第一节__呼吸系统常见症状体征的护理

1、呼吸系统疾病是临床常见病呼吸系统疾病是临床常见病和和多发病多发病 呼吸系统疾病特点呼吸系统疾病特点 近年来，随着近年来，随着人口老人口老龄化、大气污染、工业龄化、大气污染、工业发展、吸烟发展、吸烟等理化生等理化生物因素的影响，以及物因素的影响，以及滥用抗生素及激素滥用抗生素及激素等等情况的增多，支气管情况的增多，支气管哮喘、哮喘、COPD、肺癌、肺癌等呼吸系统疾病发病等呼吸系统疾病发病率呈上升趋势率呈上升趋势 呼吸道呼吸道以以环状软骨环状软骨为界，分为为界，分为支支气气管管树树结结构构示示意意图图气管终末细支气管左主支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡肺血液循环肺血液循环包括包括肺循环肺循环和

2、和支气管循环支气管循环 肺循环肺循环:功能血管功能血管 气体交换气体交换 支气管循环支气管循环:营养血管营养血管 营养供应营养供应胸膜和胸膜腔胸膜和胸膜腔 胸膜分壁层和脏层，共同围成密闭腔隙胸膜胸膜分壁层和脏层，共同围成密闭腔隙胸膜 腔，腔内少量液体腔，腔内少量液体( (约约50ml) )润滑润滑 壁层胸膜壁层胸膜感觉神经分布感觉神经分布 病变累及此层，可感胸痛病变累及此层，可感胸痛 胸膜腔内负压胸膜腔内负压 生理意义：生理意义： 维持肺扩张维持肺扩张 促进静脉血与淋巴液回流促进静脉血与淋巴液回流 呼吸运动调节呼吸运动调节通过呼吸中枢、神经反射、体液化学通过呼吸中枢、神经反射、体液化学变化共同

3、完成变化共同完成延髓延髓 呼吸基本中枢呼吸基本中枢脑桥脑桥 呼吸调节中枢呼吸调节中枢防御功能防御功能第一节第一节 常见症状体征的护理常见症状体征的护理一一、咳嗽咳嗽(cough)与咳痰与咳痰(expectoration)二二、咯血咯血(hemoptysis)三三、肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难(dyspnea)四、四、胸痛胸痛（chest pain）END是机体一种保护性反射动作是机体一种保护性反射动作能清除呼吸道内的分泌物和异物能清除呼吸道内的分泌物和异物但若长期、频繁、剧烈咳嗽影响但若长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，则为病理现象工作、休息，则为病理现象咳咳 嗽嗽咳嗽无痰或痰量很少，称为干

4、性咳嗽咳嗽无痰或痰量很少，称为干性咳嗽有痰，则称为湿性咳嗽，也称为咳痰有痰，则称为湿性咳嗽，也称为咳痰咳咳 痰痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰是呼吸系统疾病最常见的症状是呼吸系统疾病最常见的症状常常 见见 病病 因因 呼吸道疾病、理化因素呼吸道疾病、理化因素胸膜疾病、心血管疾病等胸膜疾病、心血管疾病等临床特点临床特点咳咳 嗽嗽急缓、急缓、性质性质、出现时间出现时间、音色音色等等干咳无痰干咳无痰: :气管内异物、急性支气管炎初期等气管内异物、急性支气管炎初期等 呛咳呛咳: :百日咳、支原体肺炎、肺癌支气管淋巴百日咳、支原体肺炎、肺癌支气管淋巴结转移等结转移等湿性咳嗽湿性咳嗽: :支扩、肺脓肿、空洞型肺结核

5、等支扩、肺脓肿、空洞型肺结核等晨间咳嗽晨间咳嗽: :烟瘾者、急性上呼吸道炎症烟瘾者、急性上呼吸道炎症昼间咳嗽昼间咳嗽: :支气管、肺部炎症等支气管、肺部炎症等夜间咳嗽夜间咳嗽: :慢性左心衰、肺结核、肺癌、百日咳等慢性左心衰、肺结核、肺癌、百日咳等声音嘶哑声音嘶哑: :声带炎症、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹声带炎症、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹金属音调金属音调: :纵膈肿瘤或支气管肺癌压迫气管纵膈肿瘤或支气管肺癌压迫气管犬吠样犬吠样: :会厌、喉部疾病或异物会厌、喉部疾病或异物咳咳 痰痰颜色、质、量、气味等颜色、质、量、气味等强化训练强化训练【护理诊断护理诊断】清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液黏稠

6、、胸痛、与痰液黏稠、胸痛、意意 识障碍等导致无效咳识障碍等导致无效咳嗽嗽 有关有关有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸道分泌物多、无与呼吸道分泌物多、无力力 排痰、意识障碍等有关排痰、意识障碍等有关【护【护 理理 措措 施施】一般护理一般护理病情观察病情观察 促进有效排痰促进有效排痰用药护理用药护理 心理护理心理护理 一般护理一般护理环境、休息和活动环境、休息和活动体位、饮食、口腔护理体位、饮食、口腔护理病情观察病情观察监测生命体征、警惕监测生命体征、警惕窒息窒息发生发生密切观察病情变化、检查结果密切观察病情变化、检查结果 促进有效排痰促进有效排痰指导有效咳嗽湿化气道胸部叩击与胸壁震荡体位引流机械

7、吸痰必要时气管插管或气管切开指导有效咳嗽指导有效咳嗽膈肌膈肌、腹肌力量腹肌力量呼吸深慢呼吸深慢，咳嗽快而有力咳嗽快而有力变换体位有利排痰变换体位有利排痰胸痛患者可适当给予镇痛剂胸痛患者可适当给予镇痛剂强化训练强化训练湿化气道湿化气道防止窒息防止窒息避免湿化过度避免湿化过度时间时间1020分为宜分为宜、湿化温度湿化温度3537防止感染防止感染观察药物副作用观察药物副作用胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡注意适用证和禁忌证注意适用证和禁忌证体位体位、部位部位、方向方向适应证适应证: :久病体弱、长期卧床、排痰无力者久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌证禁忌证: :未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性

8、未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿等病人骨折史、咯血及低血压、肺水肿等病人体位体位: :侧卧位侧卧位 部位部位: :肺野，避开乳房、心脏及骨突处肺野，避开乳房、心脏及骨突处 方向方向: :从肺底自下而上、由外向内从肺底自下而上、由外向内体位引流体位引流适应证适应证各种支气管各种支气管-肺疾患，伴大量痰液排出不畅时肺疾患，伴大量痰液排出不畅时禁忌证禁忌证呼吸功能不全、明显呼吸困难和发绀者呼吸功能不全、明显呼吸困难和发绀者近近12周内曾有大咯血史周内曾有大咯血史严重心血管疾病或年老体弱而不能耐受者严重心血管疾病或年老体弱而不能耐受者机械吸痰机械吸痰适用意识不清或排痰困难

9、者适用意识不清或排痰困难者 可经口可经口、鼻腔鼻腔、气管插管或气管切开处进行气管插管或气管切开处进行 每次吸引时间少于每次吸引时间少于15s15s两次抽吸间隔时间大于两次抽吸间隔时间大于3min 3min 吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度减少窒息发生的危险减少窒息发生的危险促进有效排痰促进有效排痰保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅强化训练强化训练用药护理用药护理遵医嘱使用抗生素止咳遵医嘱使用抗生素止咳、祛痰等药物祛痰等药物注意药物疗效和副作用注意药物疗效和副作用，防止并发症防止并发症咯咯 血血临临 床床 特特 点点咯咯 血血 量量痰中带血痰中带血少量咯血少量咯血: :

10、100ml/d中等量咯血中等量咯血: :100500ml/d大量咯血大量咯血: :500ml/d, ,或一次或一次300ml窒窒 息息 先先 兆兆精神紧张、坐卧不安精神紧张、坐卧不安面色晦暗、咯血不畅面色晦暗、咯血不畅窒窒 息息突然表情恐怖、胸闷气促突然表情恐怖、胸闷气促张口瞠目、双手乱抓张口瞠目、双手乱抓大汗淋漓、唇指发绀大汗淋漓、唇指发绀意识丧失意识丧失某结核患者某结核患者咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管肺癌、 消化性溃疡、肝硬化、 支气管扩张、风心病等 急性胃黏膜病变、胃癌等先兆症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出，

11、可为喷射状颜色 鲜红 暗红，咖啡色为主血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无，若将血咽下者可有 有，呕血停止仍持续数日出血后痰性状 痰中带血 无痰 举举 例例 【护理诊断护理诊断】有窒息的危险 与大咯血时血液不能及时排出有关【护理措施护理措施】一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理用药护理用药护理心理护理心理护理一一 般般 护护 理理大咯血大咯血暂禁食暂禁食绝对卧床绝对卧床、患侧卧位、头偏向一侧、患侧卧位、头偏向一侧窒息者，头低脚高位窒息者，头低脚高位口腔护理口腔护理病病 情情 观观 察察监测生命体征监测生命体征密切观察病情变化密切观察病情变化尤其注意窒息先

12、兆尤其注意窒息先兆对对 症症 护护 理理止血（首选垂体后叶素）止血（首选垂体后叶素）补充血容量补充血容量窒息的抢救配合窒息的抢救配合大咯血窒息抢救大咯血窒息抢救立即通知医生立即通知医生头低脚高俯卧位、头偏向一侧头低脚高俯卧位、头偏向一侧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道、用药迅速建立静脉通道、用药吸氧：高流量或机械辅助通气吸氧：高流量或机械辅助通气 用用 药药 护护 理理垂体后叶素：垂体后叶素：高血压、冠心病、孕妇忌用高血压、冠心病、孕妇忌用输血补液不宜过快输血补液不宜过快心心 理理 护护 理理陪伴病人陪伴病人 鼓励病人轻轻咳出气管内痰液或血块鼓励病人轻轻咳出气管内痰液或血块 防止

13、病人屏气防止病人屏气或声门痉挛或声门痉挛合理应用镇静剂合理应用镇静剂强化训练强化训练 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 病人病人主观感觉主观感觉空气不足空气不足、呼吸费力呼吸费力，客客 观出现观出现呼吸频率呼吸频率、节律和幅度异常节律和幅度异常，严，严 重者出现口唇发绀、鼻翼煽动、端坐呼重者出现口唇发绀、鼻翼煽动、端坐呼 吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。呼吸系统疾病、胸廓病变等呼吸系统疾病、胸廓病变等引起肺通气和肺换气功能障碍引起肺通气和肺换气功能障碍导致机体缺氧和导致机体缺氧和( (或或) )二氧化碳潴留引起二氧化碳潴留引起病病 因因临临 床床 特特 点点吸吸 气气 性性

14、 呼呼 吸吸 困困 难难呼呼 气气 性性 呼呼 吸吸 困困 难难混混 合合 型型 呼呼 吸吸 困困 难难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难大气道狭窄阻塞大气道狭窄阻塞特点特点: :吸气显著困难吸气显著困难, ,严重者出现严重者出现”三凹征三凹征”常见于喉部水肿、气管异物、气管受压等常见于喉部水肿、气管异物、气管受压等呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难小气道痉挛狭窄小气道痉挛狭窄特点特点: :呼吸显著困难呼吸显著困难, ,呼气缓慢延长呼气缓慢延长, ,常伴哮鸣音常伴哮鸣音常见于常见于COPDCOPD、支气管哮喘、支气管哮喘混合型呼吸困难混合型呼吸困难肺有效呼吸面积减少肺有效呼吸面积减少特点特点: :吸气和呼

15、气均困难吸气和呼气均困难, ,呼吸浅快呼吸浅快常见于肺部严重病变常见于肺部严重病变, ,如肺炎如肺炎、肺结核肺结核, ,气胸等气胸等【护理诊断护理诊断】气体交换受损气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关减少、换气功能障碍有关活动无耐力活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲与日常活动时供氧不足、疲乏有关乏有关护护 理理 措措 施施一般护理一般护理病情观察病情观察氧疗与机械通气氧疗与机械通气呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼用药护理用药护理心理护理心理护理一一 般般 护护 理理环境、环境、体位体位、饮食、饮食休息和活动、口腔护理等休息和活动、口腔护理等病病 情情 观观

16、 察察监测生命体征、病情变化监测生命体征、病情变化监测动脉血气分析监测动脉血气分析氧疗与机械通气氧疗与机械通气合理氧疗或机械通气合理氧疗或机械通气是纠正缺氧、缓解呼吸困难是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的治疗方法最有效的治疗方法缺氧无二氧化碳潴留，面罩给氧缺氧伴二氧化碳潴留，鼻导管或鼻塞给氧根据动脉血气分析结果采取不同给氧浓度防止氧中毒和二氧化碳麻醉注意氧气湿化严格无菌操作呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼腹腹 式式 呼呼 吸吸可选立位、坐位或平卧位可选立位、坐位或平卧位两手分别放前胸和上腹两手分别放前胸和上腹吸气时，腹部手上抬，胸部手原位不动吸气时，腹部手上抬，胸部手原位不动呼气时，腹肌收缩，腹部手下降

17、呼气时，腹肌收缩，腹部手下降 每天练习，每天练习，515515分分/ /次，次，5757次次/ /次次用鼻呼吸用鼻呼吸 ，深长缓慢，深长缓慢 缩缩 唇唇 呼呼 吸吸鼻吸气、缩唇呼气，深吸慢呼鼻吸气、缩唇呼气，深吸慢呼 吸气与呼气时间比为吸气与呼气时间比为1212或或13137878次次/ /分，分，2 2次次/ /天，天，10201020分分/ /次次用用 药药 护护 理理遵医嘱使用遵医嘱使用支气管舒张药、抗生素、呼吸兴奋剂等支气管舒张药、抗生素、呼吸兴奋剂等注意药物疗效和副作用注意药物疗效和副作用胸胸 痛痛常常 见见 病病 因因 呼吸系统疾病、心血管疾病呼吸系统疾病、心血管疾病胸壁疾病、纵隔

18、、食管疾病等胸壁疾病、纵隔、食管疾病等心绞痛、心梗 心前区、胸骨后，向左肩、左臂尺侧放射，呈压榨性疼痛。带状疱疹沿肋间神经呈带状分布自发性气胸剧烈活动时诱发，随呼吸、咳嗽加剧临临 床床 特特 点点 【护理诊断护理诊断】疼痛：胸痛 与病变累及胸壁、胸膜、肋骨等或心肌缺血、缺氧有关【护理措施护理措施】一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理用药护理用药护理心理护理心理护理强化训练 患者，30岁。常常在晨起及晚间躺下时咳大量脓痰，伴少量鲜血，并且痰液放置后分三层，可能是 A慢性支气管炎 B肺癌C肺结核 D支气管扩张E肺气肿强化训练 向女士，77岁。慢性支气管炎15年。常在冬春寒冷季节发作咳嗽、咳痰。护士指导向女士呼吸和排痰时的错误错误措施是A先行56次深呼吸B于