急性呼吸窘迫综合征病人的护理

1、 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 患者的护理患者的护理 2015.4.13概述概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺内、外严重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。是急性肺损伤的严重阶段临床表现为急性呼吸窘迫（急性、进行性呼吸困难）和难治性（顽固性）低氧血症。病因病因 （1）肺内因素：如吸入毒气、烟尘、胃内容物等，氧中毒、肺挫伤、放射性挫伤、重症肺炎等。（2）肺外因素：）肺外因素：如严重休克、严重感染、如严重休克、严重感染、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急

2、性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。病因病因ARDS多于原发病起病后多于原发病起病后5d内发生，约半数发生内发生，约半数发生于于24h内。内。 1.损伤期：在损伤后损伤期：在损伤后46h以原发病的表现为主，以原发病的表现为主，呼吸可增快，但呼吸可增快，但无典型呼吸窘迫无典型呼吸窘迫。X线胸片无阳线胸片无阳性发现。性发现。 2.相对稳定期：在损伤后相对稳定期：在损伤后648h出现，经积极出现，经积极救治，循环稳定。而逐渐出现呼吸困难、频率加救治，循环稳定。而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气、快、低氧血症、过度通气、X线胸片可见肺纹理线胸片可见肺纹理增多、模

3、糊和网状浸润影，提示肺血管周围液体增多、模糊和网状浸润影，提示肺血管周围液体集聚增多和间质性水肿。集聚增多和间质性水肿。 3.呼吸衰竭期：在损伤后2448h呼吸困难、窘迫和出现发绀，常规氧疗无效，也不能用其他原发心肺疾病来解释。呼吸频率可加快3550次/分钟，胸部听诊可闻及湿罗音。 X胸片示两肺有散在斑片状阴影，可见支气管充气征。血气分析PaO 2和PaCO 2均降低。 4.终末期：极度呼吸困难和严重发绀，出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。X胸片示融合成大片状浸润阴影，支气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、CO 2潴留，常有混合性酸碱失衡，最终发生循环功能衰竭。（三）实验室检查（三）实验

4、室检查（2）动脉血气分析）动脉血气分析 典型改变为典型改变为PaO2降低，降低，PaCO2降低，降低，pH值升高。值升高。诊断的必要条件诊断的必要条件氧合指数：氧合指数：PaO2/FiO2 (200)（1）X线胸片：线胸片：早期可无异常，典型改变为斑片状以至早期可无异常，典型改变为斑片状以至融合成大片状的浸润阴影。融合成大片状的浸润阴影。ARDS与慢性呼吸衰竭的特征比较与慢性呼吸衰竭的特征比较项目项目ARDS慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭起病急慢且呈进行性发展原有心、肺疾病无常有COPD病史病理生理改变肺水肿及透明膜形成肺通气、换气障碍临床表现进行性加重呼吸困难呼吸困难伴全身脏器损害表现血气分析单纯

5、严重低氧血症低氧血症常伴二氧化碳潴留吸氧方法呼吸机高浓度正压吸氧鼻塞法持续低浓度吸氧1休息休息 将病人安置于将病人安置于ICU实施特别监护。定时通风，保实施特别监护。定时通风，保持室内空气新鲜，注意保暖。持室内空气新鲜，注意保暖。2给氧 是抢救ARDS。给予高浓度（50）、高流量（46L/min）吸氧。3心理支持心理支持 对神志清醒的使用机械通气的病人，给予心理支持。对神志清醒的使用机械通气的病人，给予心理支持。4饮食饮食 鼻饲或静脉高营养及时补充热量和高蛋白、鼻饲或静脉高营养及时补充热量和高蛋白、高脂肪。高脂肪。5病情观察病情观察 密切观察生命征和意识状态，尤其是呼吸困难和密切观察生命征和意

6、识状态，尤其是呼吸困难和发绀的变化；观察每小时尿量变化，准确记录发绀的变化；观察每小时尿量变化，准确记录24小时出入液量。遵医嘱正确采取血气分析和生化小时出入液量。遵医嘱正确采取血气分析和生化检测标本并及时送检。检测标本并及时送检。ARDSX线表现线表现 静丙适应症: 1.原发性免疫球蛋白缺乏症，如X联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亚型缺陷病等。 2.继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等。 3.自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病。 不良反应: 一般无不良反应，极个别病人在输注时出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异

7、有关。上述反应大多轻微且常发生在输液开始一小时内，因此建议在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命特征，必要时减慢或暂停输注，一般无需特殊处理即可自行恢复。个别病人可在输注结束后发生上述反应，一般在24小时内均可自行恢复。 禁忌: 1.对免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。 2.有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。 甲强龙功能主治： 除非用于某些内分泌失调疾病的替代治疗，糖皮质激素仅仅是一种对症治疗的药物。1. 1. 抗炎治疗：抗炎治疗：-风湿性疾病：作为短期使用的辅助药物(帮助患者度过急性期或危重期)，用于：创伤后骨关节炎。类风湿性关节炎，包括幼年型类风湿性关节炎(个别患者可能需要低剂量维持

8、治疗)。急性或亚急性滑嚢炎。急性痛风性关节炎-胶原疾病(免疫复合物疾病)：用于下列疾病危重期或维持治疗：系统性红斑狼疮(和狼疮性肾炎)。急性风湿性心肌炎。-皮肤疾病：严重的银屑病。蕈样真菌病：荨麻疹。-过敏状态：用于控制以下常规疗法难以处理的严重的或造成机能损伤的过敏性疾病。支气管哮喘。季节性或全年性过敏性鼻炎。药物过敏反应。荨麻疹样输血反应。-眼部疾病。严重的眼部急慢性过敏和炎症，例如：眼部带状疱疹。虹膜炎。虹膜睫状体炎。脉络视网膜炎。扩散型后房色素层炎和脉络膜炎。视神经炎。交感性眼炎。-胃肠道疾病：帮助患者度过以下疾病的危重期：溃疡性结肠炎(全身治疗)。局限性回肠炎(全身治疗)。-呼吸道疾

9、病：肺部肉瘤病。铍中毒。-水肿状态：用于无尿毒症的自发性或狼疮性肾病综合征的利尿及缓解蛋白尿 2. 免疫抑制治疗-器官移植。3. 治疗血液疾病及肿瘤-血液疾病：获得性(自身免疫性)溶血性贫血。成人自发性血小板减少性紫癜(仅允许静脉注射，禁忌肌内注射)。成人继发型血小板减少。成红细胞减少(红细胞性贫血)。先天性(红细胞)再生不良性贫血。 -肿瘤：用于不列疾病的姑息治疗：成人白血病和淋巴瘤。儿童急性白血病。 4. 治疗休克：肾上腺皮质机能不全诱发的休克，或因肾上腺皮质机能不全而使休克对常规治疗无反应(氢化可的松为常用药。若不希望有盐皮质激素活性，可使用甲基强的松龙)。对常规治疗无反应的失血性，创伤

10、性及手术性休克。尽管没有完善的(双盲对照)临床研究，但动物实验的资料显示甲泼尼龙琥珀酸钠可能对常规疗法(例如：补液)无效的休克有效。同时请参见“注意事项”中的“感染性休克”部分。 5. 其它：-神经系统：由原发性或转移性肿瘤和(或)手术及放疗引起的脑水肿。多发性硬化症急性危重期。急性脊髄损伤。治疗应在创伤后8小时内开始。-与适当的抗结核化疗法合用，用于伴有蛛网膜下腔阻塞或趋于阻塞的结核性脑膜炎。-累及神经或心肌的旋毛虫病预防癌症化疗引起的恶心、呕吐。6. 内分泌失调：原发性或继发性肾上腺皮质机能不全。急性肾上腺皮质机能不全。(以上疾病氢化可的松为首选药物，如有需要，合成的糖皮质激素可与盐皮质激

11、素合用。)已知患有或可能患有肾上腺皮质机能不全的患者，在手术前和发生严重创伤或疾病时给药。先天性肾上腺增生：非化脓性甲状腺炎。癌症引起的高钙血症。 糖皮质激素(如甲泼尼龙)可能的不良反应为：1. 体液与电解质紊乱相当于可的松和氢化可的松，合成的衍生物(如甲泼尼龙)较少发生盐皮质激素作用。限钠，补钾的饮食可能是必要的。所有皮质类固醇都会增加钙离子的丧失，钠潴留，体液潴留;某些敏感患者的充血性心力衰竭;钾离子丧失，低钾性碱中毒，高血压。2. 肌肉骨骼系统肌无力;类固醉性肌病;骨质疏松;压迫性脊椎骨折，无菌性坏死;病理性骨折。3. 胃肠道可能发生穿孔或出血的消化道溃疡;消化道出血;胰腺炎;食管炎;肠

12、穿孔。4. 皮肤病妨碍伤口愈合;皮肤变薄脆弱;瘀点和瘀斑;反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。5. 神经病颅内压升高、假性脑肿瘤、癫痫发作、眩晕。服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。6. 内分泌月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童发育、抑制垂体-肾上腺皮质轴、糖耐量降低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。7. 眼部长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障、青光眼(可能累及视神经)。为防止角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者、眼内压增高患者、眼球突出患者。8. 代谢方面因蛋白质分解造成的负氮平衡。9. 免疫系统掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。 病因病因 2. 免疫抑制治疗-器官移植。3. 治疗血液疾病及肿瘤-血液疾病：获得性(自身免疫性)溶血性贫血。成人自发性血小板减少性紫癜(仅允许静脉注射，禁忌肌内注射)。成人继发型血小板减少。成红细胞减少(红细胞性贫血)。先天性(红细胞)再生不良性贫血。 -肿瘤：用于不列疾病的姑息治疗：成人白血病