积极降脂防治冠心病的关键赵水平学习教案

1、会计学1积极降脂防治积极降脂防治(fngzh)冠心病的关键赵水冠心病的关键赵水平平第一页，共62页。第1页/共62页第二页，共62页。51%49%/100,000N Engl J Med 2007 June 7;356:2388第2页/共62页第三页，共62页。N Engl J Med 2007 June 7;356:2388Risk factorreduction44%11%10%2nd prevention post AMI or PCI(including statins)Initial Tx for AMI and UA9%7%4.9%3.7%Tx of HFTx of HTStati

2、n primary preventionCABG for chronic anginaPCI for chronic angina (1.3%)治疗治疗(zhlio)领域中领域中PCI = 2.4%/46.6% = 5.2%Statin = 8.5%/46.6% = 18.2%Smoking 11.7%SBP 20.1%T. Chol 24.2%Physical A.5.1%BMI -7.6%DM -9.8% 危险危险(wixin)因素因素+治疗治疗降胆固醇降胆固醇 = 24.2% 他汀他汀 = 8.5%调脂调脂 = 32.7%第3页/共62页第四页，共62页。Data from ESC 20

3、10第4页/共62页第五页，共62页。瑞典数据：瑞典数据：2002年与年与1986年预期年预期(yq)相比相比, CHD死亡人数减少死亡人数减少13,180人人危险因素控制不佳危险因素控制不佳 糖尿病糖尿病 +5% 肥胖肥胖 +2%危险因素控制危险因素控制 胆固醇胆固醇 -40% 吸烟吸烟(x yn) -9% 血压血压 -7%治疗治疗 AMI -6% 二级预防二级预防 -9% 心衰心衰 -7% 心绞痛心绞痛 -4% 高血压高血压 -4%第5页/共62页第六页，共62页。0-64岁人群岁人群(rnqn)CVD死亡率死亡率心血管拐点心血管拐点(ui din)心血管拐点心血管拐点第6页/共62页第七

4、页，共62页。第7页/共62页第八页，共62页。第8页/共62页第九页，共62页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化粥样硬化(AS)(AS)？第9页/共62页第十页，共62页。第10页/共62页第十一页，共62页。第11页/共62页第十二页，共62页。AS发生必备发生必备(b bi)因素：因素：LDL和单核和单核/巨噬细胞（巨噬细胞（Nature 2008）第12页/共62页第十三页，共62页。动脉动脉(dngmi)粥样硬化发生机制：粥样硬化发生机制：2008第13页/共62页第十四页，共62页。LDLLDL进入血管内皮下层进入血管内皮下层(xicng)(xicng)是一动态过是一动

5、态过程程第14页/共62页第十五页，共62页。胆固醇在血管胆固醇在血管(xugun)壁内沉积壁内沉积三要素三要素第15页/共62页第十六页，共62页。冠心病防治总过程上游: 冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化（1）防止病变发生或进展中游： 狭窄、痉挛 、血栓形成 （2） 缓解症状或防止事件中游： 心肌缺血、缺氧下游: 冠心病 (AMI、猝死）（3）防范与减轻事件后果下游： A MI复发、猝死、心衰（4）防治复发或延缓病情第16页/共62页第十七页，共62页。第17页/共62页第十八页，共62页。第18页/共62页第十九页，共62页。瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg (具有可评价的

6、一系列具有可评价的一系列 IVUS 检查结果患者，检查结果患者，n=349)入选患者入选患者血管造影确诊血管造影确诊 CAD 的患者的患者目标冠状动脉：目标冠状动脉：- 管腔直径减少管腔直径减少 50 - 病变节段病变节段 40mm对胆固醇水平无特殊要求对胆固醇水平无特殊要求18 岁岁随访随访:周次周次:血脂检测血脂检测 血脂检测血脂检测耐受性耐受性IVUS血脂检测血脂检测耐受性耐受性血脂血脂耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性 162031342653965276587899110104入选条件入选条件评价评价CAD = 冠状动脉疾病；冠状动脉疾病；PCI = 经皮冠状动脉介入经

7、皮冠状动脉介入; IVUS = 血管内超声血管内超声IVUS血脂检测血脂检测注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国未在中国(zhn u)申请注册申请注册第19页/共62页第二十页，共62页。LDL-C = 低密度脂蛋白胆固醇；低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C = 高密度脂蛋白胆固醇；高密度脂蛋白胆固醇；TC = 总胆固醇总胆固醇# 在整个在整个(zhngg)治疗期间以时间进行均数加权治疗期间以时间进行均数加权 * p0.001-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-CTCLDL-C/HDL-C自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)- 53%15%-

8、34%*- 59%*Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. 注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国未在中国(zhn u)申请注册申请注册第20页/共62页第二十一页，共62页。-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10病变最严重的病变最严重的 10mm 节段中节段中动脉粥样硬化病变体积变化动脉粥样硬化病变体积变化中位数中位数校正的动脉粥样硬化病变校正的动脉粥样硬化病变总体积中位数总体积中位数自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)- 9.1%*- 6.8%*p0.001，与基线值相比的差异，与基线值相比的差异，Wil

9、coxon符号秩和检验符号秩和检验Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. 终点分析终点分析(fnx)：关键：关键 IVUS 参数的变化参数的变化注：瑞舒伐他汀注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国未在中国(zhn u)申请注册申请注册第21页/共62页第二十二页，共62页。图像由 Cleveland 临床(ln chun)血管内超声中心实验室授权注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请(shnqng)注册第22页/共62页第二十三页，共62页。IVUS 研究中，平均研究中，平均 LDL-C 与动脉与动脉(dngmi)粥样硬化病变体积百分比

10、粥样硬化病变体积百分比 (PAV) 变化之间的关系变化之间的关系斑块逆转斑块逆转(nzhun)病变进展病变进展-1-0.500.511.525060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂安慰剂ACTIVATE1安慰剂安慰剂CAMELOT4安慰剂安慰剂REVERSAL5普伐他汀普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均 LDL-C (mg/dL)病变消退病变消退粥样病变体积粥样病变体积百分比百分比* (PAV) 的变化的变化（）（）第23页/共62页第二十四页，共62页。 强化降低LDL-C可以(ky)使冠脉管腔扩大第24页/共62

11、页第二十五页，共62页。最小管腔直最小管腔直径径 (n=281)均数均数(SD)中位数中位数 (范围范围)均数均数 从基线开始的从基线开始的变化变化 (SD)从基线开始的变化从基线开始的变化中位数中位数 (Q1 to Q3)基线基线1.65 mm(0.36)1.62 mm(0.56-2.65)试验结束试验结束1.68 mm(0.38)1.67 mm(0.76-2.77) +0.03 mm (0.20) +0.02 mm (-0.04, 0.11) p0.001* *Wilcoxon 秩和检验(jinyn)Q1 = 25th 分位; Q3 = 75th 分位Ref: Ballantyne C e

12、t al.第25页/共62页第二十六页，共62页。第26页/共62页第二十七页，共62页。COSMOS研究研究冠状动脉粥样硬化研究冠状动脉粥样硬化研究Circ J 2009;73(11):2110-7. 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方(chfng)瑞舒伐他汀请参考其详细处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方(chfng)信息。信息。第27页/共62页第二十八页，共62页。患者患者 (n200)2075 岁岁CHD, 等待等待(dngdi)行行CAG/PCI未接受他汀未接受他汀: LDL-C 3.6 mmol/L 或或

13、 TC 5.7 mmol/L接受他汀治疗接受他汀治疗: LDL-C 2.6 mmol/L 或或 TC 4.7 mmol/L访视访视:周周:18 合格合格(hg) 0 0瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 2.520 mg 7 28 8 32 9 36 10 40 11 44 12 48 13 52 14 56 15 60 16 64 17 68 18 72 19 76 6 24 5 20 4 16 3 12 2 8 1 4IVUS/CAG脂质脂质/hsCRPIVUS/CAG脂质脂质hsCRP脂质脂质脂质脂质脂质脂质hsCRP脂质脂质脂质脂质CHD=冠心病; CAG=冠状血管造影; PCI=经皮冠状介入治疗;

14、 LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; TC=总胆固醇; IVUS=血管内超声; hsCRP=高敏C反应蛋白所有访视均评价耐受性所有访视均评价耐受性Circ J 2009;73(11):2110-7. 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。第28页/共62页第二十九页，共62页。自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)斑块体积斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积管腔体积血管体积血管体积*P0.0001, #P0.4673瑞舒伐他汀的平均瑞舒伐

15、他汀的平均(pngjn)日治疗剂量日治疗剂量=16.9mg Circ J 2009;73:2110- 7瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉(dngmi)粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。第29页/共62页第三十页，共62页。女性女性(nxng)，53岁岁 IVUS的变化的变化基基 线线 76周周 Circ J 2009;73(11):2110-7. 。第30页/共62页第三十一页，共62页。Circ J 2009;73(11):2110-7. 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化瑞

16、舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化(ynghu)及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。第31页/共62页第三十二页，共62页。第32页/共62页第三十三页，共62页。在冠心病防治史上具有里程碑意义在冠心病防治史上具有里程碑意义的项大规模临床试验的项大规模临床试验(4S(4S、WOSCOPSWOSCOPS、CARECARE、LIPIDLIPID、AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)均有下列均有下列突出的特征突出的特征(tzhng)(tzhng)：应用他汀类降脂药物。应用他汀类降脂药物。追踪观察时间长。追踪

17、观察时间长。治疗后血浆治疗后血浆TCTC和和LDL-CLDL-C降低明显。降低明显。冠心病死亡率和致残率显著下降。冠心病死亡率和致残率显著下降。未见自杀、暴力、恶性肿瘤等未见自杀、暴力、恶性肿瘤等 非冠心病死亡率上升。非冠心病死亡率上升。第33页/共62页第三十四页，共62页。n针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛n ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压n n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照(duzho)n 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照(duzho) 早期研究与安慰剂相比早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低

18、证实他汀可降低(jingd)死亡率和心血管事件发生率死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者(hunzh) 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用2008JU

19、PITER胆固醇不高且无冠心病者临床获益胆固醇不高且无冠心病者临床获益第34页/共62页第三十五页，共62页。无心梗、卒中、血运重建史无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL， Hs-CRP 2 mg/L瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg主要主要(zhyo)终点事件降低终点事件降低44% LDL-C 降至降至55 mg/dL第35页/共62页第三十六页，共62页。Clin Ther. 2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管，则心血管(xugun)风险降低：风险降低： 主要血管主要血管(xugun)事件风险降低事件风险降低20% 主要冠脉事

20、件风险降低主要冠脉事件风险降低23%第36页/共62页第三十七页，共62页。 LDL-C降低降低 (mmol/l)试验时间试验时间0.2-0.70.8-1.41.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.026第37页/共62页第三十八页，共62页。第38页/共62页第三十九页，共62页。第39页/共62页第四十页，共62页。第40页/共62页第四十一页，共62页。第41页/共62页第四十二页，共62页。第42页/共62页第四十三页，共62页。Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-

21、60 治疗治疗6周后，周后，LDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）010203040506010mg*5152535455520mg10mg20mg 80 mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀40mg* P0.002 与阿托伐他汀与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀辛伐他汀 10, 20, 40mg；普伐他普伐他汀汀 10, 20, 40mg相比相比 P0.002 与阿托伐他汀与阿托伐他汀 20, 40mg；辛伐他汀辛伐他汀 20, 40, 80mg；普伐他汀普伐他汀 20, 40mg相比相比 P0.

22、002 与阿托伐他汀与阿托伐他汀40mg；辛伐他汀辛伐他汀 40, 80mg；普伐他汀普伐他汀40mg相比相比40mg* 指起始剂量。按说明书，舒夫坦常用起始剂量5mg一日(y r)一次，对于需强效降低LDL-C的患者，起始剂量为10mg一日(y r)一次第43页/共62页第四十四页，共62页。Jones PH, et al. Am J Cardiol. 2003;92(2):152-60.# #LDL-CLDL-C目标目标100mg/dl100mg/dl( (高危患者高危患者) )；130 130 ( (中危患者中危患者) )& & 160160低危患者低危患者)( )(NCEP ATP I

23、IINCEP ATP III标准标准) )* *P P0.002 80岁岁的的AMI患者患者21410例，其中例，其中14907例完全随例完全随访共访共5年。年。对随访者分为他汀治疗组和非他汀治疗组对随访者分为他汀治疗组和非他汀治疗组。结果表明：接受他汀治疗者的总死亡率、结果表明：接受他汀治疗者的总死亡率、心血管病死亡率、急性心梗死率和癌症死心血管病死亡率、急性心梗死率和癌症死亡率均明显降低。亡率均明显降低。第47页/共62页第四十八页，共62页。第48页/共62页第四十九页，共62页。第49页/共62页第五十页，共62页。第50页/共62页第五十一页，共62页。第51页/共62页第五十二页，

24、共62页。Lancet 2010,376:1670-1681入选标准：入选标准： 他汀研究他汀研究 (入选患者入选患者1000名，持续时间名，持续时间2年年排除排除(pich)标准：标准：随机化分组前已诊断癌症随机化分组前已诊断癌症第52页/共62页第五十三页，共62页。Lancet 2010,376:1670-1681第53页/共62页第五十四页，共62页。Lancet 2010,376:1670-1681第54页/共62页第五十五页，共62页。Lancet 2010,376:1670-1681第55页/共62页第五十六页，共62页。他汀降脂与癌症他汀降脂与癌症(i zhn)第56页/共62页第五十七页，共62页。1.Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.2. Williams S, et al. Psychosomatics 2007;48(6):537-47.无无CYP450 3A4CYP450 3A4引起的药物引起的药物相互作用相互作用瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀第57页/共62页第五十八页，共62页。0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低的降低(jingd)幅度幅度(%