甲状腺结节诊治指南1

1、甲状腺结节诊治指南解 读前 言 2011年4月，中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医中华医学会核医学分会学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 历时1年多，2012年8月8日发布前 言 四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作 本着“立足国情、循证为本、求新求实、立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验 充分汲取国际多个指南汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华 目前四个学科

2、都能够接受和认可四个学科都能够接受和认可的指南 实用性、公认性、先进性、时效性前 言甲状腺结节的良恶性鉴别细针穿刺活检（FNAB）结果判定甲状腺结节手术治疗的适应证 共16个问题、23条推荐建议指南编写依据指南编写依据 以2009年美国甲状腺学会（ATA）的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本 参考2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）甲状腺癌诊治和随访指南 参考2010年美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）甲状腺结节诊治指南等权威文献 能够反映本领域的最新进展和普遍共识能够反映本领域的最新进展和普遍共识推荐分级强度分级强度分级推

3、荐强度涵义推荐强度涵义A A强力推荐。强力推荐。，能够改善健康的结局，能够改善健康的结局，利大利大于弊于弊B B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊利大于弊C C推荐。推荐。基于专家意见基于专家意见D D反对推荐。反对推荐。基于专家意见基于专家意见E E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局康结局弊大于利弊大于利F F强力反对推荐。强力反对推荐。，不能改善健康结局或对，不能改善健康结局或对于健康结局于健康结局弊大于利弊大于利I I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证不

4、做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判利弊无法评判病因及分类l增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿l肿瘤性结节肿瘤性结节良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤l囊肿囊肿l炎症性结节炎症性结节问题问题1. 甲状腺结节的定义甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细甲状腺细胞在局部异常生长所引起胞在局部异常生长所引起的散在病变的散在病变 虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节不能诊断为甲状腺结节 体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节甲状腺意外结节”问题问题2. 甲状腺结节的患病率

5、甲状腺结节的患病率l一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊: 3%-7%: 3%-7% 高分辨率高分辨率B B超超: 20%-76%: 20%-76% 尸检尸检: : 约约50%50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高查治疗史者甲状腺结节的患病率更高l人一生中发生甲状腺结节的危险性为人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%15%l绝大多数甲状腺结节为良性，绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占恶性只占5-15% %问题问题3. 甲状腺结节的评估要点甲状腺结节的评估要点 良恶性良恶性甲状腺结节的

6、临床处理不同 对患者生存质量（quality of life, QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐推荐1-1：甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估要点是要点是 良恶性鉴别良恶性鉴别 （推荐级别（推荐级别A）问题问题4. 甲状腺结节的临床表现甲状腺结节的临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状 声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。下述病史和体格检查结果下述病史和体格检查结果是是甲状腺癌甲状腺癌的危险的危险因素因素 童年期头颈部

7、放射线照射史童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 全身放射治疗史放射治疗史； 有分化型甲状腺癌甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史家族史； 男性男性； 结节生长迅速生长迅速； 伴持续性声音嘶哑、发音困难持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； 伴吞咽困难或呼吸困难吞咽困难或呼吸困难； 结节形状不规则、与周围组织粘连固定形状不规则、与周围组织粘连固定； 伴颈部淋巴结病理性肿大颈部淋巴结病理性肿大。问题问题5. 甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清

8、促甲状腺激素促甲状腺激素（TSH）水平 TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。 因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。 降钙素降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲状腺甲状腺髓样癌髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断诊断MTC的特异性较低的特异性较低， 因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。 推荐推荐1-2：所有甲状

9、腺结节患者均应检测血清：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水水平（推荐级别平（推荐级别A） 推荐推荐1-3：不建议用：不建议用血清血清Tg来评估甲状腺结节的良来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别恶性（推荐级别F） 推荐推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清评估中使用血清Ct检测检测 （推荐级别（推荐级别I）问题问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用超声检查在甲状腺结节评估中的作用 高分辨率超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法首选方法 对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子

10、发射断层成像（PET）检查中提示的检查中提示的“甲状腺结节甲状腺结节”，均应行均应行颈部超声检查颈部超声检查 超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在是否真正存在 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况 评估颈部区域有无淋巴结有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点淋巴结的大小、形态和结构特点触诊与甲状腺超声检查比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm1cm；超声检查可发现小至超声检查可发现小至2mm2mm结节结节l

11、在体检时未触及结节者，在体检时未触及结节者，50%50%超声检查超声检查可发现结节可发现结节l体检发现的孤立性结节中，体检发现的孤立性结节中，50%50%超声检超声检查为多发性结节查为多发性结节超声检查在甲状腺结节评估中的作用 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验超声医师的临床经验相关 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌

12、的可能性而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大大 实性低回声低回声结节； 结节内血供丰富血供丰富（TSH正常情况下）； 结节形态和边缘不规则形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小微小钙化钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化； 同时伴有颈部淋巴结超声影像颈部淋巴结超声影像异常异常。如如淋巴结呈淋巴结呈圆形圆形边界边界不规则或不规则或模糊模糊内部内部回声不回声不均均内部内部出现出现钙化钙化皮皮髓质分界不髓质分界不清清淋巴淋巴门消失或囊性门消失或囊性变变高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价

13、：三个特征三个特征特异性高特异性高，均达到，均达到80%80%，但，但敏感性较低敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在如果同时存在2 2种以上特征或种以上特征或低回声结节低回声结节中出现其中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-87%-93%93%正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化） 推荐推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别超声检查。（推荐级别A

14、） 推荐推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别验相关。（推荐级别C）问题问题7. 甲状腺核素显像在甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径直径1cm的甲状腺结节的甲状腺结节。 在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节热结节”）。 “热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。 热结节热结节10%甲状

15、腺核素扫描“热结节热结节”：放射性密度高于正常甲放射性密度高于正常甲状腺组织状腺组织“温结节温结节”：放射性密度和正常甲放射性密度和正常甲状腺组织相近状腺组织相近“凉结节凉结节”：放射性密度明显低于放射性密度明显低于正常甲状腺组织正常甲状腺组织推荐推荐1-7：直径：直径1cm且伴有血清且伴有血清TSH降降低的甲状腺结节，应行甲状腺低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或或99mTc核素显像，判断结节是否有核素显像，判断结节是否有自主自主摄取功能摄取功能。（推荐级别。（推荐级别A）问题问题8. 其他影像学手段在其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 在评估甲状腺结节良恶性方面，

16、CT和和MRI检检查不优于超声查不优于超声。 拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。 CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，18F-FDG（ 2-氟氟-2-脱氧脱氧-D-葡萄糖葡萄糖） PET显像显像18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态 并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性）（敏感性） 某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）（特异性） 因此，单纯依靠单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确显像不能准确

17、鉴别甲状腺结节的良恶性鉴别甲状腺结节的良恶性 推荐推荐1-8：不建议不建议将将CT、MRI和和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。作为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别（推荐级别E）问题问题9. 细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNAB）在）在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 FNAB诊断甲状腺癌敏感度敏感度 83%（65-98%） 特异度特异度 92%（72-100%）阳性预测率阳性预测率 75%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%） FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结

18、节手术，并帮助确定恰当的手术方案诊断试验的评价 灵敏度灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率 。是。是将实际将实际有病的人正确地判为患者的能力有病的人正确地判为患者的能力。 Sn=a/(a+c) 特异度特异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 Sp=d/(b+d) 阳性阳性预测预测值值(+Pv) ：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病是指筛检

19、试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。的百分比。即如果即如果诊断试验诊断试验阳性，阳性，试验试验本身正确本身正确的概率的概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特异特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。 细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNAB检检查查但在下述情况下，FNAB不作为常规： 核素显像为有自主摄取功能的“热结节热结节” 超声提示为纯囊性的结节纯囊性的结节 超声影像已高度怀疑为恶性的结节高度怀疑为恶性的结节细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（

20、FNAB）直径1cm1cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNABFNAB检查检查 鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法断方法 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNABFNAB是否有“恶性”的提示 结节的良恶性与结节的良恶性与结节的结节的大小大小无关无关结节是否可结节是否可触及触及无关无关结节结节单发或多发单发或多发无关无关结节是否结节是否合并囊性合并囊性变无关变无关是否有“恶性”的提示 病史病史 查体查体 B B超超结节本身的特征结节本身的特征 微小钙化微小钙化 边缘不规则边缘不规则 血流信号紊乱血流信号紊乱 低回声结节低回声结节结节

21、结节u 侵犯到甲状腺包膜外或甲状侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉腺周围的肌肉u 伴颈部淋巴结肿大，特别是伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱钙化，或血流信号紊乱临床诊断是否明确 甲状腺多发结节甲状腺多发结节 无高功能的表现无高功能的表现 甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺结节应进行甲状腺结节应进行甲状腺细针穿刺病理学检查甲状腺细针穿刺病理学检查明确甲状腺结节的性质明确甲状腺结节的性质指导进一步的治疗指导进一步的治疗最终诊断结结 节节 性性 甲甲

22、 状状 腺腺 肿肿进一步的治疗 不需要特殊药物治疗不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）（良性结节的处理） 定期随诊定期随诊 风险在于：风险在于： 多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢 恶性变恶性变 压迫症状压迫症状什么情况下需要手术 甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大结节进行性增大 FNABFNAB提示可疑性癌变提示可疑性癌变甲状腺结节甲状腺结节穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查可确诊可确诊(85%)(85%)不能确诊不能确诊(15%)(15%)良性良性恶性恶性可疑可疑随访随访手术手术重复穿刺重复穿刺可确诊可确诊

23、(50%)(50%)不能确诊不能确诊(50%)(50%)超声引导下再次穿刺超声引导下再次穿刺可确诊可确诊(90%)(90%)不能确诊不能确诊(10%)(10%)无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素随访随访手术手术细针穿刺细胞学检查流程龙王传说 http:/ 戃欶烇高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价：三个特征三个特征特异性高特异性高，均达到，均达到80%80%，但，但敏感性较低敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变单独一项特征不足以诊

24、断恶性病变如果同时存在如果同时存在2 2种以上特征或种以上特征或低回声结节低回声结节中出现其中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-87%-93%93%甲状腺核素扫描“热结节热结节”：放射性密度高于正常甲放射性密度高于正常甲状腺组织状腺组织“温结节温结节”：放射性密度和正常甲放射性密度和正常甲状腺组织相近状腺组织相近“凉结节凉结节”：放射性密度明显低于放射性密度明显低于正常甲状腺组织正常甲状腺组织问题问题8. 其他影像学手段在其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和和MRI检检查不优于超声查不优于超声。 拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构