高血压的药物治疗新电子教案

1、高血压的药物治疗新 一一 、我国高血压流行概况、我国高血压流行概况患病率(%) 按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿亿高血压患者，高血压患者， 1/5的的成人患有高血压成人患有高血压.1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版) 3.2010中国高血压指南中国高血压指南我国人群高血压的患病率及变化趋势我国人群高血压的患病率及变化趋势一一 、我国高血压我国高血压的知晓率、治疗率、控制率的知晓率、治疗率、控制率所占比例所占比例(%)2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，

2、但血压控制管理仍任重道远年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.我国人群高血压发病的重要危险因素我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食 超重和肥胖超重和肥胖 过过量量饮酒饮酒 长长期精神过度紧张期精神过度紧张 其它危险因素：其它危险因素： 缺乏体力活动，吸烟、血脂异常、糖尿病等。缺乏体力活动，吸烟、血脂异常、糖尿病等。二二 、高血压的危害、高血压的危害高血压最容

3、易造成脑、心、肾等重要器官的损害高血压最容易造成脑、心、肾等重要器官的损害。其主要并发症有。其主要并发症有 (1)左心室肥厚左心室肥厚 (2)动脉粥样硬化动脉粥样硬化 (3)脑血管意外脑血管意外 (4)肾脏损害肾脏损害 (5)视网膜功能减退。视网膜功能减退。 脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。 高血压病人最常见的死亡原因：心梗、心衰、高血压病人最常见的死亡原因：心梗、心衰、肾衰、中风、猝死，所以一定要把血压控制在正肾衰、中风、猝死，所以一定要把血压控制在正常范围，以减少并发症的发生。常范围，以减少并发症的发生。二、二、 高血压的危害高血压的危害 血管病

4、危险血管病危险美国美国2003年研究表明：血压从年研究表明：血压从115/75mmhg起起,每增加每增加20/10mmhg,心血管病的危险就增加一倍心血管病的危险就增加一倍.临床实践表明：中、重度高血压，如果没有及时治疗，临床实践表明：中、重度高血压，如果没有及时治疗，5年之内大约年之内大约有一半人会出现并发症；轻度高血压，如果不治疗，有一半人会出现并发症；轻度高血压，如果不治疗，7-10年以后，大年以后，大约有约有50%的患者发生并发症，的患者发生并发症，10%的患者出现死亡。的患者出现死亡。寿命寿命 以男性以男性30-39岁年龄组为例，岁年龄组为例， 当当BP=130/90mmhg时，死亡

5、危险比低于此水平的人高时，死亡危险比低于此水平的人高1.4倍；倍； 当当BP=140/95mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高时，死亡危险比低于此水平的人高2.5倍；倍； 当当BP=150/100mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高时，死亡危险比低于此水平的人高5倍；倍； 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素202067339934455441135134424010203040506070(%)脑血管疾病缺血性卒中出血性卒中冠心病冠心病高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provinc

6、ial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 55岁；女性岁；女性65岁岁 吸烟吸烟 糖耐量受损：糖耐量受损：（2小时血糖小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和）和/或或空腹血糖异空腹血糖异 常常（6.1-6.9 mmo

7、l/L） 血脂异常：血脂异常： TC5.7mmol/L（220mg/dL）或）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性（一级亲属发病年龄男性50岁，女性岁，女性10umol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版影响高血压患者预后的影响高血压患者预后的靶器官损害（靶器官损害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440

8、mmms 超声心动图LVMI:男男125,女女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA

9、1c）6.5%四、四、 高血压的治疗目标高血压的治疗目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2010年中国高血压指南年中国高血压指南一般高血压患者一般高血压患者140/90在患者能耐受的情况下在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进者的血压水平还可以进一步降低；一步降低；舒张压低于舒张压低于60mmHg的的冠心病患者，应在密切冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐监测血压的情况下逐渐实现降压达标。实现降压达标。高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80高血压伴

10、冠心病高血压伴冠心病130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中140/90老年高血压老年高血压SBP 心肌心肌美贝拉地美贝拉地尔尔（撤市）降压长效性指标降压长效性指标T/P比比值值谷峰比值 (T/P)=降压药疗效最小时血压下降值降压药疗效最大时血压下降值，以百分比或小数表示。T/P可以反映降压药的长效性。FDA和国家药品食品监督管理局规定：T/P大于50%的降压药物方可称为长效降压药。降压药的评价指标降压药的评价指标 常见降压药物的不同谷峰比值l 氨氯地平、缬沙坦谷峰比值都超过了沙坦谷峰比值都超过了0.6，属于具有比较，属于具有比较理想谷峰比值的抗

11、高血压药物，真正可以理想谷峰比值的抗高血压药物，真正可以1天天1次用药，提供次用药，提供长效平稳的降压效果长效平稳的降压效果。有助于减少凌晨心血管事件发病率。0.30.50.60.70.490.68DBP 依那普利缬沙坦氨氯地平动脉血压T/P比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低低 T/ P高高 T/ P中中 T/ P长效平稳钙通道阻滞剂的安全使用钙通道阻滞剂的安全使用钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：无绝对禁忌症无绝对禁忌症，可与其它四类药物联合应用。，可与其它四类药物联合应用。短效钙通道阻滞剂，特别是短效钙通道阻滞剂，特别是硝苯地平，不应长期治疗高血压硝苯地平，不应长

12、期治疗高血压。以以DCCB为基础的降压治疗方案为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。可显著降低高血压患者脑卒中风险。适应症：适应症：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴不稳定心绞痛、尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴不稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥化硬化及周围血管病者。冠状动脉或颈动脉粥化硬化及周围血管病者。常见不良反应：常见不良反应：头痛、面部潮红、脚踝水肿、心悸、牙龈增生等头痛、面部潮红、脚踝水肿、心悸、牙龈增生等急性冠状动脉综合症的患者一般不推荐使用短效硝苯地平。急性冠状动脉综合症的患者一般不推荐使用短效硝苯地平。非二氢吡啶类非二氢吡啶类也可降压，但会抑制心脏

13、收缩功能及传导。二至三度房室传也可降压，但会抑制心脏收缩功能及传导。二至三度房室传导阻滞者、心衰者禁用。导阻滞者、心衰者禁用。血管紧张素转换酶抑制剂 （）血管紧张素受体拮抗剂（）肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用机制药物一览表主要药物不良反应血管紧张素血管紧张素(AT)的作用的作用本身是本身是强烈的缩血管物质，强烈的缩血管物质，其加压作用约为去甲肾上腺素的其加压作用约为去甲肾上腺素的40倍倍刺激肾上腺素能神经分泌刺激肾上腺素能神经分泌去甲肾上腺素，去甲肾上腺素，使血压升高。使血压升高。刺激肾上腺髓质分泌刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺素刺激肾上腺皮质分泌刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固

14、酮，潴留水钠潴留水钠反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素，使血压保持在正反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素，使血压保持在正常水平。常水平。(凡引起血压升高的因素均引起肾素分泌的下降凡引起血压升高的因素均引起肾素分泌的下降 血管紧张素血管紧张素(AT)介导升压作用介导升压作用相关说明相关说明肾素肾素 是由肾脏合成的一种水解蛋白酶，贮存并释放到血液中是由肾脏合成的一种水解蛋白酶，贮存并释放到血液中血管紧张素原血管紧张素原(2球蛋白球蛋白) 肝脏分泌，无活性，在肾素作用下使血管紧张素原转变成血管紧张素肝脏分泌，无活性，在肾素作用下使血管紧张素原转变成血管紧张素 血管紧张素血管紧

15、张素 (AT或或Ang) 是一种是一种10肽物质，在正常血浆浓度下肽物质，在正常血浆浓度下 无生理活性，在血管紧张素转换无生理活性，在血管紧张素转换酶（激肽酶酶（激肽酶）的作用下，形成血管紧张素）的作用下，形成血管紧张素(8肽肽)。 血管紧张素血管紧张素 (AT或或 Ang) 血管紧张素血管紧张素在血管紧张素转换酶的作用下形成血管紧张素在血管紧张素转换酶的作用下形成血管紧张素(8肽肽)。血管紧张素血管紧张素 (AT)受体受体:AT1受体和受体和AT2受体受体作用机制血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 （）（）:ACEI抑制抑制ACE使使Ang (AT)不能转化为不能转化为Ang( A

16、T )血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（）受体拮抗剂（）:抑制抑制Ang( AT ) 与与AT1受体相结合受体相结合ACEIACEI常见药物常见药物商品名商品名剂量剂量排泄途径排泄途径mg/mg/次次次次/d/d含巯含巯(SH)(SH)或或(SR)(SR)基类基类卡托普利卡托普利(aaptopril)(aaptopril)开搏通开搏通12.512.550502 23 3肾肾阿拉普利阿拉普利(alacepril)(alacepril)252575751 1肾肾佐芬普利佐芬普利(zofenopril)(zofenopril)303060601 12 2肝、肾肝、肾含羧基含羧基(COO)(COO)类类

17、: :依那普利依那普利(enalapril)(enalapril)恩那普利恩那普利 悦宁定悦宁定2.52.510102 2肾肾赖诺普利赖诺普利(lisinopril)(lisinopril)利压定、捷赐瑞利压定、捷赐瑞101040401 1肾肾培哚普利培哚普利(perindopril)(perindopril)雅施达雅施达4 48 81 1肾肾雷米普利雷米普利(ramipril(ramipril瑞泰瑞泰2.52.510101 1肾肾喹那普利喹那普利(quinapril)(quinapril)益恒益恒101040401 1胆、肾胆、肾地拉普利地拉普利(delapril)(delapril)压得克

18、压得克7.57.560601 12 2肾肾苯那普利苯那普利(benazepril)(benazepril)贝那普利贝那普利 洛丁新洛丁新5 520201 1肾肾司派普利司派普利(spirapril)(spirapril)螺普利螺普利12.512.550501 1胆、肾胆、肾米达普利米达普利(imidapril)(imidapril)达爽达爽5 510101 1肾肾含次磷酸基含次磷酸基(POO)(POO)类类: :福辛普利福辛普利(fosinopril)(fosinopril)蒙诺蒙诺101040401 1胆、肾胆、肾ACEI的合理使用的合理使用 ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。

19、 有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。 适用症：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 不良反应：持续性干咳(5%-20%)，多见于用药初期，不能耐受者可改用ARB。其他：低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。血钾可升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。 禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。药物类药物类别别药品名称药品名称半衰期半衰期代谢方式代谢方式副作用副作用二苯四二苯四咪唑咪唑洛沙坦洛沙坦(氯沙氯沙坦坦,科素亚科素亚)1.5-2.5P450同功酶同功酶有活性有活性偶见引起痛风偶见引起痛风依贝沙坦依贝沙坦(厄

20、贝沙坦厄贝沙坦,安博安博维维)11-15小时小时 P450同功酶同功酶无活性无活性少少坎地沙坦酯坎地沙坦酯9小时小时不经不经P450代谢代谢很少很少非二苯非二苯四咪唑四咪唑依普沙坦依普沙坦10-12小时小时 同上同上对肝脏有损害对肝脏有损害替米沙坦替米沙坦24小时小时同上同上同上同上非杂环非杂环类类缬沙坦缬沙坦(代文代文)6-9小时小时尚未明确尚未明确头晕、头痛头晕、头痛ARB的合理应用的合理应用 可降低高血压患者心血管并发症的发生率及心血管事件危可降低高血压患者心血管并发症的发生率及心血管事件危险；险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。

21、尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受不能耐受ACEI的患者。的患者。 双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。利利 尿尿 剂剂 作用机理图 药物一览表药物药物主要作用主要作用部位部位机机 制制适应症适应症不良反应不良反应呋塞米呋塞米 ( (速尿速尿, ,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸) )髓袢升支粗髓袢升支粗段髓质部和段髓质部和皮质部皮质部抑制钠抑制钠- -钾钾- -氯氯共同转运系统共同转运

22、系统严重水肿及严重水肿及急性肺水肿、急性肺水肿、脑水肿脑水肿1 1、水与电解质紊、水与电解质紊乱乱 2 2、耳毒性、耳毒性 布美他尼布美他尼速尿速尿依他尼酸（不依他尼酸（不可逆）可逆） 3 3、高尿酸血症、高尿酸血症依他尼酸依他尼酸 ( (利尿酸利尿酸) )布美他尼布美他尼利了利了氢氯噻嗪氢氯噻嗪引哒帕胺引哒帕胺髓袢升支粗髓袢升支粗段髓质部段髓质部( (远远曲小管开始曲小管开始部位部位) )抑制钠抑制钠- -钾钾- -氯氯共同转运系统共同转运系统各型水肿、各型水肿、高血压高血压低钾、镁、氯；低钾、镁、氯；高尿酸血症、高高尿酸血症、高钙，高血糖，高钙，高血糖，高血脂血脂氯酞酮氯酞酮可死畸胎或死胎

23、可死畸胎或死胎螺内酯螺内酯醛固酮受体醛固酮受体 拮抗剂拮抗剂竞争醛固酮受竞争醛固酮受体体肝硬化腹水肝硬化腹水及各种水肿及各种水肿辅助治疗辅助治疗高血钾，肾功不高血钾，肾功不全禁用全禁用氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管远曲小管 和集合管和集合管阻滞钠通道阻滞钠通道, ,抑制抑制NACLNACL再吸再吸收收阿米洛利阿米洛利乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶青光眼、脑青光眼、脑水肿水肿酸血症、粒细胞酸血症、粒细胞缺乏症缺乏症 利尿剂的合理使用利尿剂的合理使用 主要机制：利钠排水，降低血容量。主要机制：利钠排水，降低血容量。 降压最常用的利尿剂：噻嗪类降压最常用的利尿剂：噻嗪类 氢氯噻嗪

24、：（小剂量氢氯噻嗪：（小剂量6.25-25mg）,基础降压药，常联用基础降压药，常联用. 吲哒帕胺：可显著减少脑卒中再发危险。吲哒帕胺：可显著减少脑卒中再发危险。 适应于老年高血压，单纯收缩期高血压、或伴有心力衰竭者适应于老年高血压，单纯收缩期高血压、或伴有心力衰竭者 不良反应：低血钾。不良反应：低血钾。 痛风者禁用痛风者禁用。糖尿病患者、高尿酸血症者慎用。糖尿病患者、高尿酸血症者慎用。 螺内酯：保钾利尿药，与ACEI或ARB合用时可引起高钾。 可引起男性乳房发育。受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适应症：尤其适用于伴快速性

25、心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高的患者。常见的不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，影响糖、脂代谢。禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者。慎用：慎用：慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者；必要时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等。小结小结：五大类药物的作用机制五大类药物的作用机制 钙钙 离离 子子 拮拮 抗抗 剂（剂（CCB）：）： 选择性地阻滞选择性地阻滞Ca2+ 进入胞内、减少胞内进入胞内、减少胞内Ca2+ 浓度浓度 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 （）

26、（）: 抑制抑制ACE使使Ang (AT)不能转化为不能转化为Ang( AT ) 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（）受体拮抗剂（）: 抑制抑制Ang( AT ) 与与AT1受体相结合受体相结合 利尿剂：利尿剂： 利钠排水，降低血容量利钠排水，降低血容量 受体阻滞剂：受体阻滞剂： 抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用 常用降压药的临床选择常用降压药的临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉

27、粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞、心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞哮喘慢性阻塞

28、性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂 前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭5 、降压药物的联合应用、降压药物的联合应用 联合用药联合用药意义：意义：联用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。联合用药适应证：联合用药适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合用药的方法：联合用药的方法：降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻不良反应。 联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推

29、荐参考两药联合的方案：两药联合的方案：三药联合的方案：上述各种两药联合三药联合的方案：上述各种两药联合+另一种降压药另一种降压药 D-CCB+ARB/ACEI噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 最为常用。最为常用。四药联合的方案：上述三药联合四药联合的方案：上述三药联合+第四种药物第四种药物 如如阻滞剂、螺内酯、可乐定或阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。优先推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中

30、枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂“固定配比复方制剂固定配比复方制剂”使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道

31、阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗 6、选择单药或联合降压治疗流程图、选择单药或联合降压治疗流程图强调血压强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合或高危患者起始联合 7 、 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理老年高血压的老年高血压的处理： 我国已真正成为老龄化国家， 2005年我国65岁以上人口已超过1亿,占总人口数的7.7%,占全球老年人口总数

32、的五分之一。 高血压的患病率随着年龄的增长呈明显上升趋势，60岁以上老年人高血压患病率高达49.1%。 老年人则是需要重点防治的高危人群。老年高血压处理的注意事项处理的注意事项降压目标：150/90mmhg。强调SBP达标。如能耐受，可降至140/90mmhg，但是否获益不明确。80岁以上老人目标值： 150/90mmhg。平稳降压：老年人，病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压老年人，病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点，根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。速度应该慢一点，根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。推荐推荐使用血管选择性较高的长效二氢

33、吡啶类使用血管选择性较高的长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降作为老年高血压患者降压治疗的基本药物，不推荐第一代压治疗的基本药物，不推荐第一代CCB用作一线降压药物。用作一线降压药物。双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状者：并有脑缺血症状者：应慎重，不应过快、过度降压应慎重，不应过快、过度降压SBP高而高而DBP不高甚至低者：不高甚至低者：如如DBP 150mmhg，宜观察不宜用药；如大于，可给予小剂量降压药物。可用小剂量利尿剂、ACEI或ARB。密切观察。儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压 流行现状：原发性高血压为主，轻中度升高，常无症状，与肥胖有关，50%以下伴有肥胖。

34、43%的儿童高血压20年后发展为成人高血压。 左心室肥厚是最突出的靶器官损害，占1040%。 绝大多数高血压儿童通过非药物治疗可达到降压目标（减重/运动/饮食控制）儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压 治疗时机：治疗时机：当合并下述当合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。个月后无效者。 药物治疗原则：是从单一用药、小剂量开始。药物治疗原则：是从单一用药、小剂量开始。ACEI或或ARB和

35、和CCB在在 标准剂量下较少发生不良反应，通标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选常作为首选的儿科抗高血压药物。的儿科抗高血压药物。 妊娠合并高血压的处理妊娠合并高血压的处理 患病率：占孕妇的510，其中70是与妊娠有关的高血压，其余30在怀孕前即存在高血压。 分类：慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。 慢性高血压：妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。 妊娠期高血压：妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。 先兆子痫：为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg）； 重度先兆子痫：血压160/110mmHg，有大量

36、蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。妊娠合并高血压的处理妊娠合并高血压的处理 所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，因此药物选择和应用受限。 降压用药不宜过于积极， 治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。 非药物措施是最安全有效的方法，做为药物治疗的基础。 起始时机：在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。 治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估妊娠合并高血压的处理妊娠

37、合并高血压的处理 降血压药物的选择 必要时谨慎使用降压药。常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB妊娠合并高血压的处理妊娠合并高血压的处理药物名称药物名称降压机制降压机制常用剂量常用剂量安全级别安全级别*注意事项注意事项甲基多巴甲基多巴降低脑干交感神经降低脑干交感神经张力张力200500mg，每日，每日24次次B抑郁、过度镇静抑郁、过度镇静、体位性低血压、体位性低血压拉贝洛尔拉贝洛尔、受体阻滞剂受体阻滞剂50200mg q12h，最大，最大600mg/dC胎儿心动过缓；胎儿心动过缓；孕

38、妇皮肤骚痒孕妇皮肤骚痒美托洛尔美托洛尔1受体阻滞剂受体阻滞剂25100mg q12hC胎儿心动过缓；胎儿心动过缓；胎盘阻力增高胎盘阻力增高氢氯噻嗪氢氯噻嗪*利尿、利钠利尿、利钠6.2512.5mg/dB大剂量影响胎盘大剂量影响胎盘血流血流硝苯地平硝苯地平抑制动脉平滑肌细抑制动脉平滑肌细胞钙内流胞钙内流520mg q8h或缓释制剂或缓释制剂10mg20mg q12hC低血压低血压硫酸镁硫酸镁*神经肌肉阻滞剂，神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内具有抑制钙离子内流的作用流的作用5g稀释至稀释至20ml，静脉慢，静脉慢推推5分钟，维持：分钟，维持：12g/h。或。或5g稀释至稀释至20ml，深部肌肉注射，每，深部肌肉注射，每4小小时重复。总量：时重复。总量：2530g/dA低血压、肌无力低血压、肌无力常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物 7 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的性好。常用的5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴卒高血压伴卒中中140/90 mmHg常用的常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或种降压药物均能通过降压而发挥预