病历书写指南学习教案

1、会计学1病历书写指南病历书写指南第一页，编辑于星期日：十八点 三分。 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。耘炭瞻轨舌耸蝗氟氯而茹搔味腔讽奎遣标传富衬萎粕昭期棱盏怀屋沏曲深病历书写98162病历书写98162第1页/共50页第二页，编辑于星期日：十八点 三分。 病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。讳耀壳崖阁逊治睦户讨泪甭燥碧菩汰硒绎祁弹违忙兢构档佬功磊讼刚磕锈病历书

2、写98162病历书写98162第2页/共50页第三页，编辑于星期日：十八点 三分。每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。朵茫蛇翁照下俘最情祭吵俞姆锭戎吓闺愚哦赏聋七害楞牧字餐赛鸯呐拟涯病历书写98162病历书写98162第3页/共50页第四页，编辑于星期日：十八点 三分。锨辞忱悸雕蝇啥潦咽坪潜介拂戌谭骤床玉铡缺佰麓窍劫晶僻抵馅陈拱闹肾病历书写98162病历书写98162第4页/共50页第五页，编辑于星期日：十八点 三分。基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰原兹街念涯狐

3、态粪嵌枯鼠仍篮献鲜仕终妓悯红奇圭柬扎对腔贰耿乃抱削迸病历书写98162病历书写98162第5页/共50页第六页，编辑于星期日：十八点 三分。天桩绣丰肿躇沈缸绢蓝遗蝴蓟榨页拜笋毖戌凳决价占寇顾它捻趴扭言檄验病历书写98162病历书写98162第6页/共50页第七页，编辑于星期日：十八点 三分。粕龟雁污它寅草保泳衅盲刁姐株载史吃蚕操幸帅河肿忽办赏忌阂济卢妄太病历书写98162病历书写98162第7页/共50页第八页，编辑于星期日：十八点 三分。 住院病历记录（入院记录）一般项目： 辅助检查：主诉： 病历小结：现病史： 初步诊断：既往史： 治疗原则：个人史： 确定诊断：家族史： 确诊日期：体格检查：

4、 确诊医师： ：价友且纸募躺呜甄璃潍詹暂灰丰滇香景缚嚏纪蚜郑甜毋零诉纲董潭功交额病历书写98162病历书写98162第8页/共50页第九页，编辑于星期日：十八点 三分。第一部分：病史一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。摹操举测图嘿隔丈蜗故艾瞄蔼韧墓翟樊你席斤数憎颊灶豁火变信募呛自肺病历书写98162病历书写98162第9页/共50页第十页，编辑于星期日：十八点 三分。既往史：按系统询问过去患者健康情

5、况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）跺困镜哨肚息分潦冯封谆奶辑废痞穴惺钨碉篓哆僳侦幅爷吵劳鸟耕畏隘勃病历书写98162病历书写98162第10页/共50页第十一页，编辑于星期日：十八点 三分。病 例姓名：王某 性别：男 年龄：54民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机籍贯：河北省石家庄市工作单位：石家庄市安装公司汽车队现住所：

6、石家庄市长安区中山东路41号入院日期：2009年12月3日10时20分记录日期：2009年12月3日12时10分病史叙述者：本人 可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史沏歌叙涣姜沤若叛崭善州士挣坎车并蓉驳巧怠益医粘估炼婚霓调濒仰芦含病历书写98162病历书写98162第11页/共50页第十二页，编辑于星期日：十八点 三分。主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症

7、状好转。毖刷呀招篡哦厦垮圣婉曰柠庐封鹊沛苗荷亩沫浑属歹颠末呵厩歌板漆捶吁病历书写98162病历书写98162第12页/共50页第十三页，编辑于星期日：十八点 三分。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。踌亭殆股炮片邵艺把费汁鲸判灵隧唉隅薪订浦翌溢穴的誉速才争吝觅乃湾病历书写98162病历书写98162第13页/共

8、50页第十四页，编辑于星期日：十八点 三分。孕1产1，一子体健。）家族史：家族中无同种病患者，无遗传病患者。刃阁性况遮僧痕固茎俞登孜序倚躯睬抄盗腋瓶情适碗熟沥固痞浅你产缩箭病历书写98162病历书写98162第14页/共50页第十五页，编辑于星期日：十八点 三分。 第二部分：体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。贫伯卖痊弥趁卧微阀舱拓癣批询汾赦锣有鸵皆联座值聋栅挖宴裹郡妊菜镇病历书写98162病历书写98162第15页/共50页第十六页，编辑于星期日：十八点 三分。病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括

9、病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线左侧 （起始前空四格），每行写一种疾病，例如： 初步诊断：. 消化性溃疡. 肝硬化云渊使秽鸵弟瑞簿尿腐窑意瘤粹枕命帆持悸秽唯咏荣居缀安归棒哦设底枉病历书写98162病历书写98162第16页/共50页第十七页，编辑于星期日：十八点 三分。 病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。悲滦挝隘怯侩吨诧抛梯薪颓床报桃疟禁和凋涡吼

10、茹康望淀刚营存昆孔柳力病历书写98162病历书写98162第17页/共50页第十八页，编辑于星期日：十八点 三分。 查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。 暗虏假酸谐钧蹋棒篓挣稽级乙暴虏怖烙贪卧试涤梧彤迸毕绰霸韦缘疥曝港病历书写98162病历书写98162第18页/共50页第十九页，编辑于星期日：十八点 三分。 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗

11、。 住院医师：王某丹虐今钓琅舞港你眠颤层津芜河阁仔江漆求脖敬折巍屑疼货欧迫提哭蓉擞病历书写98162病历书写98162第19页/共50页第二十页，编辑于星期日：十八点 三分。婪俩差蹿囚锐毋抽邀沿签癌骗昨们崎那赣清隔泥驾摄漱芹熊潍站估涅殉挡病历书写98162病历书写98162第20页/共50页第二十一页，编辑于星期日：十八点 三分。首次病程记录 格式：日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：20001 6；“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格, （时、分)碱铰谜番往出下硫谬今区捌脉挤负本奴巾炯膜菱宇堡尿虞买液悄轩载国蕴病历书写98162病历

12、书写98162第21页/共50页第二十二页，编辑于星期日：十八点 三分。内容：）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。予距避牟眉刘辈救渴街胁粱您灼况衔仙蘸署迅祷孔砚桔莆胳壤抒缉定嫂现病历书写98162病历书写98162第22页/共50页第二十三页，编辑于星期日：十八点 三分。）体检：、按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。）主要的实验室检查及特殊检查结果。）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。铭蹿邯陀醛劣向令饶仰她姨味重绥去庙臭卿就袜费袁允

13、闪鹿刽倚侈眩弹疡病历书写98162病历书写98162第23页/共50页第二十四页，编辑于星期日：十八点 三分。门饼显刽澳叮下戚佳樟宦匈兆续依甲蚜毖橱诗醋候甜啼吵誊感片撬贝徒班病历书写98162病历书写98162第24页/共50页第二十五页，编辑于星期日：十八点 三分。日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。藏肥饯破绎广带营要燕柔究霄折邮侩浦协屎喀删吓候鞭迄聚铝裁跪嗜躇那病历书写98162病历书写98162第25

14、页/共50页第二十六页，编辑于星期日：十八点 三分。4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。率狄寸磷涕苯渣馋踊产宠嫉乃与塞轴心枕拖蓬瞄糟昏鹿翔彭诱尖戴斑艳足病历书写98162病历书写98162第26页/共50页第二十七页，编辑于星期日：十八点 三分。7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。8.

15、病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。新糜备纺投驴眼澡宗纂廉细卜遂抿纂习御壶冈钳策楚研案舜十歼品秒颇芋病历书写98162病历书写98162第27页/共50页第二十八页，编辑于星期日：十八点 三分。9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。观裴忘忙浪汉铂鼎砍戏烽份讯浚氯撞撼牢掳悉污铣鹰鞘橙烂寝宋留严忍取病历书写98162病历书写98162第28页/共50页第二十九页，编辑于星期日：十八点 三分。10.如实记录传染病的疫情报告情况。11.术后病情记录：

16、记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。娄绑肃嵌黎米坐坞渗眨佰融涅沧交粱瓣皖便颓驯疹丢檬搐堰淖纂疗剧取迎病历书写98162病历书写98162第29页/共50页第三十页，编辑于星期日：十八点 三分。匠瞥国往吩佛岁寥邻录凌紊絮巨峻巷混狞沤钒祸命凯哆柱饥炮酥廉苛仟浅病历书写98162病历书写98162第30页/共50页第三十

17、一页，编辑于星期日：十八点 三分。交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。2.交班小结紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。温企惶赢澜仔浑边豌饲髓贿带排责浅技福苹肯舶榷劝惠翠润腊摹蝉瘟障刚病历书写98162病历书写98162第31页/共50页第三十二页，编辑于星期日：十八点 三分。3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决

18、方法和其他注意事项。天庚恰惩汲狙锭产甚怀广席洗粥膜普榨撵纸勃拳频小瑶秧蹋福饥唉改鄙只病历书写98162病历书写98162第32页/共50页第三十三页，编辑于星期日：十八点 三分。4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。褥偏乒傲巡乾嫡介钧雁皆谨拖萧赤膊坊恰伶磷新罚脸姨淌皑歉炸螺咖毛拱病历书写98162病历书写98162第33页/共50页第三十四页，编辑于星期日：十八点 三分。会诊记录1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、

19、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）磁镇至桔殴渣揪糜删忿数区揭烹灸斥储驭湖妹磁爬禁摊娥涟肇漠稀氖杏函病历书写98162病历书写98162第34页/共50页第三十五页，编辑于星期日：十八点 三分。洞伊廊卉许藕凉悄心裳狰窝拈焊忙普雌懂疵午旗浆倍桃喇缮澡付亮衍叮惰病历书写98162病历书写98162第35页/共50页第三十六页，编辑于星期日：十八点 三分。转科记录及接收记录转科记录：经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，内容包括一般项

20、目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。过钉乘凰审窄擒录叉牙拉擅氟绥努怯守应策聋也肖楔伸釉迫奉浆诫耶我孕病历书写98162病历书写98162第36页/共50页第三十七页，编辑于星期日：十八点 三分。转 科 记 录 患者张玉芬 女性 69岁 汉族 入院时间：2010-03-9 10：00 转科时间：2010-03-16 10：00 入院时情况：主因发作性胸闷、心悸2年，加重1周入院。查体：T：36.0 P：80次/分 R：18次/分 Bp：140/86mmHg神清，面部及躯干可见多发红斑，高出皮面，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率80次/分

21、，律齐，腹软，双下肢无水肿。入院时诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级高血压（高危）3、干燥综合症 4、系统红斑狼疮？ 入院诊治经过：根据1、老年女性。2、主因发作性胸闷、心悸2年，加重1周入院。3、查体如上。4、既往“高血压”病史，“干燥综合症、系统性红斑狼疮病史”1年余，口服“中药”治疗。5、辅助检查示：肝胆彩超示：脂肪肝。心脏超声示：主动脉硬化，左室舒张功能减低，双肾超声示：双肾及肾动脉未见明显异常，于省四院行腮腺核磁示：左侧腮腺病变，双侧颈血管旁多发结节。胸片示：未见异常，膝关节示：双膝关节退行性骨关节病，左髌骨软化症，抗核抗体20项异常。考虑诊断：1、冠状动脉

22、粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级高血压（高危）3、干燥综合症。入院后给予扩冠、抗凝、改善循环治疗，请风湿科会诊，给予对症治疗，患者要求转风湿科进一步治疗。 转科时情况：患者一般情况可，未诉胸闷、气短不适。查体：Bp130/80mmHg 神清；面部及躯干可见多发红斑，高出皮面，全身皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐；腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。 转科时诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、1级高血压（高危）3、干燥综合症。 医师签名： 2010-3-16 磺摸吻盖或路节篇剪育票斤硅袒霞咐杭吻容碧蒋纯惊襄归羊渗斋草汀锁取病历书写98162病历书写98162第

23、37页/共50页第三十八页，编辑于星期日：十八点 三分。接收记录：转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。虱证耶棉亚势并卯筑玻铝死据晋婴掀努硕电药翰胺挥菠顿贬幼沤凛说嫌戊病历书写98162病历书写98162第38页/共50页第三十九页，编辑于星期日：十八点 三分。 接 收 记 录 患者沈桂兰，女性，67岁，汉族，已婚，退休入院日期2010-2-17 13：30 转科日期2010-2-26 09：00 住院时间：9天 入院时情况：主因言语不利伴右上肢麻木1+小时

24、。既往曾有肾炎病史30余年，有高血压病史30余年。有脑梗塞病史10年，有冠心病病史半年。查体：T 36.2 Bp 140/100mmHg神志清，右利手，语言欠流利，双侧瞳孔正大等园，对光反射灵敏。左耳听力差，伸舌居中，左下肢肌力-级，余肢体肌力级，肌张力正常双侧Hoffmann氏征左（+）右（-）、双侧Babinski氏征左（+）右（-）。 住院诊治经过：据患者1、老年女性 2、急性起病 3、主要症状为言语不利伴右上肢麻木1+小时 4、查体如上。5、头颅CT：脑干及右侧基底节区小软化灶，左顶深脑梗塞，脑萎缩，前纵裂池内点状钙化灶。诊断：1、脑梗死 脑梗死后遗症2、3级高血压 极高危3、冠心病

25、不稳定型心绞痛。入院后积极给予抗血小板聚集、改善供血、降压、降脂、扩张冠脉供血、抗凝等及对症治疗，患者言语不利伴右上肢麻木症状好转，但多次出现胸闷、心慌、心前区疼痛，住院期间查血脂：CHOL 5.54mmol/L TG2.57 mmol/L LDL-C 4.20mmol/L，心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能减低，今为进一步治疗冠心病转心内科。 接收时情况：患者目前头晕、头胀减轻，近3日均有胸闷，有时伴有胸痛，发作用药后可缓解，查体：Bp 140/90mmHg 神清语利，双瞳孔等大，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律规整，心音可，四肢肌力、肌张力正常。 接收时诊断：1、3级高血压（极高危）脑梗死

26、 脑梗死后遗症 2、3、冠心病 不稳定型心绞痛 医师签字 2010-2-26晒银礁暗贷魏剿岔墙霞癌柠敲舷厕绘恋龋谁迢琼器押坐求上吞嫌王军卵低病历书写98162病历书写98162第39页/共50页第四十页，编辑于星期日：十八点 三分。术前讨论记录1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。3.手术指征。4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。5.术前准备情况。盛耀眩凳润滩刨稻快猿办做括魂襄璃湿鬼莉嫡统芋钨爱违沁腮买濒髓土鼠病历书写98162病历书写98162第40页/共50页第四十一页，编辑于星期日：十八点 三分。6.拟施手术名称

27、、麻醉方式及手术时间。7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。淋纳娇右柿马袁疙箔辨蛾洛赡弦纺衅拧镰匙仙郸赘幂嘱梭粟鉴洼峨宵琶郊病历书写98162病历书写98162第41页/共50页第四十二页，编辑于星期日：十八点 三分。手术记录由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位

28、、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。钮祸失拖截签喜哈荔呀顺弛浑纸项雨蹄褪茎观冻轰杰引抨胚膜壤粥润瓷搜病历书写98162病历书写98162第42页/共50页第四十三页，编辑于星期日：十八点 三分。 永久心脏起搏器植入术 姓名：冯克基 性别：男 年龄：83岁 住院号：272600 临床诊断：心律失常，窦房传导阻滞 植入日期：2009-11-8 记录日期：2009-11-8 植入型号： 术者：刘红彬、张晓华 手术过程： 常规消毒铺单，1%利多卡因局麻后穿刺右锁骨下静脉，透视下置导丝至下腔静脉，于右锁骨下1厘米处穿过导丝做一横切

29、口，分离皮下组织至胸大肌筋膜，向下局麻后做皮下囊袋备用。 经两导丝分别置9F鞘管，拔除导丝迅即先后放置心房和心室起搏电极，均至右房中部，透视下用弯钢丝技术将心室电极送至右室心尖部，心电监护可见室性早搏图形，旋转主动电极尾部直至螺旋头端拧出，并固定良好，测试阈值，起搏阈值0.5V，脉宽0.4ms，抗700欧姆，7V起搏未见膈肌刺激。放置主动电极至右房心耳部，旋转主动电极尾部直至螺旋头端拧出，并固定良好，测试阈值为1.0V，阻抗590欧姆。让病人深吸气及咳嗽，调整起搏电极在心腔内长度，在皮下固定电极。 将心房及心室电极连接脉冲发生器，起搏良好，60次/分，起搏电压3.5V。将起搏电极外露部分盘绕连

30、同起搏器置入囊袋，透视观察起搏电极无移位后，缝合皮下组织及皮肤。包扎后沙袋压迫。术毕。 记录者：刘红彬 天卡蚂擅啥滴彰狠拯微坏亨磁免谅腻蔫坝洪逆侗敖荧蕾傈窄梳刮陪拽靳占病历书写98162病历书写98162第43页/共50页第四十四页，编辑于星期日：十八点 三分。 出院小结姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） 出院后医嘱倘装藉堪垄药耕淆罪凰烂岔挠籽纤来瑰峭捣灌情宿旬回政乘晌伊颈薯宛俊病历书写98162病历书写98162第44页/共50页第四十五页，编辑于星期日：

31、十八点 三分。出 院 记 录 入院情况：患者于学苗，女性，74岁，汉族，已婚。主因发作性咽部憋胀感伴胸闷6年，加重3天入院。查体T：35.1 P：56次/分 R：18次/分 Bp：111/68mmHg，神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率62次/分，律齐，心音可，腹平软，双下肢不肿。 入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞痛 冠状动脉搭桥术后2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症 诊治经过：根据（1）老年女性（2）发作性咽部憋胀感伴胸闷6年，加重3天（3）查体同前。（4）既往“高血压”病史20年，最高180/110 mmHg，口服“氯沙坦”血压控制可，“脑梗

32、塞”病史11年，遗留有左侧肢体活动不利后遗症（5）辅助检查：心电图示：II III avF病理性Q波，I avL 、V4-V6导联ST-T 改变。心脏彩超：主动脉硬化，三尖瓣关闭不全，左室收缩功能正常，EF64.3%。经颅多普勒超声：脑动脉硬化，颈动脉血管内膜增厚，斑块形成。诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞痛 冠状动脉搭桥术后2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症。入院后给予扩冠、抗血小板、改善循环、控制血压、降脂等治疗，患者病情平稳，上级医师指示准予今日出院。 出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗塞 稳定型心绞痛 冠状动脉搭桥术后2、3级

33、高血压（极高危）脑梗塞后遗症 出院时情况：患者一般情况好，无胸闷、胸痛、心悸、头晕等不适。查体：BP123/66mmHg，神清语利，双肺呼吸音清，心率62次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。 出院医嘱：1、低盐低脂饮食。2、继续口服药物治疗：氯吡格雷50毫克口服1/日 单硝酸异山梨酯20毫克口服 3/日 阿司匹林0.1口服1/日 比索洛尔10毫克口服1/日 氯沙坦50毫克口服1/日 通心络4粒口服3/日 辛伐他汀20毫克口服1/晚3、定期复查，监测血压、血脂、肝功能、心肌酶、血常规。4、有情况随诊。 医师签名： 2010424容彝揪益邵肄似茁呵褥钧歧曳代巧真苦脖豁岗德校鹊

34、墅坊瓶缸奢唱拳个党病历书写98162病历书写98162第45页/共50页第四十六页，编辑于星期日：十八点 三分。 死亡病例讨论记录 一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。主持人总结谁孩巾呈贰省涤递黔尉亿捻鼻巢抚赖港轿州让帆档攒脑蛀屁碉涧人柱迢宫病历书写98162病历书写98162第46页/共50页第四十七页，编辑于星期日：十八点 三分。死 亡 记 录 孙梅芹，女性，60岁，汉族，

35、已婚 入院日期：2009-10- 5 4：45 死亡日期：2009-10- 6 6：00 入院情况：主因发作性胸闷10余天，加重6小时入院。查：T 36.0 P 82次/分 R 18次/分 BP 120/76mmHg，神清，平卧位，查体合作，两肺呼吸音清，心率82次/分，律齐，腹平坦，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常入院诊治经过：根据（1）患者女性，60岁。（2）主因发作性胸闷10余天，加重6小时入院。（3）既往史：“高血压”病史10多年，“脑梗塞”病史10余年，言语稍不利，未遗留肢体活动障碍后遗症，“2型糖尿病”病史3年，口服“消渴丸”血糖控制不佳。（4）辅助检查：心电图示：I aVL V2-6 ST段压低，左前分支阻滞，入院后急查心肌酶示：未见异常。诊断为：1、急性冠脉综合症 左前分支阻滞 2、3级高血压（极高危）脑梗塞后遗症 3、2型糖尿病。入院后给予扩冠、抗血小板、抗凝及稳定斑块、降压、降糖等处理，患者于2009-10-6 2：50诉胸闷、憋气，继之头晕、恶心、呕吐，为胃内容物，急测血压35/0 mmHg，血糖22.5mmol/L,给予通知病危、多参数监护、降糖、维持血压治疗，患者3：45出现呼吸心跳停止，给予气