临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗知识点归纳

1、临床药物治疗学一一心血管系统常见病的药物治疗知识点归纳要点1原发性高血压2冠状动脉粥样硬化性心脏病3血脂异常和高脂蛋白血症4心力衰竭5心律失常L高血压的定义和分类高血压一般治疗原则1原发性高血压，高血压药瞬疗原则常用降压药物的分类及储药物L降压药物的癖一、原发性高血压i.高血压的定义和分类（1）高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压a140mmH中口/或舒张压 90mmHg（2）高血压的分类与分层：根据中国高血压防治指南（第 3版）（2010年修订版）可将高血压按 照血压水平和心血管风险进行分层。1）按血压水平分类：（见下表）血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg舒

2、张（mmHg正常血压v 120和80正常局值120-139和（或）80-89高血压陵140和（或）分901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级局血压（重度）>180和（或）>110单纯收缩期高血压>140和<902）按心血管风险分层：心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于 心血管风险很高危患者（见下表）。高血压患者心血管风险水平分层其他危险

3、因素和病史血压（mmHg1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危）3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 将糖耐量受损和（或）空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素； 将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性90cm,女f85cm； 将估算的肾小球滤过率降低（eGFR < 60ml/ （min 1.73m2）、颈-股动脉脉搏波速度12m/s和踝 /臂血压指数v 0.9等列为影响分层的靶器官损害指标。2.高血压的一般治疗原则（1）高血压治疗的基本原则： 定期测量血压； 规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达

4、标； 坚持长期平稳有效地控制血压。治疗高血压的主要目的：最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其 他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。非药物治疗（生活方式干预）：1）减少钠盐摄入2）控制体重：衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体重指数【计算公式为：体重（kg） +身高（m） 2】和腰围。成人正常：18.523.9kg/m 2超重：2427.9kg/m 2;肥胖：BMI28kg/m /3）不吸烟4）限制饮酒：每日酒精摄入量男性不应超过25g;女性不应超过15g。如饮酒，则应少量：白酒

5、、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于 50ml、100ml和300ml。5）体育运动：每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船 等。典型的体力活动计划包括三个阶段：510分钟的轻度热身活动； 2030分钟的耐力活动或有氧运动；放松阶段，约 5分钟。6）减轻精神压力，保持心理平衡3.高血压药物治疗原则（1）降压的目的和平稳达标1）降压治疗的目的：一般情况：140/90mmHg以下；高风险患者：130/80mmHg老年人：收缩压 150mmH£下。2）降压达标的方式：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水

6、平。年轻、病程 较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速 度则应慢一点。3）降压药物治疗的时机：高危、很高危或 3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后、血压仍口140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。（2）降压药物应用的基本原则：应遵循以下4项原则。1）小剂量：较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量至最小有效量。2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。3

7、）联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量 固定复方制剂。4）个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。4.常用降压药物的种类和作用特点5类一线降压药：利尿药-氢氯曝嗪、螺内酯血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）-普利类血管紧张素n受体阻断剂（ ARB -沙瓦T3受体阻断剂（3 -RB）-洛尔类钙通道阻滞剂（CCB -地平类（1） 钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢叱嚏类钙拮抗剂和非二氢叱嚏类钙拮抗剂。二氢毗咤类钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨

8、氯地平和非洛地平等。非二氢口比咤类钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫（H卓）两种药物。（2） ACEI:作用机制是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培喋普利等，此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。一.尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病；非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。. 最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期， 症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用 ARB长期应用有可能导致 血钾升高，应定期监测血钾和血肌酎水平。. 禁忌证为 双侧肾动脉狭窄、高钾血症

9、 及妊娠妇女。（3） ARB作用机制是阻断血管紧张素I型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缴沙坦、厄贝沙 坦、替米沙坦等。.ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。 尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受 ACEI的患者。 不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升 高血钾，应注意监测血钾及肌酎水平变化； 双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、 高钾血症 者禁用。（4）利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。 主要包括曝嗪类利尿剂、神利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。 用于控制

10、血压的利尿剂主要是 曝嗪类利尿剂。 在我国，常用的曝嗪类利尿剂主要是氢氯曝嗪、口引达帕胺 。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高 血压的基础药物之一。 曝嗪类利尿剂可引起 低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。 痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用， 保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。 螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。（5） 3受体阻断剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作 用。常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。长期应

11、用突然停药易导致严重高血压。(6) a受体阻断剂： 不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。 体位性低血压者禁用。 心力衰竭者慎用。总结：抗高血压药主要不良反应氢氯曝嗪、塞米-低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶咤、螺内酯 -高血钾洛尔类-支气管痉挛、心功能抑制普利J类-刺激性咳嗽、高血钾沙坦类-高血钾地平类-面部潮红，踝部水肿维拉帕米、地尔硫(升卓)一n-ni度房室传导阻滞利血平-心动过缓，消化性溃n男性患者，73岁，诊断为高血压病 3级，很高危组，表现为收缩压升高，

12、血压最高可达190/85mmHg既往有稳定型心绞痛病史10年，哮喘病史25年，痛风病史10年，辅助检查：双肾彩超示双侧肾动脉狭窄，则该患者最适宜选用的降压药物为A.贝那普利B.氢氯曝嗪C.普奈洛尔D.厄贝沙坦E.氨氯地平正确答案E5.降压药物的选择(1)药物治疗流程：见下图。(2)常用降压药物的临床选择：见下表。(3)降压药的联合应用注：A ACEI 或 ARBB： 3受体阻断剂；C:二氢叱嚏类钙通道阻滞剂；D:曝嗪类利尿剂；a : a受体阻断剂；F:低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者。可使原药基础上加量或另一种降压药，如血压达 标，则维持用药；第二步也是如此。(

13、1)药物治疗流程：见图。对象:第一步第二步第三步选择单药或联合降压治疗流程图(2)常用降压药物的临床选择：见下表。 常用降压药种类的临床选择“类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证通道阻滞剂(二氢口比咤类)老年局血压周围血管病单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥弱硬化无快速型心律失常，心力 衰竭丐通道阻滞剂(非二氢叱嚏类)心绞痛颈动脉粥样硬化 室上性心动过速n-m度房室传导 阻滞心力衰竭，管紧张素转换本酶抑制剂(ACEI)心力衰竭心肌梗死后片室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白 尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素n受体阻断剂(AR

14、B糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭片室肥厚 心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽 代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄糜嗪类利尿剂心力衰竭老年局血压（Wj龄老年（Wj血压单纯收缩期高血压痛风妊娠;半利尿剂肾功能不全 心力衰竭“尿剂（醛固酮拮抗齐IJ）心力衰竭心肌梗死后肾衰竭 高血钾3受体阻断剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭n-m度房室阻滞 哮喘慢性阻塞性肺病 周围血管病 糖耐量低减 运动员“受体阻断剂前列腺增生 高血脂E性低血压心力衰竭（3）降压药的联合应用1）联合用药的意义：为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。2）联合用药用的适应证： n级高血压和（或）伴有多种危险

15、因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要 3种，甚至4种以上降压药物。3）联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵 消或减轻不良反应。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：详见下表。优先推荐一般推荐小常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+ 3阻断剂ACEI+ 3阻断剂D-CCB+ACEIa阻断剂+ 3阻断剂ARB+3阻断剂ARB+1嗪类利尿剂D-CCB磔钾利尿剂ACEI+ ARBACEI+曝嗪类利尿剂曝嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+ 3阻断剂D-CCB+t

16、嗪类利尿齐IJD-CCB+3阻断剂注：D-CCB二氢口比咤类钙通道阻滞剂；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素受体拮抗剂4）联合用药方案：A.ACEI或ARB睡嗪类利尿剂： 利尿剂的不良反应是激活 RAAS可造成一些不利于降低血压的负面作用。 而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。 ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止曝嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良 反应。 ARB或ACEI+曝嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。B.二氢口比咤类钙通道阻滞剂 +ACEI或ARB 前者：直接扩张动脉的作用； 后者：通过阻断 RAAS既扩张动脉，又扩张静脉，故

17、两药有协同降压作用。 二氢口比咤类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被 ACEI或ARB消除。.有研究表明，小剂量长效二氢毗明类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。 ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。C.钙通道阻滞剂+曝嗪类利尿剂：研究证实，二氢叱嚏类钙通道阻滞剂+曝嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。D.二氢口比咤类钙通道阻滞剂（D-CCB / 3受体阻断剂： 前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消3受体阻断剂的缩血管及减慢心率的作用。 两药联合可使不良反应减轻。下列属于不推荐的抗高

18、血压药物合用的是A.ACEI加曝嗪类利尿剂B.D-CCB加3受体阻断剂C.D-CCB力口 ACEID.D-CCB加曝嗪类利尿剂E.ACEI力口 3受体阻断剂正确答案E要点飞统痛的药瞬疗融心较麻作期和翻期的药物选择2冠心病-不稳同心绞房的药物迭择疗瓢诵.心吼梗砒栓治疗的翻选择二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗第15页动嘛腕化二心绫痛、心肌梗死冠状动麻冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改 变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性 心脏病。WHO1冠心病分为以下 5型：无症状性心肌缺血、心绞痛

19、、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。劳动、激动、耗氧量加大、疼一稳定型心绞痛冠脉痉挛、心肌缺血加重、疼一变异型心绞痛斑块破裂、暂时形成血栓、疼一非ST段抬高型心肌梗死形成血栓、冠脉持续、完全闭塞一 ST段抬高型心肌梗死二心嬷、心肌躯 稳定型心绞痛-抗血小板治疗 不稳定型心绞痛 和非ST段抬高型心肌梗死-抗凝治疗 心肌梗死-溶栓治疗（一）慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。药物治疗的主要目的是 预防心肌梗死和猝死，减轻症状和缺血发作，改善生活质量。稳定性心绞痛的治疗发作期.硝酸甘油：0.5mg,舌下含服稳定期抗血小板 药阿司匹林

20、（最住剂量范围75-l00mg/d ）、不能耐受阿司匹林的患者改用氯口比格雷他汀类所有宽心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。（改善预后的药物）3受体阻 断剂普奈洛尔、美托洛尔；长期服用可降低死亡率。用药后要求静息心率降至 5560次/分（不低于50次/分）ACEI合并糖尿病、心衰或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用稳定期3受体阻 断剂比索洛尔、美托洛尔；长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至5560次/分。硝酸酯类硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯（减轻症状、改善缺rfn的药物）钙通道阻 滞剂更适附于同时有高&

21、#39;血压的患者其它曲美他嗪、尼口地尔慢性稳定性心绞痛改善预后首选药物是A.氯口比格雷B.琥珀酸美托洛尔C.单硝酸异山梨酯缓释片D.硝酸甘油片E.阿司匹林正确答案E（二）不稳定型心绞痛的药物治疗 UA/NSTEM标准的强化治疗包括： 抗缺血治疗抗血小板抗凝治疗临床表现与典型的稳定性心绞痛相比：程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生卜心肌缺血 ,药物硝酸酯类药物3受体阻断剂发作时舌下含服硝酸甘油，可连用3次；或硝酸甘油持续滴注尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者钙通道阻滞剂硝酸酯类、洛尔无效，加用口服长效钙通道阻断剂M血小板治阿司匹林首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg随后75

22、150mg, qd, 长期维持ADP受体阻断剂氯叱格雷一、普拉格雷、替格瑞洛；与阿司匹林联合使用血小板糖蛋白n b/ ma受体阻 断剂（GPH b/ ma）阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽和拉米非班主要用于计划接受 PCI的UA/NSTEMI患者凝治疗普通肝素需监测激活部分凝血酶时间（ APTT调整肝素用量， 一般使 APII控制在4570秒低分子肝素依诺肝素钠，那屈肝素钙，达肝素钠优势：不需监测磺达肝癸钠比伐卢定其它 他汀类、ACEI/ARB等（三）心肌梗死的治疗无明显诱因；安静时发生；程度重，时间长；临床表门可休克、猝死现，一，、一休息和含用硝酸甘油片不能缓解保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌

23、。尽快恢复心肌的血液灌 注（到达医院后 30min八内开始溶栓或90min内开始介入治疗）休息吸氧监测饮食解除疼痛硝酸酯类大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg不适合使解除疼药物用镇痛剂硝酸甘油类药物不能使疼痛迅速缓解，应即用吗啡，10mg稀释成10ml,每次痛23ml静脉注射3受体阻 断剂防恶性心律失常，降低急性期病死率（四）急性心肌梗死的溶栓治疗溶 栓 治 疗抗血小板治疗阿司匹林+氯口比格雷，负荷剂量后给予维持剂量抗凝治江对溶栓治疗的患者：普通肝素作为溶栓治疗的辅助用药低分子肝素：应用方便、不需监测凝血时间磺达肝癸钠：间接

24、Xa因子抑制剂口服抗凝剂治疗：华法林心肌缺血的治 疗硝酸酯类药物、3受体阻断剂、ACEI、ARB醛固酮受体拮抗剂、钙拮抗剂、他汀 类药物补 充再 灌 注 心 肌 治 疗治疗 时机立在起病36h （最多12h）内进行治疗（ 方法：（。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）D溶栓疗法：接诊患者后30分钟内尿激酶（UR链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA ）:替奈普酶、阿替普酶、来替普酶紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG【题】心肌梗死患者的治疗说法不正确的是710日为宜A.应嘱患者尽可能延长卧床休息时间，症状控制稳定后仍应保证至少B.急性期应给予吸氧，以防止心律失常和

25、改善心肌缺血C.在发病初期（23天内）饮食宜以流食为主D.如未应用过阿司匹林，可立即嚼服阿司匹林300mgE.如疼痛不能缓解，即应用吗啡 正确答案A三、血脂异常和高脂蛋白血症高脂蛋白血症的分型了解3血脂异常和高脂一蛋白血症L血脂异常治疗药物的选择血脂异常主要是指：血清总胆固醇（TC）水平过高；血清甘油三酯（TG水平过高；血清高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-。水平过低。高脂血症是指血浆中胆固醇或（和）甘油三酯水平升高，实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水 平升高的表现，严格说来称为高脂蛋白血症。（一）高脂蛋白血症的分型目前，实验比较通用的高脂蛋白血症的分型方法是电泳分型法，可分 5型：I、II、出

26、、IV、 V型。世界卫生组织（WHO制定了高脂蛋白血症分型，共分为 6型，如I、n a、n b、m、IV和V型。从实 用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型（见下表）。血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO1型"胆固醇血症增图n a高甘油三酯血症增图IV、I混合型高脂血症增图增图n b、出、iv低高密度脂蛋白血症降低V（二）血脂异常治疗药物的选择种类药品不良反应 HMG-CoA® 原,抑制剂-他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他 汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）肝损害（AST/ALT升高）不 饮酒贝丁酸类-贝-吉非贝齐、

27、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝酯消化道反应、横纹肌溶解烟酸类烟酸、阿昔莫司禁用于：慢性肝病和严重痛 用；慎用于：高尿酸血症及消化 性溃疡胆酸螯合剂考来-:考来烯胺便秘、脂肪泻、干扰其他药 物的吸收胆固醇吸收抑制 剂依折麦布与考来-联合应用时至少间隔2h其他调脂药普罗布考、3-3脂肪酸归纳总结：单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类;单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；TG和TC均衡升高：贝丁酸 +胆酸鳌合剂HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司防止脂质浸润沉积：口比卡酯、泛硫乙胺A.贝特类B.烟酸类C.胆固醇吸收抑制剂D.胆酸螯合剂E.HMG-CoAS原酶抑制剂1 .高甘

28、油三酯患者首选的是2 .高胆固醇血症患者首选正确答案 AE答案解析单纯 TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类。四、心力衰竭4心力衰竭药物治疗机制及不同类型心衰的药物选择了解心力衰竭是各种心脏疾病导致 心功能不全的一种综合征,是各种心脏病的严重阶段。在绝大多数情况下，心衰是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，在组织器官血 液灌注不足的同时，出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。由于心衰时常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血，因此又常称为充血性心力衰竭。（一）心衰的药物治疗机制1 .心衰药物治疗 利尿剂-减轻心脏负荷（神利

29、尿剂、曝嗪类） 肾素血管紧张素醛固酮系统（ RAAS抑制剂 3受体阻断剂-对抗交感 正性肌力药-增强心肌收缩力联合用药，因为每种药物对心衰的治疗作用不同 抗心衰的正性肌力药机制代表药物增强心肌收缩力（正性肌力）洋地黄类洋地黄母甘地高*毛花甘C （西地兰）毒毛花甘K非洋地黄类拟交感药：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农(1)洋地黄类药物地高辛-常以每日0.1250.25mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量(0.125mg, qd 或 qod)起始。(2)磷酸二酯酶抑制剂：通常只能短期使用，不推荐常规间歇静脉滴注。常用的药物有米力农。米力农的适应证：用

30、于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力 衰竭。(二)不同类心衰的药物选择1 .急性左心衰竭的药物治疗(1)镇静剂：主要应用吗啡；(2)支气管解痉剂：一般应用氨茶碱；(3)利尿剂：首选味塞米 ；(4)血管扩张药物-1)应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。而 收缩压v 90mmHgj勺患者则禁忌使用。2)药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。(5)正性肌力药物2 .急性右心衰竭的药物选择(1)右心室梗死伴急性右心衰竭1)扩容治疗：可应

31、用 706竣甲淀粉、低分子右旋糖酎或生理盐水。2)禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。3)如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心 室功能障碍和PCW升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。(2)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1)止痛：吗啡或哌替咤。2)溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂( rt-PA )。停药后应继续肝素治疗。用药 期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.52.0倍。持续滴注57天，停药后改用华法林口服数月。(3)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治疗

32、主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。3 .慢性心衰的药物治疗 慢性心衰的常规治疗：联合使用3大类药物，即 利尿剂、ACEI (或AR6和6受体阻断剂。 为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。 醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。【题】血管扩张药用于急性心衰早期治疗时禁用的条件是A.收缩压120130mmHgB.收缩压110120mmHgC.收缩压100110mmHgD.收缩压90100mmHgE.收缩压v 90mmHg正确答案E90mmHg勺患者则禁忌使答案解析收缩压水平是评估血管扩张药是否适宜的重要指标。而收缩压v 用。【题】慢性心衰的药物治

33、疗不包括A.利尿剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.地高辛D.镇痛剂E. 3受体阻断剂正确答案D答案解析慢性心衰的常规治疗：联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI （或ARB和3受体阻断剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。五、心律失常5心律失常 不同类型心律失常治疗药物的选择心律失常（arrhythmia ）是指心脏跳动节律和（或）频率的异常，其发生机制是由于冲动形成异常和 冲动传导异常。不同类型心律失常治疗的药物选择1 .室上性快速心律失常（1）窦性心动过速（窦速）： 首选3受体阻断剂。不能使用3受体阻断剂时，可选用维拉帕米或地尔 硫（升卓）。（2）房性期前收缩：症状十