顽固性高血压的评估与处理学习教案

1、会计学1顽固性高血压的评估顽固性高血压的评估(pn )与处理与处理第一页，共69页。 顽固性高血压 （refractory or resistant hypertension)高血压患者接受至少高血压患者接受至少3 3种不同机种不同机制最佳剂量降压药联合制最佳剂量降压药联合(linh)(linh)治疗后（包括一种利尿剂），血治疗后（包括一种利尿剂），血压仍高于目标值或需要至少压仍高于目标值或需要至少4 4种种药物才能控制血压。药物才能控制血压。Hypertension 2008; 51:1403 第2页/共69页第二页，共69页。诊所血压诊所血压140/90mmHg140/90mmHg，或糖尿

2、病、，或糖尿病、CKDCKD患者患者(hunzh)(hunzh) 130/80mmHg 130/80mmHg患者患者(hunzh)(hunzh)服用服用3 3种或种或3 3种以上不同机制最佳剂种以上不同机制最佳剂量降压药（包括量降压药（包括1 1种利尿剂），血压仍未达标种利尿剂），血压仍未达标血压达标但患者血压达标但患者(hunzh)(hunzh)服用服用4 4种或种或4 4种以上降压种以上降压药药第3页/共69页第三页，共69页。顽固性高血压与血压控制顽固性高血压与血压控制(kngzh)不良不不良不同同血压血压(xuy)控制不良控制不良治疗治疗(zhlio)依从性差依从性差白大衣效应白大衣效

3、应 血压测量不正确血压测量不正确顽固性高血压顽固性高血压第4页/共69页第四页，共69页。治疗依从性差血压控制不良的主要原因初诊人群第1年约40%患者自动停止药物治疗随访5-10年时坚持(jinch)药物治疗的患者不足40% J Hypertens. 2005;23:20932100.第5页/共69页第五页，共69页。白大衣现象白大衣现象(xinxing)(xinxing)占普通高血压人群的占普通高血压人群的20-30%20-30%靶器官损害轻、危险因素少靶器官损害轻、危险因素少 Am J Hypertens.2005;18:14221428 Am J Hypertens.2005;18:14

4、221428 第6页/共69页第六页，共69页。血压血压(xuy)测量常见错误测量常见错误袖带大小不合适，上臂围粗大(cd)者使用普通袖带袖带置于有弹性阻力的衣服外面放气速度过快听诊器体件置于袖带内在听诊器体件上向下用力较大第7页/共69页第七页，共69页。下列情况下列情况(qngkung)应怀疑假性高血压应怀疑假性高血压血压明显升高而无靶器官损害降压治疗后无过多血压下降时出现头昏、乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据(zhngj)肱动脉血压高于下肢动脉血压第8页/共69页第八页，共69页。 顽固性高血压患病人群(rnqn)特征高龄高龄(golng)(golng)肥胖肥胖基础血压偏高基础血压偏高

5、高盐饮食高盐饮食慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(jbng)(jbng)糖尿病糖尿病左室肥厚左室肥厚黑种人黑种人女性女性第9页/共69页第九页，共69页。发病率 尚无相关循证医学证据尚无相关循证医学证据 发病率估计主要发病率估计主要(zhyo)(zhyo)来源于高血压相来源于高血压相关临床研究和横断面观察关临床研究和横断面观察第10页/共69页第十页，共69页。国家国家(guji)(guji)卫生和营养调查卫生和营养调查 (National (National Health and Nutrition Examination Health and Nutrition Examination Surve

6、y,NHANES)Survey,NHANES)研究中，仅研究中，仅53%53%的高血压患者的高血压患者血压达标血压达标, ,慢性肾病仅慢性肾病仅37%37%的患者血压控制在的患者血压控制在130/80mmHg130/80mmHg，糖尿病仅，糖尿病仅25%25%的患者血压控制在的患者血压控制在130/85mmHg.130/85mmHg.第11页/共69页第十一页，共69页。Framingham Framingham 心脏研究心脏研究 (Framingham Heart (Framingham Heart Study)Study)中中, ,血压达标率约血压达标率约48%48%，高龄患者，高龄患者(

7、hunzh)(hunzh)（7575岁）达标率不足岁）达标率不足40%40%Hypertension,2000;36:594-599第12页/共69页第十二页，共69页。应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究 (Antihypertensive and lipid-lowering (Antihypertensive and lipid-lowering Treatment Treatment toto Prevent Heart Attack Trial, Prevent Heart Attack Trial, ALLHAT ALLHAT ）是大规模多种族共

8、同参与的临床研究）是大规模多种族共同参与的临床研究, , 随访随访5 5年时年时27%27%入选者需要入选者需要(xyo)3(xyo)3种或种或3 3种以种以上药物治疗上药物治疗. .JAMA,2002;288:2981-2997第13页/共69页第十三页，共69页。顽固性高血压是一个临床常见问题顽固性高血压是一个临床常见问题发病率约占整个高血压人群的发病率约占整个高血压人群的20-30%20-30%随人口老龄化和超重随人口老龄化和超重(cho zhng)(cho zhng)人口迅速增人口迅速增长，发病率有增长趋势长，发病率有增长趋势第14页/共69页第十四页，共69页。临床(ln chun)

9、特点遗传背景高遗传背景高发病年龄发病年龄(ninlng)(ninlng)轻轻有肥胖、高脂血症倾向有肥胖、高脂血症倾向第15页/共69页第十五页，共69页。 收缩压比舒张压难控制收缩压比舒张压难控制(kngzh)(kngzh) ALLHATALLHAT研究研究(ynji)(ynji)中，中，92%92%的患者舒张压达标，的患者舒张压达标，仅仅67%67%的患者收缩压控制在的患者收缩压控制在140mmHg140mmHg以下。以下。J Clin Hypertens.2002;4:393 404第16页/共69页第十六页，共69页。FraminghamFramingham心脏研究中，心脏研究中，90%

10、90%入选者舒张压达入选者舒张压达标标(d bio)(d bio)，49%49%患者收缩压达标患者收缩压达标(d bio)(d bio)Hypertension. 2000;36:594 599.第17页/共69页第十七页，共69页。 老年老年(lonin)(lonin)患者血压更难控制患者血压更难控制不足不足40%40%老年患者老年患者(hunzh)(hunzh)（7575岁）岁）收缩压达标收缩压达标Hypertension. 2000;36:594 599.第18页/共69页第十八页，共69页。老年顽固性高血压患者中继发性因素老年顽固性高血压患者中继发性因素(yn s)(yn s)更多见更

11、多见肾动脉狭窄是引起老年人顽固性高血压肾动脉狭窄是引起老年人顽固性高血压最常见的原因最常见的原因90%90%为动脉粥样硬化所致为动脉粥样硬化所致Hypertension. 2008;51:1403-1419.第19页/共69页第十九页，共69页。目 录顽固性高血压(xuy)的流行病学特点引起血压(xuy)顽固的主要原因顽固性高血压(xuy)的评估和诊治建议顽固性高血压(xuy)研究中面临问题第20页/共69页第二十页，共69页。1. 降压药物(yow)选择或联合治疗方案不合理峰谷比值(bzh)差的药物谷效应时血压不满意采用对患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量不合理的联合治疗由于降压疗

12、效差和不良反应导致的不依从治疗在顽固性高血压患者占10%第21页/共69页第二十一页，共69页。2.容量(rngling)超负荷引起顽固性高血压病理生理方面最常见原因肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量超负荷24小时尿钠测定能提供容量超负荷的程度，作为增强利尿(l nio)治疗的依据，也可采用短期强化利尿(l nio)治疗试验判断第22页/共69页第二十二页，共69页。3.胰岛素抵抗(dkng)肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因继发性高胰岛素血症导致交感活性增强(zngqing)、钠水潴留联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制减轻体重能减少降压药的数量和剂量第23页/共69页第

13、二十三页，共69页。4.药物(yow)相互作用非类固醇性抗炎药（NSAIDs） 减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用 与引起钠水潴留(zhli)、增强升压激素的血管收缩反应有关 拟交感胺类药物 滴鼻液 抑制食欲的减肥药等 机制主要与激动肾上腺素能活性有关口服避孕药和糖皮质激素 拮抗降压药的作用 第24页/共69页第二十四页，共69页。三环类抗抑郁药 如利血平、可乐定等 通过阻止交感神经末梢摄取某些降压药用于器官移植抗自身免疫的药物 如环孢素等，与刺激内皮素释放(shfng)、增加肾血管、阻 力、减少水钠排泄有关用于治疗晚期肾性贫血的EPO 直接作用于血管，升高周围血管阻力 第25页/共69页第二

14、十五页，共69页。5.继发性原因(yunyn)常见原因包括：阻塞性睡眠呼吸暂停;慢性肾脏疾病;原发性醛固酮增多(zn du)症;肾动脉狭窄;占顽固性高血压患者(hunzh)的10%-30%第26页/共69页第二十六页，共69页。阻塞性睡眠阻塞性睡眠(shumin)(shumin)呼吸暂停呼吸暂停是睡眠期间反复发生以咽部肌肉塌陷为特是睡眠期间反复发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱点的呼吸紊乱(wnlun)(wnlun)综合征综合征引起低氧、高碳酸血症，心肺脑多脏器损引起低氧、高碳酸血症，心肺脑多脏器损害。害。睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸紊乱(wnlun)(wnlun)指数指数55可诊断。可诊断。第27页

15、/共69页第二十七页，共69页。阻塞性睡眠呼吸暂停引起阻塞性睡眠呼吸暂停引起(ynq)顽固性高血压的机制顽固性高血压的机制阻塞性睡眠呼吸暂停间断缺氧呼吸道阻力增高交感神经活性增强ROS增多NO生物利用度降低第28页/共69页第二十八页，共69页。 阻塞性睡眠呼吸暂停是引起顽固性高血压的重要原因之一，约83%的顽固性高血压患者存在睡眠呼吸暂停。 病情轻重程度(chngd)和临床表现有较大差异, 睡眠时发病,常被忽视。 J Hypertens. 2001;19:22712277.第29页/共69页第二十九页，共69页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾脏疾肾脏疾病（病（CKDCKD）是顽固

16、性高血压的病因，也是其并发症是顽固性高血压的病因，也是其并发症约占约占3%3%，与容量，与容量(rngling)(rngling)超负荷有关超负荷有关不足不足15%15%的患者血压达标的患者血压达标第30页/共69页第三十页，共69页。 实验室检查 病史(bn sh)、尿常规、尿沉渣细胞计数 尿细菌培养、静脉肾盂造影 肾穿刺病理检查 第31页/共69页第三十一页，共69页。原发性醛固酮增多(zn du)症高血压患病人群(rnqn)中原醛发病率约6.1% Hypertension. 2003;42:161165.顽固性高血压患者约20%合并醛固酮增多症，此类患者血钾多正常 J Hypertens

17、. 2004;22:22172226. Am J Kidney Dis. 2001;37:699 705.第32页/共69页第三十二页，共69页。顽固性高血压患者醛固酮高分泌(fnm)的机制与RAS系统激活有关脂肪细胞通过非AngII依赖(yli)途径释放促泌素，刺激醛固酮分泌可能与肥胖有关第33页/共69页第三十三页，共69页。 实验室检查(jinch) 血和尿醛固酮升高 PRA降低第34页/共69页第三十四页，共69页。肾动脉狭窄(xizhi)占继发性因素的30%大约90%为动脉(dngmi)粥样硬化引起，不足10%的患者为肌纤维病变，常见于小于50岁的女性N Engl J Med. 20

18、01;344:431442第35页/共69页第三十五页，共69页。以下情况应考虑肾动脉狭窄可能：突发高血压，尤其女性30岁前（纤维肌性增生不良）或男性50岁以后（粥样硬化）腹部或肋脊角连续性或收缩性杂音，伴周围血管(xugun)疾病不能解释的或ACEI应用后的氮质血症单侧肾缩小大于1.5cm第36页/共69页第三十六页，共69页。实验室检查超声核素：肾图或肾动态(dngti)扫描CT或磁共振血管成像肾动脉造影：确诊肾动脉狭窄的金标准第37页/共69页第三十七页，共69页。不常见(chn jin)原因包括：嗜铬细胞瘤库欣综合征主动脉缩窄甲状旁腺功能(gngnng)亢进症 颅内肿瘤第38页/共69

19、页第三十八页，共69页。目 录顽固性高血压的流行病学和临床特点(tdin)引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究中面临问题第39页/共69页第三十九页，共69页。第1步：确认治疗(zhlio)抵抗诊所血压诊所血压140/90mmHg140/90mmHg，或糖尿病、，或糖尿病、CKDCKD患者患者 130/80mmHg130/80mmHg患者服用患者服用3 3种或种或3 3种以上不同机制最佳剂量种以上不同机制最佳剂量(jling)(jling)降压药（包括降压药（包括1 1种利尿剂），血压仍未达标种利尿剂），血压仍未达标血压达标但患者服用血压达标但患者服用4 4种或种或4

20、 4种以上降压药种以上降压药第40页/共69页第四十页，共69页。第2步：排除(pich)假性抵抗治疗治疗(zhlio)(zhlio)依从性差依从性差白大衣效应白大衣效应血压测量方法不当血压测量方法不当第41页/共69页第四十一页，共69页。第3步：确认并逆转相关的生活(shnghu)方式因素肥胖肥胖(fipng)(fipng)体育锻炼体育锻炼大量饮酒大量饮酒高盐、低纤维膳食高盐、低纤维膳食第42页/共69页第四十二页，共69页。第4步：停用干扰药物(yow)或将其减至最小剂量 非类固醇类抗炎药(NSAID)拟交感神经药物 中枢神经兴奋(xngfn)药物 口服避孕药; 环孢素 A; 促红细胞生

21、成素;糖皮质激素; 甘草(gnco); 麻黄。第43页/共69页第四十三页，共69页。第5步： 筛查继发性高血压原因(yunyn) 打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多醛固酮醛固酮/ /肾素比升高肾素比升高肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min30 ml/min发作性高血压、心悸、多汗、头痛发作性高血压、心悸、多汗、头痛满月脸、向心性满月脸、向心性(xnxng)(xnxng)肥胖、腹部条纹、肩胛肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积间脂肪堆积肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等第44页/共69页第四十四页，共69页。第6步：药物(yow)治疗 增

22、强利尿剂治疗增强利尿剂治疗, ,包括加用盐皮质激素受体拮抗剂包括加用盐皮质激素受体拮抗剂联合应用不同作用机制的药物联合应用不同作用机制的药物慢性肾病和慢性肾病和( (或或) )接受强效血管接受强效血管(xugun)(xugun)扩张剂的扩张剂的患者可使用襻利尿剂患者可使用襻利尿剂第45页/共69页第四十五页，共69页。第7步：转诊至专科(zhun k)医师 已知患有或可疑患有继发性高血压的患者已知患有或可疑患有继发性高血压的患者(hunzh);(hunzh);经经6 6个月治疗血压仍未控制的患者个月治疗血压仍未控制的患者(hunzh)(hunzh)。第46页/共69页第四十六页，共69页。顽固

23、性高血压的处理(chl)非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗去除继发性因素去除继发性因素药物药物(yow)(yow)治疗治疗第47页/共69页第四十七页，共69页。药物(yow)治疗建议 药物联合治疗药物联合治疗 目前缺乏目前缺乏(quf)3(quf)3种或种或3 3种以上药物联合治疗的循种以上药物联合治疗的循证医学证据，多药联合治疗往证医学证据，多药联合治疗往往是经验性的。往是经验性的。第48页/共69页第四十八页，共69页。降压药联合治疗方案降压药联合治疗方案(fng n)的变更的变更 第49页/共69页第四十九页，共69页。第50页/共69页第五十页，共69页。u合并稳定性心绞痛首选

24、受体阻滞剂， u 也可选择长效钙拮抗剂；u急性(jxng)冠脉综合征患者首选受体阻滞剂u 或ACEI；u心梗后患者使用ACEI、受体阻滞剂和u 醛固酮拮抗剂获益最大；同时降脂治疗u 并使用小剂量阿司匹林。第51页/共69页第五十一页，共69页。u有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用荐使用ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB以及醛固酮拮抗剂以及醛固酮拮抗剂并合用并合用(hyng)(hyng)袢利尿剂袢利尿剂u受体阻滞剂应在心功能纠正至受体阻滞剂应在心功能纠正至II-IIIII-III级后再给级后再给予使用，初始小剂量，滴定法

25、给药。予使用，初始小剂量，滴定法给药。第52页/共69页第五十二页，共69页。第53页/共69页第五十三页，共69页。uACEI、ARB在轻度肾功能不全时，因其有利u 于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展且 u 仅可使血肌酐水平较基线值升高35%，除非u 合并高血钾，应该继续使用。u严重肾功能不全，不建议使用以上两类药u 物，推荐(tujin)袢利尿剂的剂量并联合应用其他 u 类药物。第54页/共69页第五十四页，共69页。具体、适当的药物治疗。第55页/共69页第五十五页，共69页。更强调更强调(qing dio)(qing dio)利尿剂的应用利尿剂的应用 容量超负荷是引起顽固性高血压最常见

26、容量超负荷是引起顽固性高血压最常见的病理生理机制，的病理生理机制，顽固性高血压的产生顽固性高血压的产生(chnshng)往往往往与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不足有关足有关第56页/共69页第五十六页，共69页。 大多数患者噻嗪类利尿剂最有效，关于氢氯噻嗪和氯噻酮的对比研究发现，氯噻酮25mg/日的降压效果优于氢氯噻嗪50mg/日，尤其夜间血压(xuy)控制更好。Hypertension. 2006;47:352358.第57页/共69页第五十七页，共69页。l 对慢性(mn xng)肾脏疾病患者（内生肌酐清除率30ml/min），攀利尿剂更有效l 呋塞

27、米持续时间短，最少需要2次/日才能有效控制血压。第58页/共69页第五十八页，共69页。安体舒通是一种低效利尿剂,具有抗醛固酮作用顽固性高血压病人醛固酮处于高分泌状态20%的顽固性高血压患者合并(hbng)醛固酮增多，对这些病人应用安体舒通安全并有持久的降压效果第59页/共69页第五十九页，共69页。l 安体舒通12.550mg/日能使收缩压平均(pngjn)降低25mmHg，舒张压降低12mmHgl Am J Hypertens. 2003;16:925930第60页/共69页第六十页，共69页。l 安体舒通的副作用l 乳腺(rxin)增生，尤其是男性l 高钾，特别是与ACEI合用时更易出现第61页/共69页第六十一页，共69页。目 录顽固性高血压的概念和流行病学特点引起(ynq)血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治建议顽固性高血压研究中面临问题第62页/共69页第六十二页，共69页。对顽固性高血压认识(rn shi)不够确切的发病率不清楚确切的发病率不清楚对顽固性高血压和易控制高血压的预后比较对顽固性高血压和易控制高血压的预后比较(bjio)(bjio)尚无循证医学证据尚无循证医学证据第63页/共69页第六十三页，共69页。发病(f bng)机制不清楚 顽固性高血压代表(dibio)了一种极端的高血压亚型，人们曾试图从基因和基因药理异