快速性心律失常的诊疗

1、快速性心律失常的诊疗快速性心律失常的诊疗 正常心电图特点正常心电图特点 P波：大部分导联呈钝圆形，导联I、II、aVF、V4-6 直立，aVR倒置；其余导联双向 ；振幅：肢导0.25mV；胸导0.2mV ；时间：0.12秒 P-R间期：从P波起点至QRS波群的起点，时间0.12-0.20秒 QRS波群 ：时间：0.06-0.10秒；波形：在I、II、III导联其主波一般向上；在aVR导联主波向下 ；正常人胸导R波自V1 - V6 导联逐渐增高；S波逐渐变小； V1、V2、V3出现Q波应视为异常，V5、V6看不到Q波应视为异常；振幅：I 导联的R波小于1.5mV，aVF导联的R波小于2.0mV，

2、胸导的R波小于2.5mV ST段：正常多为一等电位线，一般下移不应0.05mV；上抬在肢体导联及V4-V6导联不应0.1mV T波：方向：大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4 - V6导联向上；aVR导联向下；振幅：I、II、V4 - V6导联不应低于同导联R波的1/10控制心律失常控制心律失常控制疾病进展控制疾病进展提高生活质量，改善生存率提高生活质量，改善生存率 心律失常治疗的观念演变心律失常治疗的观念演变l要考虑的问题： - -哪一种心律失常？ - -血流动力学？ - -器质性心脏病？ - -心肌缺血或心功能不全？ - -诱发因素？ - -预后？ - -是否需要治疗？ - -如何治

3、疗？l处理的原则： - -基础疾病，诱发因素处理 - -循征医学的证据 - -指南的建议 - -与具体患者的情况相结合 处处 理理 策策 略略 治治 疗疗 方方 法法l预防心律失常的上游 - - 糖尿病 - - 高血压 - - 高脂血症l针对心律失常的病理生理 - ARB/ACEI - ARB/ACEI - Statins - Statins - blocker - blocker l抗心律失常药物 - -类：改善预后 - -类：对预后为中性作用 - -类：负性肌力 -类：可能有害l器械及手术 - -电复律 - -起搏器/ /ICD/CRTICD/CRT - -导管射频消融l窄QRSQRS波心

4、动过速急诊处理l房颤的急诊处理l宽QRSQRS波心动过速急诊诊治 几种常见的窄几种常见的窄QRSQRS波心动过速波心动过速1.1.房室结折返性心动过速(AVNRT(AVNRT）2.2.房室折返性心动过速（AVRTAVRT）3.3.房性心动过速（ATAT）4.2:14.2:1心房扑动（AFAF）5.5.窦性心动过速（STST）6.6.窦房折返性心动过速（SARTSART） 窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速u 是指QRSQRS波时限120ms120ms， 频率100bpm100bpm的心动过速u 9595为室上速，起源于束 支分叉以上u 5 5室速，特别是儿童基 底部起源的特发性室速可 小于1

5、20ms120ms 窄窄QRSQRS心动过速类型心动过速类型 房室折返性心动过速（AVRT) AVRT) ： 60-70%60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）： 30-40%30-40% 房性心动过速 （ATAT）： 5-10%5-10% 窄窄QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断 QRS时限120ms 多为室上性，不排除室性 经食管导联标记P波、观察颈动脉窦按摩或腺苷反应，有助于鉴别窄QRS心动过速（QRS时限室率房颤或房扑分析RP间期短（RPPR）RP70msAVNRTAVRTAVNRTAT房颤房速或房扑下传比例不规则多源性房速长（RPPR）房速持续性交界区

6、折返性心动过速非典型房室结折返性心动过速是否可见是否不可见 宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断 首先考虑室速，但不能排除特殊类型的室上速 （如合并室内阻滞、预激或室内传导差异） 室速的心电图特征： 1、房室分离且室率快于房率 2、心室融合波 3、心室夺获 室上速经旁路前传，室上速合并束支阻滞，室上速使用aa、cc类抗心律失常药物时，QRS波宽度可大于0.14秒宽QRS心动过速（QRS时限120ms）是否规则规则不规则QRS形态与窦律相同室上速伴束支阻滞旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史室速可能1:1关系如何是或者不明确胸前导联QRS波形态典型右或左束支传导阻

7、滞室上速胸前导联QRS方向一致（V1-V6导联均为正向或负向）无R/S型R波起点到S波最低点时程100ms右束支阻滞图形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+90至-90左束支阻滞图形V1导联R波时程30msV1导联R波至S波最低点60msV1导联呈qR或qS形室速房颤房扑/房速下传不规则合并束支阻滞或旁路前传无心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房扑迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心病） 按心律失常性质分类按心律失常性质分类快速性室上性心律失常 窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速 房扑或房颤伴快室率快速性室性心律失常 室性心动过速 室扑或室颤 某些室性早搏 窦性心动过速 诊断：1、窦性

8、心律 2、心率大于100次/分 病因：1、发热、心衰、缺氧、贫血、甲亢、 神经官能症、药物、毒品、嗜铬细胞 瘤等，导致窦房结自律性增高； 2、窦房结自主神经调节异常，交感张 力增高 窦性心动过速-处理 针对病因 必要时加用减慢心率药物 （受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂） 窦房结导管消融或改良室上性心动过速 （PSVT） 室上性心动过速室上性心动过速-发病机制发病机制 冲动起源异常：异位自律性增高 触发活动异常：复极过程中的紊乱所致后除极电位（多源性房速） 折返机制：大部分室上速的发病机制 室上性心动过速室上性心动过速-诊断诊断 病史：心悸（是否阵发性，如何诱发或终止），有无晕厥，迷走神经刺激

9、反应，其他器质性心脏病症状等 查体：有无器质性心脏病体征 心电图：完整性（发作和无发作时） Holter： 经食道或心内电生理检查： 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速1 1、心室律150150250250次分，节律规则2 2、QRSQRS波群形态、时间正常（差传除外）3 3、逆行P P波（在、aVFaVF倒置，aVRaVR直立）4 4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R P-R 间期显著延长 室上速的处理原则室上速的处理原则 按照其发病机制及伴随的血流动力学状态采取急、慢性措施 无论是何种类型的心动过速，若血流动力学状态不稳定，最有效的处理方法是直流电复律 室上速处理室上速处理

10、与窦速基本相同 压迫迷走神经、腺苷、钙离子拮抗剂 射频消融 PSVT治疗（迷走神经刺激法）治疗（迷走神经刺激法） 1. 压迫眼球压迫眼球2.颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩3.Valsalva动作动作4.诱发恶心反射诱发恶心反射5.面浸凉水盆面浸凉水盆 PSVT治疗（药物终止法） 1.腺苷：6-12mg iv2.维拉帕米：5-10mg iv（禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速）3.洋地黄：西地兰 0.2-0.4mg iv（首选CHF,禁用于预激综合征）4.受体阻断剂：5.IA，IC和III类药 折返性 自律性 触发激动窦房折返性 自律性房速 多源性房速房室结折返性 非阵发性房室心房折返性 交界性心

11、动过速房室折返性室上性心动过速室上性心动过速-按发病机制分类按发病机制分类 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 呈阵发性，其P波与正常窦性P波形态相同或相似，通常可以由一个房早诱发或停止 治疗：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛、射频消融房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT) 折返环位于房室交界区，由房室结自身和结周心房肌构成的功能相互独立的快径路和慢径路组成 分类：1 1、慢- -快型2 2、快- -慢型3 3、慢- -慢型（R- P间期：从QRS波的起点到QRS波后异P的起点） RP70ms慢-快型AVNRTRPPR慢慢型 RP120

12、ms快-慢型AVNRTRPPR 慢慢- -快型快型AVNRTAVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心房心室心室 慢慢- -快型快型AVNRTAVNRT心电图特征心电图特征 1. 1.窄QRSQRS波心动过速 2.RP 2.RP间期70ms,PR2.RPPR3.II3.II、IIIIII、aVFaVF导联P P波倒置 RPPR快慢型AVNRT快慢型AVNRTRPPR 慢慢- -慢型慢型AVNRTAVNRT的心电图特点的心电图特点 1. 1.罕见 2. 2.下壁导联P P波倒置 3.P 3.P波几乎位于RRRR间期 1/21/2 RP120ms慢慢型AVNRT AVNRT的治疗的治疗 药物治

13、疗：用于反复发作而不愿行导管消融者一线药物： 受体阻滞剂、非二氢吡啶类 钙拮抗剂、洋地黄 二线药物：类（奎尼丁、普罗帕酮）、类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特）抗心律失常药物 导管射频消融：反复发作，药物疗效欠佳者 房室折返性心动过速房室折返性心动过速(AVRT) 典型的旁路是房室结外连接心房心室的通道 通常显示为快的、非递减性传导，具有前向和逆向传导功能 隐匿性旁路：只具有逆传功能 显性旁路：具有前传功能，在心电图上表现有预激图形 同时具有预激图形和快速心律失常时，可诊断为预激综合征预激患者的猝死风险和危险分层预激患者的猝死风险和危险分层 在3-103-10年的随访中，预激患者的心源性猝死发生率

14、为0.15-0.39%0.15-0.39% 约1/31/3的预激患者合并房颤，如果旁路的前向不应期短，心室率可能极快，从而导致室颤 高危状态：自发或诱发的房颤中，室率极快，RRRR间期小于250ms250ms；有心动过速病史；存在多条旁路；合并EbsteinEbstein畸形房室旁路折返性心动过速的急性处理房室旁路折返性心动过速的急性处理 禁用单纯抑制窦房结传导功能的药物： 洋地黄、钙拮抗剂、 受体阻滞剂、腺苷 应选用可以抑制旁路传导的药物： 类（氟卡尼、普鲁卡因酰胺） 类（依布利特等） 无症状旁路患者的处理无症状旁路患者的处理 电生理检查发现以下因素可预测阳性事件： 1、诱发AVRT或房颤

15、2、检出多条旁路 高危对于高风险职业的患者必须予以消融治疗，不受电生理检查结果的影响有旁路参与的心动过速的远期处理措有旁路参与的心动过速的远期处理措施施旁路参与的心律失常远期治疗建议旁路参与的心律失常远期治疗建议临床状况临床状况治疗建议治疗建议推荐类别推荐类别证据水平证据水平显性预激显性预激心动过速有症状导管消融B心动过速可耐受氟卡尼、普罗帕酮aC索他洛尔、胺碘酮、受体阻滞剂aC维拉帕米、地尔硫卓、地高辛C房颤、快的传导、不能耐受导管消融B隐匿性预激隐匿性预激心动过速不能耐受导管消融B氟卡尼、普罗帕酮aC索他洛尔、胺碘酮aC受体阻滞剂bC维拉帕米、地尔硫卓、地高辛C单次或偶发心动过速不处理C迷

16、走神经刺激B维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂B导管消融aB索他洛尔、胺碘酮bC氟卡尼、普罗帕酮bC地高辛C无症状的显性或隐匿性预激无症状的显性或隐匿性预激不处理C 局灶性房速局灶性房速 起源于心房的某一局灶部位的规律的心动过速，心房率通常在100-250次/分，很少达到300次/分 短阵性和阵发持续性房速多见，一般为良性过程，但若无休止发作，可导致心律失常性心肌病 房性心动过速房性心动过速1 1、P P波位于QRSQRS波前2 2、PRPR间期与心房率和房室结传导特性有关3 3、阵发性房速最常见，突发突止4 4、根据P P波的形态可以定位房速起源（多数为折返机制，少数为触发机制）5 5、无休止性

17、房速少见u起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。房性心动过速。IIII、IIIIII、aVFaVF导联可见导联可见p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL导联直立，推测为右房下部导联直立，推测为右房下部 房性心动过速房性心动过速局灶性房速的治疗建议临床状况临床状况治疗建议治疗建议推荐类别推荐类别证据水平证据水平急性期治疗急性期治疗复律血流动力学不稳定直流电复律B血流动力学稳定腺苷aC受体阻滞剂aC维拉帕米、地尔硫卓aC普鲁卡因酰胺aC氟卡尼、普罗帕酮aC胺碘酮、索他洛尔aC室率控制（排除洋地黄中毒）受体阻滞剂C维拉帕米、地尔硫卓C地高辛bC预防性治疗预防性治疗反复发作症状性房速导管

18、消融B受体阻滞剂、钙拮抗剂C丙吡胺aC氟卡尼、普罗帕酮aC胺碘酮、索他洛尔aC症状或无症状的无休止房速导管消融B非持续性或无症状性房速不处理C 多源性房速多源性房速 最常见的原因是肺部原因，其次是代谢或电解质紊乱，洋地黄中毒 心电图特点：不规律的房速，P P波形态多变（三种或以上），频率不一，节律不整，不易于房扑鉴别 多源性房速的治疗多源性房速的治疗 针对原发肺部疾病，纠正代谢或电解质紊乱 药物治疗：很少有效；极少数病例对钙拮抗剂可能有效；由于肺部疾病的关系，通常禁忌使用受体阻滞剂 电复律、导管消融均无效 心房扑动心房扑动-分类分类 峡部依赖型：心房折返所致，下腔静脉至三尖瓣环之间的部位为典型

19、房扑的关键部位 非峡部依赖型：多数与心房瘢痕有关 房扑的心电图诊断房扑的心电图诊断 P P波消失，代之以大小不等的房扑波代替，频率250250350350次分 心室率由下传比例决定 QRSQRS波群多正常（如宽大畸形为室性差传） 心房扑动的治疗心房扑动的治疗 最有效终止法：直流同步电复律 减慢心率：钙拮抗剂、受体阻断剂、洋地黄 转律：IA，IC：先合用减慢心率的药物 III：用于CHF，冠心病房房扑扑的的急急性性期期治治疗疗临床状况与目标临床状况与目标治疗建议治疗建议推荐类别推荐类别证据水平证据水平难以耐受者复律直流电复律C室率控制受体阻滞剂aC维拉帕米、地尔硫卓aC洋地黄bC胺碘酮bC血流动

20、力学稳定者复律心房或经食管起搏A直流电复律C依布利特aA氟卡尼bA普罗帕酮bA索他洛尔bC普鲁卡因酰胺bA胺碘酮bC室率控制地尔硫卓、维拉帕米A受体阻滞剂C 房扑的治疗房扑的治疗 抗凝治疗：同房颤 心律转复治疗：只有以下情况是才考虑 1、抗凝治疗达标：INR2.0-3.0 2、房扑持续时间少于48小时 3、经食管超声未发现心房血栓房扑的远期治疗建议房扑的远期治疗建议临床状况临床状况治疗建议治疗建议推荐类别推荐类别证据水平证据水平首次发作、耐受良好直流电复律B导管消融aB复发、耐受良好导管消融B多非利特aC胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼bC奎尼丁、普罗帕酮bC难以耐受者导管消融Bc类或胺碘酮治疗房颤后发生房扑导管消融B药物无效、有症状的非峡部依赖性房扑停用原药，更换药物aC导管消融aB特殊情况下的室上性心律失常特殊情况下的室上性心律失常妊娠期妊娠期 地高辛和受体阻滞剂为一线预防性药物，但由于缺乏对照研究，所有抗心律失常药物均应被视为对胎儿有一定毒性，应尽可能避免使用，尤其是前3个月 对于以怀孕且药物疗效不好且症状无法耐受者，必要时可在妊娠中期（4-6个月）行导管消融 刺激迷走神经、静脉注射腺苷通常是安全的 直流电复律在妊娠各个阶段都是