第八篇第二节脑梗死课件

1、第八篇第二节脑梗死 第二节 脑梗死Cerebral infarct, CI第一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死脑梗死的基本概念脑血栓形成的病因和发病机制(jzh)脑血栓形成的病理分期和临床表现脑血栓形成的临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗脑栓塞的病因、诊断依据和治疗腔隙性脑梗死的临床表现和诊断、治疗第二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称(zn chn) 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念(ginin)脑梗死(CI) 包括脑血栓形成(xngchng)腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒

2、中的70%第三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死X 脑动脉主干&皮质(pzh)支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 一、脑血栓形成(xngchng) 脑梗死最常见(chn jin)的类型第四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉(fn ch)处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因(bngyn)&发病机制是本病的基本病因，特别(tbi)是动脉粥样硬化，高血压病糖尿病&高

3、脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1. 动脉硬化第五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 结缔组织(jid-zzh)病、抗磷脂抗体综合征、细菌病毒螺旋体感染等病因(bngyn)&发病机制2. 动脉炎第六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死病因&发病(f bng)机制 药源性（如可卡因、安非他明）、血液系统疾病（红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少(jinsho)性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等） Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等3.其他(qt)少见病因第七页，共一百一十二页。第八篇第二

4、节脑梗死1. 病理(bngl) E 脑梗死发生率 颈内动脉系统(xtng)约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理(bngl)&病理(bngl)生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死（白色梗死） 大面积脑梗死可发生出血性梗死（红色梗死）E 病变血管依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A第八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h): 大量

5、神经细胞消失(xiosh), 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿软化期(3d3w): 病变区液化变软恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊病理(bngl)&病理(bngl)生理1. 病理(bngl) 脑缺血性病变病理分期第九页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生(fshng)改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理(bngl)&病理(bngl)生理2. 病理(bngl)生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神

6、经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 第十页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死存在侧支循环&部分血供有大量(dling)可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理(bngl)&病理(bngl)生理2. 病理(bngl)生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶第十一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注(gunzh)损伤(reperfusion damage)病理(bngl)&病理(bngl)生理2. 病

7、理(bngl)生理 治疗时间窗(therapeutic time window,TTW)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内第十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死病理(bngl)&病理(bngl)生理2. 病理(bngl)生理 再灌注损伤(snshng)机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓第十三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死

8、 多见于中老年人安静&睡眠中发病 TIA前驱(qinq)症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h &12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般(ybn)临床表现第十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉(dngmi)缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见(chn jin)的临

9、床综合征1. 颈内动脉(dngmi)闭塞综合征 第十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势(yush)半球完全性失语, 非优势(yush)半球体象障碍临床表现脑梗死常见(chn jin)的临床综合征2. 大脑中动脉(dngmi)闭塞综合征 第十六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死脑梗死常见(chn jin)的临床综合征2. 大脑中动脉(dngmi)闭塞综合征 n 皮质支闭塞上部分(b fen)支卒中(眶额额部中央前回顶前部分(b fen)支) 病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca

10、失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球) 无同向性偏盲临床表现第十七页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死脑梗死常见(chn jin)的临床综合征2. 大脑(dno)中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支) 对侧同向性偏盲(下部视野受损较重) 对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等, 无偏瘫 优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性(jxng)模糊状态临床表现第十八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死2. 大脑中动脉(dngmi)闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴

11、对侧同向性偏盲 优势(yush)半球出现皮质下失语 脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第十九页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死3. 大脑(dno)前动脉闭塞综合征 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央(zhngyng)小叶受损) 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死3. 大脑(dno)前动脉闭塞综合征

12、 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神(jngshn)症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死3. 大脑(dno)前动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞(bs) 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢) 脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死4. 大脑后动脉(dngmi)闭塞综合征 n 主干(zhgn)闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力

13、可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死4. 大脑(dno)后动脉闭塞综合征 n 中脑(zhngno)水平大脑后动脉起始处闭塞X 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹X 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)n 双侧大脑后动脉闭塞 皮质(pzh)盲记忆受损(累及颞叶) 不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现第二十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死4. 大脑后动脉(dngmi)闭塞综合征 n深穿支

14、闭塞n丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑(xiono)性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍(zhng i)自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现第二十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死5. 椎-基底(j d)动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如(qu r)或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运

15、动可受损脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死5. 椎-基底动脉(dngmi)闭塞综合征 n 中脑(zhngno)支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十七页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉(jioch)瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫) 5. 椎-基底动脉(dngmi)闭塞综合征 脑梗死常见(chn jin)的

16、临床综合征临床表现第二十八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死n 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立(zhn l)不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5. 椎-基底动脉(dngmi)闭塞综合征 脑梗死常见(chn jin)的临床综合征临床表现第二十九页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死u 基底动脉尖分支(fnzh)小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道(bodo)主要(zhyo)供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征5. 椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临

17、床综合征临床表现第三十页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死临床表现脑梗死常见(chn jin)的临床综合征5. 椎-基底(j d)动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识(y sh)障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征第三十一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死临床表现脑梗死常见(chn jin)的临床综合征5. 椎-基底(j

18、d)动脉闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经(dngyn-shnjng)麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征第三十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死6. 小脑(xiono)后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(sy)(疑核) 同侧

19、小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r 小脑后下动脉(dngmi)解剖变异多, 常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现第三十三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死特殊(tsh)类型的脑梗死 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至(shnzh)发生脑疝临床(ln chun)类型(1) 大面积脑梗死 颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹第三十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(2)

20、分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血X 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低(jingd)X 心源性&动脉源性栓塞X 卒中样发病症状较轻恢复较快第三十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射(fnsh)局灶性

21、癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语第三十六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死v 病灶位于顶枕颞交界区v 偏盲, 下象限盲为主v 皮质性感觉障碍(zhng i), 无偏瘫或较轻v 情感淡漠记忆力减退& Gerstmann综合征v 主侧病变-经皮质感觉性失语, 非主侧-体象障碍第三十七页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(2

22、) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 皮质下型-大脑前中后动脉(dngmi)皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 第三十八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死特殊(tsh)类型的脑梗死临床(ln chun)类型(3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct) 脑梗死灶动脉(dngmi)坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 第三十九页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死特殊(tsh)

23、类型的脑梗死临床(ln chun)类型(4) 多发性脑梗死(multiple infarct) 2个&以上不同(b tn)供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致第四十页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死1. 神经影像学检查n CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期, 水肿消失(xiosh)&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶(bngzo)辅助(fzh)检查第四十一页，共一

24、百一十二页。第八篇第二节脑梗死n MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(bngzo)(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎(jh)消失辅助(fzh)检查第四十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死辅助(fzh)检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞(bs)部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示(xinsh)闭塞大脑中动脉第四十三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死2. 腰穿检查

25、(jinch) 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常辅助(fzh)检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液(zhn y)瘤 二尖瓣脱垂 第四十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死1. 诊断(zhndun) u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑(kol) 动脉炎的可能 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zh

26、ndun)第四十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死(1) 脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别(jinbi)要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要(zhngyo)为起病状态和起病速度)诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别诊

27、断 第四十六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 起病急骤(jzhu), 局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 (2) 脑栓塞 第四十七页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿(xuzhng)脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT & MRI可确诊 诊断(zhndun)&鉴别诊

28、断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断 (3) 颅内占位病变第四十八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死治疗(zhlio)急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗(zhlio)可取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要要点(yodin)提示第四十九页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死急性期治疗(zhlio)原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救(jji)意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗(zhlio)第五十页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死急性期治

29、疗(zhlio)原则 治疗(zhlio)个体化治疗 根据病人年龄(ninlng)卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗第五十一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死防治(fngzh)并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗(zhlio)急性期治疗(zhlio)原则 第五十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死治疗(zhlio)急性期治疗(zhlio)原则 整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预(gny)卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)第五十三页，共一百一十二页。第八篇

30、第二节脑梗死治疗(zhlio)(1) 对症治疗(zhlio): 维持生命功能&处理并发症缺血性卒中后通常无须紧急(jnj)处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮第五十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死治疗(zhlio)(1) 对症(du zhng)治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床(ln chun)观察&颅内压监测

31、20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d第五十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死治疗(zhlio)(1) 对症(du zhng)治疗发病3d内ECG监护v 预防(yfng)致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol

32、/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 第五十六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死治疗(zhlio)(2) 超早期(zoq)溶栓治疗尿激酶(UK) 50150万IU加入(jir)0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1) 静脉溶栓疗法第五十七页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死治疗(zhlio)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量(jling)185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或

33、创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L) 治疗(zhlio)(2) 超早期(zoq)溶栓治疗第六十一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞(bs)率高达10%20%, 机制不清 治疗(zhlio)(2) 超早期(zoq)溶栓治疗第六十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 DSA直视下超选择介入(jir)动脉溶

34、栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗(zhlio)2) 动脉(dngmi)溶栓疗法(2) 超早期溶栓治疗第六十三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令(flng)等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗(zhlio)(3) 抗凝治疗(zhlio)第六十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 急性脑梗死发病(f bng)48h内, Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(zhlio)(4) 抗血小板治疗(zhlio) 肠溶

35、阿斯匹林(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)第六十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(70，而神经功能缺损与之相关者，可考虑。 治疗(zhlio)(7) 血管(xugun)内治疗第六十八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成(xngchng)征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗(zhlio)(8) 外科(wik)治疗第六十九页，共一百一十二页。

36、第八篇第二节脑梗死 早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗计划(jhu) 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练治疗(zhlio)(9) 康复(kngf)治疗降低致残率, 增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会 第七十页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死X 尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定(kndng)效果治疗(zhlio)(10) 预防性治疗(zhlio)第七十一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死n SU由多科医师护士治疗师参

37、与, 经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低(jingd)病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗治疗(zhlio)(11) 卒中单元(dnyun)(stroke unit, SU)大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗 第七十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死X 病死率约为10，致残率50以上(yshng)，存活者中40以上(yshng)可复发。预后(yhu)第七十三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 脑血栓形成的病理(

38、bngl)分期 大脑中动脉主干闭塞的临床表现第七十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 约占脑梗死的15-20第七十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死Y 各种栓子随血流进入颅内动脉(dngmi) 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念(ginin)第七十六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死1. 病因(bngyn) 心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动病因(bngyn)&病理根据(gnj)栓子来源n 栓子来源v 风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落v 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术v 心脏导管二尖瓣脱垂&钙

39、化v 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)第七十七页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死病因(bngyn)&病理非心源性 动脉(dngmi)粥样硬化斑块脱落 脂肪栓塞：见于长骨骨折或手术后 空气栓塞：静脉穿刺、潜水减压、人工气胸 癌栓塞 其他：感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓1. 病因(bngyn) 来源不明:约30%的脑栓塞第七十八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 成人脑血流量约占心血输出量的20% 脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50% 脑栓塞占心源性栓子(shun z)的90%, 可反复发生 常为全身动脉栓塞性的首发表现病因(bngyn)&病理1. 病因(bngyn) 第七十

40、九页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子) 可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见(kjin)肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病因(bngyn)&病理2. 病理(bngl) 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死第八十页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死n 高度提示栓塞性卒中的表现+ 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆+ 起病瞬间即达到(d do)高峰, 多呈完全性卒中, 常

41、见癫 痫发作+ 如病人有心瓣膜病心内膜炎心脏肥大心律失 常或多灶性脑梗死等体征, 提示为心源性栓子临床表现要点(yodin)提示第八十一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死1. 脑栓塞青壮年多见r 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰(gofng)r 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚临床表现 颈内&大脑(dno)中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞(shuns)常发生昏迷第八十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死2. 脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语(s

42、h y) &局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍临床表现 大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷(hnm)四肢瘫 &基底动脉尖综合征第八十三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死临床表现n 大多数病人伴风心病冠心病&严重(ynzhng)心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源p 肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)p 肾栓塞(腰痛血尿)p 肠系膜栓塞(腹痛便血(bin xi)p 皮肤栓塞(出血点&瘀斑) 常伴第八十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死1. CT MR

43、I检查(jinch)可显示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持脑栓塞v 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助(fzh)检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度(chngd)&闭塞 第八十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死2. 腰穿脑压正常(zhngchng) 出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主) 脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助(fzh)检查第八十六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死3. ECG确定心肌梗死风心病心律失常Y 脑栓塞可作为(zuwi)心肌梗死的首发症状辅助(fzh)检查E 颈动脉源性栓

44、塞q 颈动脉超声检查(jinch)管腔狭窄程度&粥样硬化斑块第八十七页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒(sh mio)至数分钟达高峰 心源性栓子来源诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)1. 诊断(zhndun) 合并其他脏器栓塞更支持诊断q CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 第八十八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速(xn s)&栓子来源可提供脑栓塞证据 诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别(jinbi)诊断

45、第八十九页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死1. 一般(ybn)治疗与脑血栓形成相同治疗(zhlio). 颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重(ynzhng)脑水肿&继发脑疝 小脑梗死易发生脑疝. 积极脱水降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱 麦全冬定600900mg i.v滴注第九十页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死2. 抗凝治疗q 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素(n s)预防再栓塞q 定期监测凝血功能&调整剂量q 肝素华法令用法见第二节治疗(zhlio)+ 栓塞复

46、发的高度风险可完全抵消出血风险+ 脑栓塞抗凝治疗导致梗死(n s)区出血很少影响转归第九十一页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 脑栓塞急性期病死率5%15% 多死于严重脑水肿脑疝肺感染(gnrn)心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后10日内复发率10%20%预后(yhu)第九十二页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 脑栓塞的临床(ln chun)特点第九十三页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死第九十四页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死W 腔隙性梗死(n s)-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙概念(ginin)r 最常见的

47、高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%, 许多病例(bngl)无临床症状 Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难第九十五页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死高血压小动脉硬化&透明变性(binxng)管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因病因(bngyn)&发病机制不完全(wnqun)清楚第九十六页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死大脑中动脉&基底(j d)动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉病因(bngyn)&发病机制血压突然下降(xijing)使已狭窄的动脉缺血小梗死空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常

48、见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块红细胞增多症血小板增多症高凝状态等第九十七页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长(xichng)形 直径多为34mm病理(bngl) 病变血管: 100200m直径深穿支 常见豆纹A丘脑深穿动脉(dngmi)基底动脉(dngmi)旁中线支Y 病灶-基底节核团脑桥内囊后肢Y 腔隙-含液体小腔洞软化灶第九十八页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死1. 中老年高血压病患者, 男性较多S 常在白天活动中急性发病S 约20%的病例(bngl)TIA样起病 临床表现2. 多样性临床综合征 特点-症状(zhngzhung)较轻体征单一预后较好第九

49、十九页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死 常见 轻偏瘫, 程度相同, 可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣(r mng)眼震复视 2w内开始恢复临床表现五种(w zhn)经典的腔隙综合征(1) 纯运动性轻偏瘫(pintn)(pure motor hemiparesis, PMH)病灶内囊后肢&脑桥病变第一百页，共一百一十二页。第八篇第二节脑梗死n 较常见n 特点: 偏身感觉缺失, 可伴感觉异常 (麻木烧灼感刺痛 僵硬感) n 病灶: 丘脑腹后核内囊后肢放射冠后部延髓(yn su)背外侧临床表现(2) 纯感觉(gnju)性卒中(pure sensory stroke, PSS)大脑后动脉闭塞&丘脑中脑小量出血可表