重症患者补液

1、首钢水钢总医院呼吸内科读书报告 李明强 液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量过度会引起肺水肿；补液量不足则引起组织氧合障碍，引起肾血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾功能损伤。 两者均会延长机械通气的时间，对病情不利，那么重症患者补液应如何权衡呢？ 1. 肾脏排尿：肾脏排尿：每日尿量一般约为 1000-1500 ml，至少 500 ml。每日人体代谢产生 35-40 g 固体废物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固体废物。 2. 经肺呼出：经肺呼出：正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约 400 ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。 3. 经皮

2、肤丢失：经皮肤丢失：每日从皮肤蒸发的体液约 500 ml。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温每升高 1 ，经皮丢失的体液将增加 100 ml。 4. 经消化道丢失：经消化道丢失：胃肠道每日分泌消化液约 8200 ml，其中绝大部分被重吸收，只有约 100 ml 从粪便排出。 以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000-2500 ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。 这些水份主要来自饮水 1000-1500 ml 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份（内生水）约

3、 200-400 ml。 正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000-2500 ml。 对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，2000 ml 就是最低生理需要量。 （一）脱水 1、高渗性脱水 因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽

4、搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。 2、低渗性脱水 因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol

5、/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。 3、等渗性脱水： 外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。 （二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾

6、。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。 （三）高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内

7、钾移到细胞外）。 高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。 （四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。 代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗：处理原发病

8、，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。 （五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓

9、解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。 1. 量入为出量入为出 患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的，不很准确。患者就诊后，应准确测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。 不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。 2. 补什么？补什么？根据患

10、者的实际情况选用：（1）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等；0.9% 氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；（2）补充热量常用：10%葡萄糖注射液等；（3）功能性液体纠正酸中毒常用：5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠等。 3. 怎么补？怎么补？具体补液方法如下：（1）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体液），然后调整电解质和酸碱平衡；（2）补液速度：先快后慢，通常 60 滴/分，相当于 250 ml/h。 需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。 总体原则：先盐后糖，见尿补钾总体原则：先盐后糖，见尿补钾 体液的丢失主要是

11、胃肠液、血或血浆，而这些液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。 葡萄糖注射液虽然也是等渗的（10% 葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的。 脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。因此，只有患者尿量达到 40 ml/h 以上时，补钾才是安全的。 酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。 先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先

12、快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。 1. 颈静脉充盈程度：颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态，表示心功能不全或补液过多。2. 脉搏：脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。3. 中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：CVP 是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。 CVP 的正常值为 5-12 cm H2O。其一般与血压联合动态观察，存在以下几种情况：（1）CVP 和血压同时降低，表示

13、血容量严重不足，需要加快补液；（2）CVP 降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；（3）CVP 增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；（4）CVP 增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物；（5）CVP 正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即 10 min 内静脉注入生理盐水 250 ml，若血压升高而 CVP 不变，则为血容量不足，若血压不变而 CVP 升高，则提示患者存在心功能不全。 4. 尿量：尿量：患者尿量是比较直观的指标，尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5. 血乳酸：血乳酸：血乳酸是休克

14、早期最敏感的指标，血乳酸高于 2 mmol/L 称为高乳酸血症，高于 4 mmol/L 即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。 6. 其他：其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。 对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为25003000ml，下面我讲补液的量和质： 一、量1、根据体重调整2、根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 二、质1、糖：一般指葡萄糖，250300g （5%

15、 葡萄糖注射液 规格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g 。10%葡萄糖注射液 规格 100ml 10g， 250ml：25g， 500ml：50g ）2、盐：一般指氯化钠，45g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ） 3、钾：一般指氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋

16、白质，脂肪。 三、还要注意1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4、禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全

17、抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。 注意：需要记住的基础数字：注意：需要记住的基础数字：人体基础能量需要(BEE)Harris-Benedict公式男性：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性：BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A(W表体重，H表身高，A表年龄) 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=2030kcal/kg/d， 危重病人=3040kcal/kg/d，

18、 一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150 1 临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量： 日能量需求2530千卡/千克体重（千克）年龄系数活动系数（AF）体温系数（TF） 年龄系数为：1860岁1.0，6070岁0.9，70岁以上0.8。 AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。 TF为：38 1.1，39 1.2，40 1.31.4。 85%90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1 例：患者，男，65岁，体重为50kg。危重病人（记） 危重患者每天热卡=3040kcal/kg/d 第一项：以较高热卡补充：40kcal/kg/d1、每日需要的热量：4050=2000kcal/d2、每日蛋白需要量：150=50g/d3、蛋白产生的热量：4.150=20.5kcal/d 蛋白外补充的热量：2000-20.5=1979.5kcal/d 此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配： 糖供热：1187.7kcal/d 脂肪供热：791.8kcal/d4、补充葡萄糖：1187.74.1=289.68g 补充脂肪：