NCCN非小细胞肺癌指引2020V1

1、2020.V1版NCCN非小细胞肺癌1、肺癌预防和筛查(PRV-1)2、临床表现和风险评估(DIAG-1)3、初步评估与临床分级(NSCL-1)4、评估和治疗：IA 期(T1abc，N0)(NSCL-2)IB 期(外周 T2a，N0)，I 期(中央 T1abc-T2a，N0)，II 期(T1abc-2AB，N1； T2b，N0)，IIB 期(T3, N0)，IIIA 阶段(T3，N1)(NSCL-3)。IIB 期(T3 入侵，N0)和 IIIA 阶段(T4 扩展，N0-1； T3, N1； T4, N0-1)(NSCL-5) OA 期(T1-2, N2)； IIIB 期(T3, N2)；孤立性

2、肺结节(IlB, IIIA, IV 期)(NSCL-8) 多原发灶肺癌(N0-1)(NSCL-11) IIIB 期(T1-2, N3)； IIIC (T3, N3)(NSCL-12) IIIB 期(T4, N2)； IIIC (T4, N3)；第 IVA, M1A：胸膜或心包积液(NSCL-13) IVA 期，M1B(NSCL-14)5、根治性治疗完成后的监测(NSCL-16)6、复发和转移的治疗(NSCL-17)7、晚期或转移性疾病的系统治疗(NSCL-18)8、病理检查原则(NSCL-A)9、手术治疗原则(NSCL-B)10、放射治疗原则(NSCL-C)11、新辅助治疗和辅助治疗的化疗方案

3、(NSCL-D)12、放疗联合化疗方案(NSCL-E)13、癌症生存护理(NSCL-F)14、分子学检测和生物标记物分析原理(NSCL-G)15、识别转移性NSCLC患者的新治疗的新兴生物标志物(NSCL-H)16、针对晚期或转移性疾病的靶向治疗(NSCL-I)17、晚期或转移性疾病的全身治疗(NSCL-J)18、分期(ST-1)“非小细胞肺癌指南”第2020.1版对比2019.7版更新内容：总则：优先分层适用于整个指导方针。DIAG-2：脚注j：旧版：PET/CT检查后怀疑肺癌的患者需要在任何非手术治疗前进行组织学确诊。当不能进 行活检时，应该进行包括放射肿瘤科、手术和介入科的多学科评估。新

4、版：患者在接受任何非手术治疗前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议行多学科评估(至 少包括介入放射科、胸外科和介入肺科)，以选择最安全和最有效的方法，或就活检风险 太大或难度较大的患者是否可以没有组织确诊的情况下进行治疗达成共识。NSCL-1：最后补充：有关帮助老年人进行最佳评估和管理的工具，请参阅“老年成人肿瘤学NCCN指 南。NSCL-2：脚注M修改：对于一些选择性的全身状况无法耐受手术的纵膈淋巴结阴性患者，介入放射 消融治疗，影像学引导下的热消融是一种选择。NSCL-3：医学上无法手术患者；N0：考虑辅助化疗从2B类推荐变为2A类推荐。脚注t：不推荐德瓦鲁单抗用于根治性手术切除后的患者。N

5、SCL-7：对于胸壁、近端气道或纵隔（T3侵犯，N0-1；可切除的T4外侵，N0-1）和回IA期（T4, N0-1）患 者，如果选择接受同步放化疗或化疗后再行手术，在手术前应再次行手术评估（包括胸部 CT±PET/CT）。NSCL-9：对于T1-2, T3（侵犯除外），N2淋巴结阳性，M0的患者，诱导化疗土放疗后无明显进展：行 手术土放疗土化疗。NSCL-11：（根治性局部治疗手段中的）“消融”改为影像引导下的热消融。NSCL-16：监测发现复发后，新增行PET/CT和脑MRI检查。NSCL-18：检测结果：做了如下修改：表达 PD-L1>1%和 EGFR、ALK、ROS1、B

6、raf、阴性或未知EGFR、ALK、ROS1、Braf 阴性或未知，PD-L1<1%或未知NSCL-19：添加脚注qq：如果系统治疗方案中包含免疫检查点抑制剂，医生应了解此类药物的半衰期 较长，以及当免疫检查点抑制剂与奥西替尼联用时应报告所发生的不良事件的数据。NSCL-20：新增脚注ss：（对于有症状的多发病灶）考虑在进展的时候做活检，以排除小细胞肺癌的转 变。（亦适用于NSCL-21）NSCL-21：（对于有症状的多发病灶）脚注WW修改：对于进行性软脑膜病，考虑给奥西替尼（无论 T790M状态如何）或脉冲式厄洛替尼。在Bloom研究中，奥西替尼的使用剂量为160 mg。NSCL-25

7、：（对于一线治疗后进展）新增脚注DDD：瑾防一些亚群患者在停用TKI抑制剂后出现复燃现 象。如果发生复燃，重新启用TKI抑制剂。NSCL-28 和 NSCL-29：鳞癌一线治疗中；删除了顺伯+（紫杉醇或白蛋白结合紫杉醇）+帕博丽珠单抗。对于一线治疗后缓解或稳定患者，删除了密切观察的选项，建议都继续维持治疗。对于腺癌、 大细胞癌、非小细胞肺癌NOS患者，继续维持治疗中阿特珠单抗和/或贝伐单抗作了修改？ NSCL-30：（对于治疗后缓解或稳定的患者，就治疗周期数）新增脚注ooo： 一般情况下，在维持治疗 前给予4个周期的初始系统治疗（即，和卡伯或顺伯）。然而，如果患者对治疗的耐受性良 好，可考虑继

8、续治疗至6个周期。（同样适用于NSCL-31）脚注PPP修改：如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗中出现疾病进展，不常规推荐换另一个PD-1/PD-L1抑制剂。（同样适用于NSCL-31）维持治疗：删除了密切观察的选项，建议都继续维持治疗。（同样适用于NSCL-31）阿特珠单抗和/或贝伐单抗NSCL-E：（与放疗联合的化疗方案）删除以下方案：顺伯100mg/m2第1、29天；长春碱5mg/m2/ x5周；同步胸部放疗 新增脚注§:如果使用，如果患者未同时接受全剂量化疗，则不建议增加2个化疗周期。 添加脚注?：如果使用德瓦鲁单抗，患者未在放疗同时接受同步的足剂量化疗，则不建议再 进

9、行额外的2个化疗周期化疗。NSCL-G 1 of 5:检测方法的注意事项中，新增次级项目2建议在可行的情况下，通过基于广泛组合的方法进行测试，最典型的方法是使用下一代测序 （NGS）。对于在广泛组合的检测中未发现驱动癌基因的患者（尤其是从不吸烟的患者），考虑 基于RNA的NGS检测（如果尚未执行），以最大限度地检测融合事件。NSCL-G 2 of 5:（ALK 章节）ALK；次级项目4；修改句子：FDA批准的IHC（ ALKD5F3CDX试验）可用作独立检测，不需 要FISH确认，尽管鼓励使用二次方法确认。许多NGS方法可以检测ALK融合。在某些情况 下使用实时定量PCR法检测，尽管它们不可能

10、检测与新的伴侣融合。NSCL-G 3 of 5:ROS1；修订测试方法部分许多NGS方法可以检测ROS1融合，尽管基于DNA的NGS可能检测不足ROS1融合。 实时定量PCR法在一些检测中被使用，尽管它们不太可能检测到与新的伴侣融合（这可能导 致ROS1融合检测不足）。Kras，次级项目4被修改由于重叠目标改变的可能性较低，在kras中存在已知的激活突变可能会识别出不太可能从 进一步的分子测试中获益的病人。新增章节：NTRK （神经营养因子受体酪氨酸激酶）基因融合NTRK 1/2/3是酪氨酸激酶受体，在NSCLC和其他肿瘤类型中很少重排，重排将导致信号 传导失调。已经确定了许多融合伴侣。迄今为

11、止，除了没有其他驱动改变外，未发现与这些融合相关的特定临床病理特征。检测方法：多种方法可用于检测NTRK基因融合，包括：FISH、IHC、PCR和NGS；可能 出现假阴性。IHC方法因在一些组织中存在基线表达式而变得复杂。FISH检测可能需要至 少3套探针来进行全面分析。NGS测试可以检测到广泛的变化。基于DNA的NGS可能检 测不到NTRK 1和NTRK 3融合。NSCL-G 4 of 5:pd-L1；次及项目2条目2修改：IHC的判读通常关注表达任何水平膜染色的肿瘤细胞比例，因此是一个线性变 量，在其它一些肿瘤类型中评分系统可能不同。条目3修改：FDA批准的适合接受帕博丽珠单抗一线治疗的I

12、HC染色肿瘤细胞比例PD-L1 三1%,适合接受帕博丽珠单抗二线治疗的PD-L1临界值为1%。？ FDA批准的PD-L1 伴随诊断方法可指导帕博丽珠单抗用于治疗NSCLC患者，时基于肿瘤比例评分（TPS）。 TPS是在任何强度下显示部分或全部膜染色的活的肿瘤细胞的百分比。新增第5项：虽然pd-L1在驱动基因阳性的患者中升高，但针对致癌驱动突变者靶向治疗 应优先于免疫检查治疗。NSCL-G 5 of 5:内容删除：IHC在非小细胞肺癌的生物标记：ALK融合：IHC检测ALK可以作为进一步ALK测试的筛选方式，也可以作为一种独立的检测 来确定ALK-TKI治疗的资格。一种FDA批准的IHC检测AL

13、K是可行的。ROS 1融合：IHC检测ROS 1的只应作为进一步ROS 1检测的筛选方法，因为阳性结果的特 异性较低。不应使用IHC检测ROS 1阳性来选择患者的TKI治疗，除非进行额外的验证性试 验。目前，没有FDA批准的IHC来检测ROS1。BRAF p.V600E突变：一种针对pV600E突变的抗体是可行的。一些研究已经测试了这种抗体 在非小细胞肺癌中的应用；然而，这种抗体的优化可能是肿瘤特异性的，在使用这种方法时 应该小心。血浆无细胞/循环肿瘤DNA检测：第一条目被修订：不应使用无细胞/循环肿瘤DNA检测代替组织诊断，组织学组织诊断。NSCL-J 1 of 4：维持治疗；条目新增：如果

14、患者一线接受免疫治疗，则应该接受2年的维持治疗。如果患者二线接受免疫治疗，则应该接受维持治疗直至疾病进展。NSCL-J 3 of 4：删除以下方案：帕博丽珠单抗/顺伯/紫杉醇帕博丽珠单抗/顺伯/白蛋白结合型紫杉醇肺癌的预防和筛查（PREV-1）1、肺癌是一种独特的疾病，主要的致病物质是某个行业生产和推销的成瘾 性产品。大约有85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟（二手烟）所致。 降低肺癌的死亡率需要制定有效的公共卫生政策来防止吸烟的开始、需要 美国食品和药品管理局（FDA）监管烟草产品以及需要采取其它控烟措施。 2、长期吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾 病、生活

15、质量降低和生存期缩短相关。3、根据美国公共卫生部部长的报告，主动吸烟和被动吸烟都可以导致肺癌。 有证据表明，与吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险上 升 20%-30%。每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾 并可威胁生命，政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或 其他手段以保护所有的公民免受烟草的危害。4、肺癌致癌物的输送系统中还含有高度成瘾性物质尼古丁，这使问题进一步复杂化。降低肺癌死亡率需要广泛贯彻卫生保健研究和质量机构（AHRQ）指南，以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。5、当前吸烟或有吸烟史的人发生肺癌的风险明显增高；对于这些患者，尚 无

16、可用的化学预防药物。如条件允许，应该鼓励这些人参加化学预防试验。6、建议对一些选择性的高危吸烟者和有吸烟史者采用低剂量CT（LDCT）进行肺癌筛查（见NCCN肺癌筛查指南）。7、参见NCCN戒烟指南。临床表现和风险评估（DIAG-1 ）临床表现凤啰坪咕名节前押估 戒加慎7忠君囚京、年的 吸地史，际祥鼎性肿嫡史耒克史-职业球更其它:肺部疾病（慢性附索性肺病ETD, 肝纤蚯化）显嘉于传象性信原谆 （如直的感染，络犊 痴璋区1成存在槽染的血统国索或提手感 型的病型（例如：要短和育.误联.招她 性呼啜演中状）范鼠患重室内盘0 d，肺结节的大小、博状朝害度/相关的防实盾异常例如他痕或可性改受），叫1事部

17、中的靴股书.作曲地夕距沽住高电人鸵接受抵制包ci探查肺癌期间发现菱£也旭即隹舞性指壬无痛戕的肺结不实性外节见附而 sia£-g亚实性站中见随访 （prAG-a）归指南解-第脚注：a.通过多学科团队（包括胸外科医生、胸部放射科医生和肺科医生）评估 来共同决策癌症诊断的可能以及最佳诊断或随访策略。b.可用高风险计算器对患者个体和放射影像学因素的风险进行量化，但不 能代替在肺癌诊断有丰富经验的多学科诊断团队的评估。c.参见诊断评估原则（DIAG-A,1/3）。d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。实性肺结节的随访（DIAG-2） g.非实性（磨玻璃样）

18、结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。发现d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。e.低风险二少量或无吸烟史或其它已知的危险因素。f.高风险二吸烟史或其它已知的危险因素。已知的危险因素包括一级亲属中 有肺癌的病史、暴露于石棉、氡或铀。h.改编自Fleischner指南：Fleischner指南不指导是否需要对比剂或 LDCT 是否合适。首选LDCT，除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的 理由。i.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET阳性结果定义为肺 部结节的标准摄取值（SUV）大于基线纵隔血池。PET扫描阳性结果可以是 感染或炎症所致，包括无

19、肺癌的局部感染和肺癌合并相关的（如阻塞性） 感染、以及与肺癌相关的炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。小结节、低 细胞密度（非实质结节或毛玻璃样征GGO或肿瘤的FDG亲合力低（如原位 腺癌以前称为支气管肺泡腺癌、类癌）可导致PET扫描结果呈假阴性。 j.患者在接受任何非手术治疗之前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议 进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确 定最安全和最有效的方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无 需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。发现随访海郎rr骤然 电现亚塞任 肺站拈亚实性肺结节的随访（DIAG-3）不衙要常理融讲在6-12个JI臼如育CT

20、峰茅墓忤成分尤增文 .或改变.撼后零E年更直一次CT直至5隼不需要常现师访 仕3-6个月时更杳匚T确定实性成分无增大 .侦波变，精后悔年克老诙仃,直至5年 ".如果实性成分占6 E 港虚行PKT/CT1，'或暗检 在？ 6个月时近黄CT，如撵和京.考由在2年和4年后直杳CT 在3-6个月时把英CT 二疟闰照N卜后续营理是于累疑飘舞杵的结节脚注：c.参见诊断评估原则（DIAG-A,1/3）。d.最重要的放射影像学因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定。g.非实性（磨玻璃样）结节可能需要较长的随访以排除惰性腺癌。h.改编自Fleischner指南：Fleischner指南不指

21、导是否需要对比剂或 LDCT 是否合适。首选LDCT，除非有为了更好的诊断分辨率而进行对比剂增强的 理由。i.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET阳性结果定义为肺 部结节的标准摄取值（SUV）大于基线纵隔血池。PET扫描阳性结果可以是 感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌合并相关的（如阻塞性） 感染、以及与肺癌相关的炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。小结节、低 细胞密度（非实质结节或毛玻璃样征GGO或肿瘤的FDG亲合力低（如原位 腺癌以前称为支气管肺泡腺癌、类癌）可导致PET扫描结果呈假阴性。 j.患者在接受任何非手术治疗之前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议 进行多学科

22、评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确定最安全和最有效的方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无 需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。诊断评估原则（DIAG-A）1 of 31、临床上高度怀疑为I期或II期肺癌的患者（基于风险因素和影像学表 现），手术前不需要进行活检。 活检增加时间、费用和操作风险，并且可能不是制定治疗决策所需要的。 如果强烈怀疑不是肺癌并可用芯针活检或细针穿刺活检（FNA）活检来确诊，术前活检可能就是合适的。 如果术中诊断看来很困难或风险很高，进行术前活检可能就是合适的。 如果在术前未获得组织学诊断，在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除前 就有必要行术

23、中诊断（如楔形切除或针吸活检）。2、支气管镜检查应该最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是单独操 作。 支气管镜检查应该在外科手术前进行（见NSCL-2）。 手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且增加 时间、费用和操作风险。 如果是中央型肺癌，需要对活检、手术计划（如潜在袖状切除）或术前气 道准备（如挖除梗阻的病灶）进行术前评估，术前气管镜检查可能是合适 的。3、对于多数临床l期或II期肺癌，建议手术前行侵入性纵隔分期（见NSCL-2） o 应首选在计划性手术前的起始步骤就对患者进行侵入性纵隔分期纵隔镜检查（在同一麻醉操作中），而不是作为一个单独的操作。对于行 EBUS/

24、EUS分期的患者，如果无法行现场的快速细胞读片，这就可能需要纵 隔镜检查作为一个独立的操作来评估。 单独的分期操作增加时间、费用、治疗协调、不便和麻醉风险。 对于临床分期中高度怀疑淋巴结为 N2或N3或无法获得术中细胞学或冰 冻切片时，需要行术前侵入性纵隔分期。4、对于怀疑非小细胞肺癌的患者，可通过多种技术获得组织学诊断。 应常规使用的诊断工具包括：嬷细胞学检查 支气管镜检查并活检以及经气管针吸活检（TBNA） 影像引导经胸空心针穿刺活检（首选）或细针穿剌活检 胸腔穿刺术 纵隔镜她视辅助胸腔镜手术（VATS）和开放手术活检为活检提供重要附加策略的诊断性工具包括：气管腔内超声（EBUS）引导活检

25、蝴声内镜（EUS）引导活检得航支气管镜诊断评估原则（DIAG-A） 2 OF 31、针对患者个体的首选诊断策略应根据肿瘤大小及位置、是否存在纵隔转 移或远处转移、患者特征（如肺的病理改变和 /或其他重大并发症）以及当 地的经验和专业技能而定。选择最优诊断步骤应考虑的因素包括： 预期的诊断率（灵敏度） 诊断的准确率，包括特异性以及应特别注意阴性诊断检查结果的可信度（即真阴性） 组织标本的大小是否足够用于诊断和分子检测喉作的侵入性和风险 评估的效率一操作的入路和时序一同步分期是有益的，因为它可以避免额外的活检或手术。 活检最好 取指示最高病理分期的组织（即活检可疑的转移灶或纵隔淋巴结，而不是 肺部

26、病灶）。因而，在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤的情况下，通常最 好在选择诊断性活检部位前做PET影像检查。现有的技术条件和专业技能 从 PET影像了解的目标活检部位的肿瘤活性。疑似I-III期肺癌的最佳诊断步骤，应该由在胸部肿瘤方面有大量实践 经验的胸部放射学家、介入放射学家和专业认证的胸外科医生来作决策。 多学科评估还应包括一名有先进支气管镜诊断技术专业经验的肺科医生或 胸外科医生。诊断评估原则（DIAG-A）3 OF 3首次诊断性活检首选创伤最小且收益最高的检查。仲央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查。的卜周（外1/3）结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜（radial EBU

27、S）或经胸针吸活检（TTNA）获益。阿疑淋巴结转移的患者应该行支气管内镜超声引导下（EBUS）、食管 超声引导下（EUS）、导航支气管镜下或纵隔镜下活检。如果需要，EBUS可提供2R/2L区、4R/4区、7区、10R/10L区和其 它肺门淋巴结活检的入路。一对于临床上（PET和/或CT）纵隔恶性肿瘤阳性，而支气管内超声 引导下经支气管壁针吸活检术（EBUS-TBNA ）阴性的患者，应在手术切除前 接着行纵隔镜检查。如果临床上怀疑5区、7区、8区和9区淋巴结转移，食管超声引 导下活检可额外提供这些淋巴结区活检的入路。如果临床上怀疑前纵隔淋巴结（5区和6区）转移，TTNA和前纵隔 切开术（即Cha

28、mberlain术式）可额外提供这些淋巴结区活检的入路。如 果由于靠近主动脉而无法行经胸壁针吸活检 （TTNA）,在电视胸腔镜（VATS） 下活检也是一种选择。EUS也可以为左侧肾上腺活检提供可靠的入路。伴有癌性胸腔积液的肺癌患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次 细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在进行以根治为目标的治疗前应该考 虑再行胸腔穿刺和/或胸腔镜评估胸膜情况。源似存在孤立转移灶的患者，如果可行，应该行该部位的组织学确诊。颂似存在转移的患者，如果可行，应该对转移灶的其中一个部位进行 组织学确诊。阿能存在多个部位远处转移的患者一一基于临床上高度怀疑一一如果 这些转移灶的活检存在技术上困难

29、或存在很大风险，应行肺原发灶或纵隔 淋巴结活检。149CLC *I-询理学槐百'/疯y淮怵格带书l包括岁金爬泰-沛里俄耗）11/碑部mI购即订不放喈先扫>包好肾I D） /辛:电新肥让曲工、（D小桃 7：化校if或加建母、冲导*新切潦打 使用3A推第：I曲 h1 （Ask 1 评 W iftdvi oc I . 评估心己幻.课 lAssiatir 宏第AVanpelhttp: /mnr. niir口.111n匚.c Hz:：: : : I I 1、治姑息的疗亡CV.帆5姑息希口指由 美于fjJtt于外g华m行译打情、 化清砧8震厚的工具，力哆兄 （Kuo；x4JL>Jfin

30、tiii ：-/ 监龈抄斯、>IA期.周国举"tTlHlid NP)/ 1H“周图星172a,明力 , T恻.中电力11仃I flhr -TPfi.的卜. 7 ITJH (Ilnhc Tftnh.'Jl Tih, * ,'/ I 11魂|打工 N0)e; I HAffl iTlr hl) A IlIElfl1 tT 啾氾3：'/ f |lJL"期 f (I4tffh3f0-L： 13. DiliT43PO-J >i iAHMrin zPhJJt)； HIB3I fTS.W?)丫产 办他国肺出苜TIE. TUA, 二安珀茂航也. 11ICJ

31、S!IVA朗WlEI广闻戒他曲或心自袱TVftJWCMIh底限部ft费桂且脾邪病就可fi 1R常性用”vuiSi m此y *粒性百梯见怜疔而田乜LM：CIT!3，常疗前环仙4率才前/格tKTL-中见料疔前,何tMSd c见白疔曲冠打 ,;N3CL 1HJ此木疔黄巴格C*CL-ia独君疔前沿必（.KSCL-L3）非小细胞肺癌的初始评估和临床分期（NSCL-1）不同分期非小细胞肺癌的治疗前评估和治疗（NSCL 215)脚注：a.见“病理学检查原则”（NSCL-A）。b.加强对虚弱或老年评估可能更好地预测各种治疗手段（特别是手术）后的并发症。首选的虚弱评估系统还未确立。c. Temel JS, Gr

32、eer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.d.基于胸部CT：周围型二肺的外三分之一；中央型二肺的内三分之二。e.T3,N0与大小或卫星结节相关。f.对于分期考虑为IIB和III期的肿瘤，这些患者通常考虑接受一种以上 的治疗手段（手术、放疗或化疗），应进行多学科团队评估。NSCL-2IA期（周围型，T1abc,N0 ）的治疗前评估和初始治疗存期四国里Tlabc.K

33、）治疗施评牯'，肝叨能检杳f如海栽 任粗韦里由支气特债应雀（首选 求中遂行）与虎帆宿林已苑南江 学评白工3RDfi PEiT/C7JlSfJ加里凝件波市把沈）班隔淋巴?培朗科 初始治疗寸-外株位和切除5a隔对手本一潮巴结清扫成奉班性淋巴,赢家尾高一年怡性出小包括在停此机疑海区 沽阳性淤立求k向精融苴疗俗部处孙”更牯明沿疔 MCkAl见ID.技LLlff般上包且C一组_成 Llk I HCM <MLC,_ :二-；.：. y脚注：g.列表中的检查并不按优先顺序排列，而是根据临床情况、医疗机构的程 序和资源的合理利用而定。h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导

34、下活检。纵隔 淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者， 应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。i.对于1cm的实性肿瘤和3cm的纯非实性肿瘤，如果CT和PET检查纵隔 淋巴结呈阴性，则纵隔淋巴结转移的可能性小。因此，在这种背景下切除 手术前的纵隔病理学评估不是必须的（可选）。j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处 转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果 PET/CT扫描发现纵隔转 移，淋巴结状态需要病理学确诊。k.见手术治疗原则（NSCL-B）。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。m.对于一些选择性的患者，影像

35、检查引导下的热消融是一种选择。n.患者在接受任何非手术治疗之前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议 进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确 定最安全和最有效的方法，或者就活检风险太大或难度太大的患者是否无 需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。NSCL-3IB期（周围型，123所）、I期（中央型，T1abc-T2a,N0）、II期 （T1abc-2ab,N1;T2b,N0）、IIB 期（T3,N0）和 IIIA 期（T3,N1）的治疗前评估和初始治疗临床评批沿床前邮拙罚就沿疗手看板香和切除匕口，也隔淋巴结通扫成系场性能巴rNsci.iIBM I围的型T组NO)UKJi

36、Tlijbc 2cb.NL： T2N0>him仃*»)ii lACrzi ni )支气管住校直-瓠膈阻巴培瓶理学 汗W-FDG rET/CTflfft5如里瞑在我曲做过)(II, T1IAW)物隔海巴 玷用性辑隔洲占 结阳惺塘治牲放疔.|对于高他因TBHIB 乜括SADR】T |mT,专由ill功化疔U因宅身玳一”"f也括saur】eL mr,定虑铀e0不能时:%f ¥1 收治性收叱疗匕 方错党,UBffl逸口脚注：e.T3,N0与大小或卫星结节相关。g.列表中的检查并不按优先顺序排列，而是根据临床情况、医疗机构的程 序和资源的合理利用而定。h.评估方法包括

37、纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔 淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者， 应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处 转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果 PET/CT扫描发现纵隔转 移，淋巴结状态需要病理学确诊。k.见手术治疗原则（NSCL-B）。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。n.患者在接受任何非手术治疗之前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议进行多学科评估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以确 定最安全和最有效的方法，或者就活检

38、风险太大或难度太大的患者是否无 需进行组织学确诊就可以进行治疗达成共识。o.如果没有条件行MRI，行头部一平扫加增强扫描。p.在手术评估后，对于有可能接受辅助化疗的患者，可用诱导化疗作为一 种替代选择。q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D）。r.高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤除外分化 良好的神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤4cm、脏层胸膜受 累和淋巴结状态不明（Nx）。独立的这些因素可能不是指征，当决定联合 辅助化疗时可考虑。s.见联合放疗的化疗方案（NSCL-E）。t.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。1 术发现T

39、A朝Tlnbj hO；用绿阳竹NSCL-4IA 期(T1abc,N0)；IB 期(T2a,N0)、IIA 期(T2B,NO)； IIB 期(T1abc-T2a,N1)、IIB 期(T3,N0;T2b,N1)； IIIA 期(T1-2,N2;T3,N1)、IIIB 期(T3,N2) 的辅助治疗脚注:l.见放射治疗原则（NSCL-C）。再放本加除+牝疗"IHJ型心,N2】irEffliTlHbc-T2ii.Nl)q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D ）。r.高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤除外分化 良好的神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤4cm、脏

40、层胸膜受 累和淋巴结状态不明（Nx）。独立的这些因素可能不是指征，当决定联合 辅助化疗时可考虑。s.见联合放疗的化疗方案（NSCL-E）。u.R0二无肿瘤残留，R1二镜下肿瘤残留，R2二肉眼肿瘤残留。v.当评估是否需要辅助化疗时，肿瘤增大是一个重要评估变量。NSCL-5IIB 期（T3 侵犯,N0）、IIIA 期（T4 外侵,N0-1;T3,N1;T4,N0-1）的治疗前 评估和临床评估临床分期治打的评估够屎悔怙脚注：h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、腓功能艳语如果断社般7i做过J文医管慑展交州隔斛巴结而理学评砧''解干打加增强料描"福于邻妞育柱魂使昌下山看的.忡

41、上沟我变厅布次图口入口 平台如的由旧福.me； itt/ct扫招'4折果沈在没有爆过）轴上海肿痛强相江（电S"用胸壁JtLjfrf? N5CI. 7）靖应，道或蚓隔乂 .疗m址L 7；'IIIAW m.NO-L1-业治:自建时1 /;不可切除的篇灶-见治，？ （N.-L 71畦移性病讣I或风廿特益:h韦十71.丹EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者， 应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处 转移需要病理学或其它放射

42、影像学检查确诊。如果 PET/CT扫描发现纵隔转 移，淋巴结状态需要病理学确诊。o.如果没有条件行MRI，行头部一平扫加增强扫描。NSCL-6 肺上沟瘤（T3侵犯,N0-1）；肺上沟瘤（T4外侵,N0-1）的初始治疗和辅助 治疗术前同步放化SSCI. Ifi)NSCL-7胸壁、邻近气道或纵隔（T3侵犯,N0-1；可切除T4外侵,N0-1）； IIIA期urvaluFTKab '门类证据）有司ft：f H以如身监趣I包括曲部CT平扫糊 1 PET*CTND 1 jt NS册-M5CL-Lti)（T4,N0-1）的初始治疗和辅助治疗临床表现初始治疗辅助治疗脚财.聿运， 谓盛圾膈门3 侵犯,

43、N。L可切 除T4畀侵.NQ-IJII It期(T4, NQ-1)I IAjei(M,NU-L)天玳切除物壕闻性 11Hg u国步放 化疗皿 现 化于I电潮1证打 4奈时也 t包括胸 部CT± PET/CT）嘏治咋H步融化正化疔q再次切除“七疗圾放生疔乂建员或同步、再次切除化疗q或何揖放化疗I n切舞阳性承叶口+双盛Dunraiurnjib"。及讦瓶)曲测(H5CL"(JSSCkJLfiJ-苣面螺方* | 在3 |的脚注：k.见手术治疗原则（NSCL-B）。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D）。s.见联合放疗的化疗方

44、案（NSCL-E）。t.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。u.R0二无肿瘤残留，R1二镜下肿瘤残留，R2二肉眼肿瘤残留。v.如果初始治疗采用放化疗，则考虑推量放疗。NSCL-8IIIA 期（T1-2,N2）、IIIB 期（T3,N2）、分散的肺结节（IIB、IIIA、IV 期）的治疗前评估N3粉巴结阳性卜i'.； r- 9J1» M ui . L3ECL 1QI - hi ：(NtK; JU：EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔脚注:h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、发热叶Ctlnd-i岫功fit幡否（TH累!. ii强I牯过）I： J.

45、NO-l(NSCL-9)见1L1L制(NSCL (NSri. ：4) a£-i'-LIIA30 (Ti-ZEN2)TITBM (TS. M2)(TTR, ITTA-, TVffl拨幅科巴猛病I史学评拈“F&C PET/rr打播（如用先苜没特牌性疾祸W期(NO, Miu):腌外转悌住以括皆CMS£L-17,的治开罅讣yL工/的治疗淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者， 应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。PET/CT扫描发现的远处PET/CT扫描发现纵隔转j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。转移需要病理

46、学或其它放射影像学检查确诊。如果 移，淋巴结状态需要病理学确诊。o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。NSCL-9T1-3,N0-1 （包括同一肺叶多发结节的T3）、T1-3,N2M0期的初始治疗和辅 助治疗姒隔活冷发或初始治疗辅勖治疗Tt-3.NO 1 （也括同一 部用鎏发结 节的T3）手衣切除J姒隔 淋也结消拍成第 统左琳尸,结取用见辑g满疗用区包全身状况不 能耐黄于赤，见相应器求分明府府序曲忧;小Tl-2, T3侵杷除外L 忖:?湘巴结阴 性，M0振治也同步放牝疔J 1柒证品，OurvEiluiniab "门类证so -无四息进展“手束JmtI 如果浅白做过）府导

47、化疗3,放疗1部过展+ RT”即果发有位过）土化疗r全身谡魅*仁4.或沙.日就T3f隹犯）, N?淋 四把W性.阑收治性用心放比疗Ln-ftfSCL J7j晌泊疔 Ourvaiurnatj*门类在地）脚注：k.见手术治疗原则（NSCL-B）。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。p.在手术评估后，对于有可能接受辅助化疗的患者，可用诱导化疗作为一 种替代选择。q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D）。s.见联合放疗的化疗方案（NSCL-E）。t.度伐鲁单抗（Durvalumab ）不推荐用于根治性手术切除后的患者。x.用胸部CT平扫+增强和/或PET/CT评估进展。NSCL-10分散肺结节

48、、疑似多原发肺癌的初始治疗和辅助治疗临床表现令散的能结节,同一 站叫（T!J. NO- I ） , p.t 同岫丰原发帖叫（T4. NO-I）若昌川溶览.也北原发 肿精治疗肉等用件配。尸推助治疗化疗q年疔，口粪证播） 该并步生铲+叱1脑住才1（序3r或同出口厂lVJH（NQ»Hlah 对力痴【加立皓节】境似若原发聃语 （基干存在活粉怔卖 的词拄篇让或肺将曲病史尸*胸部才严扫, 噌强扫描FOG PETHT打 描£加星先前神 有微过N ,JWMiii 平扣 增詈扫+胸外新灶UL 评 fANsj-l无胸外痛也A聚静推仕疾病加全身殆疔（福儿1时城隔湖巴诋9j口1 E 3* MS*蚯

49、落* in鼠+盥鬻* (NSCL 0<NSCL1S)况叫珀沿疔 'SCL 身治疗工研工118）脚注：h.评估方法包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS、EUS和CT引导下活检。纵隔 淋巴结临床（PET和/或CT）阳性而EBUS-TBNA未发现恶性肿瘤细胞的患者， 应在手术切除之前接着进行纵隔镜检查。j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处 转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果 PET/CT扫描发现纵隔转 移，淋巴结状态需要病理学确诊。k.见手术治疗原则（NSCL-B）。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。o.如果没有条件行MRI，行头部一平

50、扫加增强扫描。p.在手术评估后，对于有可能接受辅助化疗的患者，可用诱导化疗作为一 种替代选择。q.见新辅助和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D）。s.见联合放疗的化疗方案（NSCL-E）。u.R0二无肿瘤残留，R1二镜下肿瘤残留，R2二肉眼肿瘤残留。y.不同细胞类型（如鳞状细胞癌、腺癌）的病灶可能是不同原发肿瘤。这种 分析可能因活检样本量小而受到限制。然而，同一细胞类型的病灶并不一 定是转移灶。z.关于亚实性肺结节评估、检查和处理的指南，请参阅疑似肺癌的肺结节 的诊断评估（DIAG-1）。NSCL-11多原发肺癌的初始治疗或展成有史状 咕风隆怅“孤立括比工弁耐性肿擀）初始治疗流怛治性局 加含疔叮

51、能布根治忤H 部治井可能发厘咸行症状 的巩殿高的(3保留实应切院（甘比卢1* 域触疗】或格像嗡卉”1牙卜的外泄漱 如星H制措上 同那姑息敢疗 用潮案畔温蠢匹自治疗（NSCL IB）脚注：k.见手术治疗原则（NSCL-B ）。1.见放射治疗原则（NSCL-C ）。aa.可观察到发展成有症状的风险低的病灶（如小而生长慢的亚实性结节） 但是如果病灶变成有症状或出现症状的风险变高（如亚实性结节生长加速 或实质成分增加或FDG摄取增加，即使增加的幅度小），就应该考虑治疗。 bb.首选能保留肺的切除术，但应根据肿瘤的分布和医疗机构的专业经验制 定个体化治疗方案。应对患者进行多学科评估（即外科、放射肿瘤科、

52、肿 瘤内科）。NSCL-12IIIB期（T1-2,N3）、IIIC期（T3,N3）的治疗前评估和初始治疗IILBH<71-2, N3)<73, N3>柿功胭楂1查f加嵬知 惊垛有曲过）-FDG PET/CT11 捕1工如果先前擅自地力：】.枪棍“帽强扫他U通过以下方法获得M3疾病的病叫礴诊-纨隔镒a懂fl上淋巴站活验i图能性A#扁笳粒-热阴切开术E8户内镒引导下活检一抠声支、管镇住11】引导下活植 ,hl, T-IlR周的巴I 妗K3CL-R?粕治性I司去放" 疗1" E L圣:正拨1口 "ruHk'gb""-也湎口荽

53、注梃)tJscr. iii)现国PR部位其招竹斌7SCL IV或远处好4（NSCL-17J 曲活疗临床邪稻治疔前评格初始治疔脚注：j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果PET/CT扫描发现纵隔转 移，淋巴结状态需要病理学确诊。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。o.如果没有条件行MRI，行头部CT平扫加增强扫描。s.见联合放疗的化疗方案（NSCL-E）。t.度伐鲁单抗（Durvalumab ）不推荐用于根治性手术切除后的患者。NSCL-13IIIB期（T4,N2）、IIIC期（T4,N3）、IVA期,M1a：胸

54、腔或心包积液的治疗前评估和初始治疗临床评估舟疗前评佶初始治疔I嗝 4T4N2J incJH(T4r N3)*PG PUT/;THMj （如果先捕及有靠过】 的匹卜增舐扫描口 I型讨以下方沈森福 出3疾病峋病理诙 飘幕锐 一慷骨上淋L1稣话粒 属胜稳 穿副沿植 纵陶均乔忐 a也声内fUEUS）引 y卜范怆-却声防域（BBLS） 引导下活检ivaHwMi出国胜冠 心他积灌H眄肿交刺或心盘穿刺+ 如取胜守鼎力能辅史和 掖任尿，行管控梳也宜见IUA翱的冶疔小优L 7J技相间的TNM好朋浴疔根治住同舟故枇 疔宴证据）j时制飒除淋F巴站阴性|距储服部应募器桂11 必仁/里或远处枇i恪，需CL 1门前沿打时

55、看孤署淋巴结用ft（T4, Nk射同值牯幅淋 R碓15性（T4 N2>如果市步行局部治疗（如：胸脱周症术. 不纣防床的小导苣源咻岛四卡"一 针对募部位互证处算移入£丽希行 0rsm久）Ourvaiumab类证书).眼光性同步融化 疗l""nit招】脚注：j.PET/CT扫描的范围从颅底至膝盖或行全身扫描。PET/CT扫描发现的远处 转移需要病理学或其它放射影像学检查确诊。如果 PET/CT扫描发现纵隔转 移，淋巴结状态需要病理学确诊。l.见放射治疗原则（NSCL-C）。o.如果没有条件行MRI，行头部一平扫加增强扫描。s.见联合放疗的化疗方案（NSCL-E）。t.度伐鲁单抗（Durvalumab）不推荐用于根治性手术切除后的患者。cc.大多数肺癌伴随的胸腔（心包）积液都是由肿瘤造成的，然而，有一些 患