂变窄或消失变窄或消失较大的梭形影等、较大的梭形影等、边缘常光滑边缘常光滑多见畸形多见畸形多见多见极少极少临近的椎间隙高度不受侵犯保持正常鉴别诊断-强直性脊柱炎w 自身免疫性疾病，好发年龄16-30岁，男性占90%