焦虑诊治学习教案

1、会计学1焦虑焦虑(jiol)诊治诊治第一页，共40页。江开达. 中国(zhn u)抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6. 第1页/共40页第二页，共40页。神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁/焦虑障碍，这使得(sh de)相关疾病的诊断和治疗更加困难1.F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-1992.Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-4373.Ballard C, et al.J Affect Disor

2、d. 2000 Aug;59(2):97-1064.神经系统疾病(jbng)伴抑郁/焦虑障碍的诊治共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3神经系统疾病(jbng)伴发抑郁/焦虑的患病率1,2,3,459%30%29%26%59%67%44%38%36%40%0%10%20%30%40%50%60%70%80%中风帕金森病癫痫阿尔茨海默氏病多发性硬化人数百分比抑郁焦虑神经系统疾病常伴发抑郁/焦虑第2页/共40页第三页，共40页。中华内科(nik)杂志.2009,48(9)8426例被调查患者中不同科室的抑郁和（或）焦虑(jiol)障碍现患率综合(zngh)医院就诊者总抑郁焦虑障碍的患病

3、率第3页/共40页第四页，共40页。抑郁焦虑(jiol)障碍对神经系统疾病影响严重神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科(nik)杂志.2011;50(9):1-7 增加神经系统疾病诊治复杂程度 诱发或加重神经系统疾病抑郁焦虑障碍患者的角度医生的角度 影响患者对疾病防治康复的依从性 增加功能残疾、复发和病死率 影响患者生命质量 增加社会经济负担经济学角度第4页/共40页第五页，共40页。5-HT功能不足(bz)的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求(kqi)或贪食症SRI第5页/共40页第六页，共40页。NE功能不足的症状(zhngzhung)表现 难

4、以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁(yy)的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏NRI第6页/共40页第七页，共40页。DRI第7页/共40页第八页，共40页。 焦虑：一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况属于人体防御性的心理反应，多不需医学处理 焦虑状态：一组症状综合征，包括躯体性、精神性以及运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难，属病理性，一般需医学处理 焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重(ynzhng)影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗综合医院焦虑抑郁(yy)诊断和治

5、疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第8页/共40页第九页，共40页。焦虑障碍(zhng i)的主要临床表现过度(gud)焦虑过分(gufn)担心恐惧或害怕 焦躁(无缘由的心烦意乱) 紧张不安(经常感到心情紧张、不能松弛，甚至在下班后或无事仍如此) 对某种场合或境遇表现出特别的紧张、害怕与敏感 担心意外发生，自己会失态或发疯 常伴有明显的心悸、胸闷、气急等 总感到心神不定好像有什么不好的事情将要发生 对平时从不担心的事情也担惊受怕 无法控制这种担心神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第9页/共40页第十页，共4

6、0页。焦虑(jiol)症状及简易筛查躯体(qt)症状情感(qnggn)症状运动症状 过分担心、不安、易心烦、紧张、害怕或恐惧、注意力较难集中动作多，难以安静落座、经常变换姿位，躯干四肢震颤，深长呼吸、过度换气或常叹气，捶胸，搓手顿足，头颈身体发紧僵硬、无法放松等 口干、出汗、心悸、呼吸困难、喉部堵塞感、气急、尿频/急，面色潮红/苍白、阵发性发冷/热，颤抖、头昏/晕、失平衡感，四肢酸软乏力，腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、疼痛神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7第10页/共40页第十一页，共40页。12焦虑(jiol)障碍焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担

7、心、回避和强迫性仪式性动作等为主要特征的组合，达到(d do)损害功能或明显苦恼的程度 下列标准有助于把握焦虑障碍的诊断导致社会或人际交往功能的损害甚至(shnzh)丧失为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动包括出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和/或强迫思维、行为，侵入性回忆等结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯等方面的背景考虑，其严重程度和/或持续时间超出通常所理解的范围要点11342吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010第11页/共40页第十二页，共40页。抑郁症与焦虑(jiol)障碍症状的异同躯体症状更常见于焦虑更常见于焦虑更常见于抑郁更常见于抑郁焦虑和抑郁中都常见焦虑和抑郁中都

8、常见入睡困难早醒或睡眠过多睡眠障碍发抖或心慌晨重夜轻食欲改变出汗慢性疼痛或反复诉痛无特定躯体主诉一阵冷一阵热激越或动作迟缓衰弱虚弱无力，头晕性欲缺乏坐立不安肌肉紧张恶心透不过气吴文源等，焦虑障碍(zhng i)防治指南，2010，21第12页/共40页第十三页，共40页。抑郁症与焦虑障碍症状的异同(ytng)感受更常见于焦虑更常见于抑郁焦虑和抑郁中都常见无助感悲伤，失望激惹崩溃感，激昂感内疚感，无望感厄运临头的感觉，焦虑忧虑缺乏动力依赖缺乏愉快感，无聊失去享受的乐趣对既往常做的事丧失兴趣哭泣冷漠心境快速来回变化非现实的感觉人格解体感(感觉自我分离)吴文源等，焦虑(jiol)障碍防治指南，201

9、0，21第13页/共40页第十四页，共40页。抑郁症与焦虑障碍症状的异同(ytng)思维与行为更常见于焦虑更常见于抑郁焦虑和抑郁中都常见思维总往坏处想言语、思维联想和反应迟缓集中注意困难思维僵化消极自杀观念过分担忧优柔寡断行为恐惧性回避所害怕的场景灵活性下降日常活动减少易受惊吓表情沮丧对走过的一生不满意仪式性动作因缺乏兴趣或没有精力而行为减少过度换气社会接触减少吴文源等，焦虑(jiol)障碍防治指南，2010，21第14页/共40页第十五页，共40页。 非言语性行为活动 患者言不由衷 避免主观(zhgun)推测 察言观色神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(

10、9):1-7综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第15页/共40页第十六页，共40页。问题问题阳性阳性你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或是（了解是否有焦虑性人格或特质）特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）是（了解是否有广泛性焦虑）是否有一些特殊场合或情景更容易使得你是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）是（了解是否有恐惧）你曾经有过惊恐发作吗

11、，即你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状困难等症状？有（了解是否有惊恐）有（了解是否有惊恐）焦虑(jiol)症状的简易筛查可采用“90秒4问题(wnt)询问法”快速筛查焦虑症状综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第16页/共40页第十七页，共40页。GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目(tiom)03分，总分就是将7个条目(tiom)的分值相加，总分值范围021分姓名(xngmng)：-日期(rq)：-根据过去两周的状况，请您回答是否存

12、在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分= + + + . Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有GAD5-9分轻度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD第17页/共40页第十八页，共40页。1 1

13、、全面评估、全面评估躯体疾病及其治疗药物的影响躯体疾病及其治疗药物的影响焦虑抑郁的严重程度焦虑抑郁的严重程度精神药物治疗的获益与风险精神药物治疗的获益与风险治疗的耐受性、依从性及监测措施治疗的耐受性、依从性及监测措施(cush)(cush)症状较轻者仅需予以关注或心理支持症状较轻者仅需予以关注或心理支持症状明显影响治疗或康复者，药物或心理治疗症状明显影响治疗或康复者，药物或心理治疗精神症状严重者建议精神科会诊或转诊精神症状严重者建议精神科会诊或转诊第18页/共40页第十九页，共40页。2、治疗联盟与患者(hunzh)及其家属进行有效沟通，有助于消除疑虑、缓解紧张、澄清误会、重建信心良好的治疗联

14、盟是提高治疗依从性、取得疗效的基本保证综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家(zhunji)共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-21813、综合治疗4、个体化治疗第19页/共40页第二十页，共40页。1、选择适宜的药物有效控制(kngzh)原发疾病2、不同躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍治疗策略不同：v 急性起病伴发焦虑抑郁治疗病情稳定，症状消失后即可逐步减药或停药v 长期患病或慢性躯体疾病伴发者，急性期控制临床(ln chun)症状后还需巩固治疗v 既往有焦虑抑郁障碍发病史者需要全程实施，即急性期、巩固期、维持期综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):

15、2174-2181第20页/共40页第二十一页，共40页。3、急性期治疗：一般12周起效，严重患者延长至24周；可短期联用苯二氮卓类药物治疗；焦虑抑郁症状改善50%平均时间为24周；药物治疗68周无效(wxio)，建议申请精神科会诊或转精神科治疗4、巩固期治疗：治疗时间差异较大，至少36个月，在此期间患者病情不稳，有较大复发的风险。5、维持期治疗：6l2个月。维持治疗结束后，病情稳定可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测病情反复的临床征象，一旦发现病情反复征象，可迅速恢复原治疗。综合医院焦虑抑郁诊断和治疗(zhlio)的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第21页/

16、共40页第二十二页，共40页。1、药物(yow)治疗2、心理治疗综合医院焦虑抑郁(yy)诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181v 适用于轻型、缓解期患者v良好的医患关系v 良好的治疗环境v 积极暗示，建立康复信心v 解释药物作用v 适当的病情解释，减轻心理负担v 家庭成员教育，争取社会家庭的支持v 认知行为治疗第22页/共40页第二十三页，共40页。综合(zngh)医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第23页/共40页第二十四页，共40页。综合(zngh)医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志

17、.2012;92(31):2174-2181综合(zngh)医院焦虑抑郁的药物治疗选择第24页/共40页第二十五页，共40页。综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识(n sh).中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181综合(zngh)医院焦虑抑郁的药物治疗选择第25页/共40页第二十六页，共40页。综合医院焦虑抑郁诊断(zhndun)和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181（1）选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取 疗效确切，不良反应

18、少，耐受性好，服用方便，应用广泛（2）选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀 相对于SSRIs类，一些(yxi)荟萃分析证实SNRIs稍优（3）NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平 通过增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触2自身受体及异质受体。 临床特点镇静作用明显，能改善食欲，抗胆碱能作用轻第26页/共40页第二十七页，共40页。综合医院焦虑抑郁诊断和治疗(zhlio)的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181(4)5-HT受体拮抗和再摄取(shq)抑制剂(SARI

19、s)：曲唑酮 具有拮抗5-HT2受体，兴奋其他受体特别是5-HT1A受体而发挥作用。 与镇静药物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑制作用，降压药慎用(5)选择性5-HT1A受体激动剂：丁螺环酮和坦度螺酮 主要与5-HT1A具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体，抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，但对突触后5-HT1A受体具有拮抗作用第27页/共40页第二十八页，共40页。综合医院(yyun)焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181（6）苯二氮卓类药物(BZD) 主要作用于抑制性神经递质-氨基丁酸系统（GABA） 最大缺点(qudin

20、)是易产生耐受性，长期应用产生依赖性（精神和躯体依赖），连续用药6个月者为550%，短半衰期药物较容易发生，因而不宜单一长期使用 常见不良反应：嗜睡、头痛、激越、抑郁、食欲减退、记忆障碍等，老年体弱者易于出现共济失调、感知障碍、呼吸抑制等第28页/共40页第二十九页，共40页。综合医院焦虑(jiol)抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181（7）其它药物：氟哌噻吨美利曲辛(黛力新，Deanxit) 每片含0.5mg氟哌噻吨以及10mg美利曲辛。前者是抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药，后者是抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁剂 具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋

21、特性，适用(shyng)于轻、中度焦虑及伴发抑郁患者 常用剂量为1-2片/日 不良反应较轻，耐受性好，长期使用注意锥体外系反应，尤其老年人应密切观察第29页/共40页第三十页，共40页。综合医院(yyun)焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181第30页/共40页第三十一页，共40页。第31页/共40页第三十二页，共40页。抗抑郁药物(yow)治疗注意事项第32页/共40页第三十三页，共40页。第33页/共40页第三十四页，共40页。停药反应(fnyng)v机制v治疗期间突触后受体下调，突然停药，突触间隙神经递质水平下降v继发于其他神经递质的作用：Ach或NEv多见于半衰期较短的药物v症状包括：类感冒样症状，失眠，恶心，走路(zu l)不稳，感觉异常和过度警觉v临床上难以与抑郁症状复发鉴别，导致错误处理；停药反应可以影响到患者的社会功能和认知功能Schataberg A, et al. SSRIs discontinuation syndrome, J Clin Psychiatry, 1997, 58, Suppl.7: 5-10Judge R, et al. Int Clin Psychophar