健康评估第3章第7节

1、健健 康康 评评 估估第第3 3章章 第第7 7节节第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查准备 仰卧位，小枕置于头下，双腿弯曲，腹肌松弛 正确暴露腹部 排空膀胱顺序 视听触叩，触诊最为重要 正常部位病变部位第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查体表标志及分区体表标志及分区1.腹部范围上界：横膈 下界：盆底前面和侧面：腹壁后面：脊柱和腰肌包含：腹壁、腹膜腔、腹脏器第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查2.体表标志剑突：胸骨下端的软骨肋弓下缘：第810肋软骨构成，下缘为体表腹部上界脐：腹部的中心，平第3、4腰椎间髂

2、前上棘：骼嵴前方突出点，常为骨髓穿刺部位第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查2.体表标志腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续,右侧与肋缘交界处为胆囊点腹中线（腹白线）：前正中线的延续腹股沟韧带：腹部两侧下部耻骨联合：腹部体表下界第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查3.腹部分区四区法：通过脐分别划一水平线与一垂直线，将腹部分为四个区（左上腹、左下腹、右上腹、右下腹）第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查九区法：两肋弓下缘与两髂前上棘作2水平线，髂前上棘至腹正中线的水平线的中点作2垂直线，分成九个区腹部脏器分布第第

3、3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查腹部视诊腹部视诊注意事项 环境温暖 排空膀胱 仰卧位、充分暴露腹部、避免受凉 光线充足、柔和，从头侧或足侧射来 站于患者右侧 保持视线与腹部同一平面，不同角度仔细观察第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查 饱满：腹部较圆，略高于肋缘与耻骨平面（小儿、肥胖者） 低平：前腹壁稍内凹，低于肋缘至耻骨联合的水平面（老年人、消瘦者）1.腹部外形正常 平坦：平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查异常 腹部膨隆 概念：仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨

4、的水平面 意义 生理状态：妊娠、肥胖 病理状态：腹水、气腹 第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查分类 全腹膨隆 腹腔积液：蛙腹状（腹左右径胸横径） 胃肠胀气:呈球形， 气腹：球状 巨大包块：球形或尖凸状第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查局部膨隆 右上腹部膨隆：肝肿瘤、肝脓肿、胆囊肿大 上腹部膨隆：肝肿大、胃癌、胃扩张和胰腺囊肿 左上腹部膨隆：脾肿大 下腹部膨隆：妊娠子宫、子宫肌瘤和尿潴留第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查腹部凹陷 概念：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面 分类：全腹凹陷和局部凹陷

5、 舟状腹 概念：前腹壁明显内凹呈舟状意义：显著消瘦、严重脱水、恶病质局部凹陷：手术后腹壁瘢痕收缩、切口疝第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查呼吸运动 正常：男性及儿童腹式呼吸为主；女性胸式呼吸为主 腹式呼吸减弱：膈肌麻痹，腹水，肿瘤、腹痛 腹式呼吸消失：溃疡病穿孔、急性腹膜炎 腹式呼吸增强：肺、胸膜疾病（胸式呼吸受限代偿增强）第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查腹壁静脉 正常 腹壁静脉不显露，无曲张征象 脐水平以上腹壁静脉血流由下向上入上腔静脉 脐水平以下腹壁静脉血流由上向下入下腔静脉 腹壁静脉曲张 最常见：门静脉回流受阻 其次：上腔

6、静脉或下腔静脉回流受阻第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查检查方法：示指和中指并拢，紧压在静脉上，分别向两个不同方向推移，排空血液，抬起一手指，另一手指仍紧压，如果被挤空的这段静脉很快充盈，说明血流方向是从放松手指一端流向紧压手指一端，交替进行，比较观察。 第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查血管阻塞部位的判断 门静脉高压：与正常时血流方向相同 下腔静脉梗阻：脐上下的静脉血流方向全部向上 上腔静脉梗阻：脐上下的静脉血流方向全部向下第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查胃肠型及蠕动波 正常：无胃肠型及蠕动波

7、胃肠道梗阻：可见胃型、肠型及蠕动波 幽门梗阻：可见自左肋缘下开始缓慢向右推进的较大蠕动波，到达右腹直肌下消失 肠梗阻：腹壁上可见肠蠕动波及肠型 小肠梗阻：蠕动波见于脐部 结肠梗阻：多出现于腹壁周边第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查腹部听诊腹部听诊肠鸣音（肠蠕动音） 正常：每分钟4次5次 肠鸣音活跃：次数增多，响声加大（急性肠炎） 肠鸣音亢进：10次/分，其音响亮，音调高亢（机械性肠梗阻） 肠鸣音减弱或消失：偶尔或35分钟才听到1次或听不到者（急性腹膜炎、电解质紊乱、肠麻痹第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查临床意义 正常：进食多量液

8、体可出现振水音 空腹或饭后68小时以上可闻及振水音，提示胃排空不良（幽门梗阻、胃扩张）振水音 概念：胃内气体与液体相互撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音 方法：冲击触诊法或双手左右摇晃第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查腹部触诊腹部触诊注意事项 低枕仰卧，双腿屈曲稍分开，两手平放于身体两侧，张口腹式呼吸 立于右侧，双手温暖 方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸 检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深 边触诊边观察反应与表情第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查腹壁紧张度 正常：稍有张力，但触之柔

9、软，易压陷 腹壁紧张度增加 全腹紧张度增加 板状腹：腹壁强直，硬如木板（急性弥漫性腹膜炎 柔韧感：腹紧张度增加，触之犹如揉面团（结核性腹膜炎 局部腹壁紧张度增加：腹内脏器炎症侵及邻近腹膜（急性阑尾炎、急性胆囊炎） 腹壁紧张度减弱：腹肌松软无力无弹性（慢性消耗性疾病、经产妇、年老体弱）第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查压痛及反跳痛 压痛 由浅入深按压腹部发生疼痛 因腹壁或腹腔内脏器病变所致 压痛点往往是病变所在部位第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查常见疾病压痛点膀胱或子宫病变胃炎或溃疡胆囊炎或肿瘤肝或结肠肝曲病变十二指肠溃疡回盲部炎

10、症、结核阑尾炎胰腺炎或肿瘤脾或结肠脾曲病变胰腺炎的腰部压痛点小肠疾病乙状结肠炎症或肿瘤第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查反跳痛 方法：出现压痛后，稍停片刻，突然抬手，疼痛加剧 机制：受累的腹壁突然抬手时被牵拉 临床意义 腹内脏器病变累及邻近腹膜 原发性腹膜炎 压痛、反跳痛、腹肌紧张合称为“腹膜刺激征”，是腹膜炎症病变的可靠体征。第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查肝脏触 注意事项 手指前端挠侧最敏感 腹直肌发达者，于腹直肌外缘处触诊 密切配合呼吸运动 必须在肝缘以下触诊第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检

11、查检查方法 单手触诊 三指并拢，平放在右侧腹壁腹直肌外缘上 病人较深腹式呼吸 呼气时，指端压向深部 吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探 双手触诊法：左手托右腰前推第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查触诊内容 大小 正常：右锁骨中线上1cm，剑突下3cm 弥漫性肝大：肝炎、肝瘀血 局限性肝大：肝脓肿、肿瘤 质地：分3级 质软：如触口唇（正常肝） 质韧：如触鼻尖（肝炎、脂肪肝、肝瘀血） 质硬：如触前额（肝硬化、肝癌）第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查表面及边缘 正常：表面光滑、边缘薄而整齐、厚薄一致 肝硬化、肿瘤：表面不光滑，呈不均

12、匀的结节状，边缘锐薄不整齐 肝瘀血、脂肪肝：表面光滑，边缘圆钝压痛 肝包膜有炎症反应或受到牵拉 肝炎、肝瘀血、肝癌第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查胆囊触诊 方法：滑行触诊法或钩指触诊法 正常：不能触及 胆囊肿大：右肋缘下腹直肌外缘可触到一梨形、张力较高的包块，随呼吸而上下移动 胆囊压痛（Murphy）征：大拇指用力按压胆囊点，缓慢深吸气，在吸气过程中因疼痛而突然屏气则为阳性（急性胆囊炎）第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查脾脏触诊 触诊方法 平卧位、右侧卧位 左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第911肋处，将脾从后向前托起 右手

13、平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自髂前上棘水平由下至上逐渐向肋方向滑动（与肝触诊相同）第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查触诊内容： 大小 脾肿大的测量（三线） 第1线（甲乙线）：左锁中线左肋缘交点至脾下缘 第2线（甲丙线）：左锁中线左肋缘交点至脾最远距离 第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离丁戊线超过前正中线用“+”表示，未超过用“-”表示第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查脾肿大的分度（三度） 标准：深吸气时肋弓缘至脾脏下缘间的距离 分度 轻度：2cm 中度：2cm至脐水平线 高度：超过脐水平以下质地：软、中、硬表面情况边缘：脾切

14、迹压痛第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查脾肿大临床意义 感染性疾病：肝炎、伤寒、败血症、疟疾、血吸虫病（慢性者质地较硬） 门静脉高压：可高度肿大，质地坚韧 血液系统疾病： 慢性淋巴性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤，可致脾中度肿大，质地坚硬 慢性粒细胞性白血病，可致脾高度肿大第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查肾脏触诊 方法：左手掌托住右腰部并向上推起；右手掌平放右上腹部，手指与右肋平行，吸气时双手夹触肾脏 内容：大小、形状、硬度、表面状态、移动度 正常：不能触及，瘦长者偶可触及右肾下极肿大：肾脓肿、肾盂积水、多囊肾、肾脏肿瘤第第3

15、3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查压痛点 季肋点：第10肋前端 上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘（结石） 中输尿管点：两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点（结石） 肋脊点：第12肋下缘与脊柱夹角的顶点（肾炎症） 肋腰点：第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点（肾炎症）第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查膀胱触诊 方法：单手滑动触诊(左手自脐开始向耻骨联合触摸)正常：空虚时不易触及，充盈时可在下腹中部触及 尿液潴留：扁圆或圆形，有囊性感，不能用手推移（前列腺肥大、昏迷）腹部肿块 注意部位、大小、形状、边缘、硬度，有无压痛、搏动，能否移动及与邻近器官和腹

16、壁的关系第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查腹部叩诊腹部叩诊叩诊方法：多采用间接叩诊法腹部叩诊音 正常：肝、脾区呈浊音，其余为鼓音 鼓音范围扩大：胃肠高度胀气、胃肠穿孔 鼓音范围缩小：肝脾肿大、肿瘤、腹水第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查肝脏叩诊 主要叩诊肝上下界径值。 叩诊方法 肝上界：沿右锁骨中线肺区向下叩,清音转为浊音则为肝上界,浊音转为实音为肝脏绝对浊音界（肺下界）相对浊音界和绝对浊音界。 肝下界：腹部鼓音区向上叩(不易叩准，多以触诊确定)第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查正常肝脏上下界 上界

17、：右锁骨中线第5肋间 下界：右肋弓下缘 肝上、下界（肝浊音区）：91lcm 矮胖体型者肝脏上、下界均可高1个肋间 瘦长体型者则可低1个肋间肝脏下界肝脏上界第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查临床意义 肝浊音界扩大：肝炎、脂肪肝、肝癌、肝脓肿 肝浊音界缩小：急性或亚急性肝坏死、肝硬化 肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔的重要征象，肝表面覆有游离气体所致 肝浊音界上移：右肺纤维化、肺不张、腹水、鼓肠 肝浊音界下移：右侧胸腔积液、肺气肿、右侧张力性气胸第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查膀胱叩诊 正常 膀胱充盈：耻骨联合上方叩出圆形浊音区

18、 膀胱空虚：叩诊鼓音 叩诊浊音：妊娠、卵巢囊肿、子宫肌瘤第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查移动性浊音 概念：腹部浊音区随体位变化 机制：腹腔内过多的液体因重力关系流向腹腔低处，叩诊呈浊音，而肠管内有气体浮在液面呈鼓音 方法：仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音，扳指不动，转向另一侧，再叩由浊音变为鼓音，用同样方法 ，再叩另一侧第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查阳性意义：腹水1000ml疾病：肝硬化腹水、结核性腹膜炎等与卵巢囊肿鉴别第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查叩击痛 方法：左手掌平放在某脏器的体表相应部位，右手握拳用由轻到中等力度向手背进行叩击 正常：无叩击痛 肝区或胆囊区叩击痛：肝炎、肝脓肿、胆囊炎 肾区叩击痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结核第第3 3章章 体格检查体格检查 第第7 7节节 腹部检查腹部检查常见疾病的主要体征常见疾病的主要体征消化性溃疡 视诊：出血时全身皮肤、黏膜苍白 触诊 溃疡活动期，与疼痛部位一致的压痛点