冠心病病历模板1

1、沁阳市中医院住院病历(1)科别：内病区；床号：院号：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚姻：民族：汉族入院日期：2014-03-14家庭住址：病史采集日期：2014-03-14联系人：与患方关系：病史诉述后：联系人电话：-联系人地址：同上可靠程度：可靠主诉：间断心前区疼痛3天现病史：3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差

2、，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。既往史：有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女,均体健。家族史：父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，

3、时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹沁阳市中医院住院病历(1)科别：内病区；床号：院号：舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无幽齿及齿触，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无嘤瘤噱疡。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无痼痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不月

4、中，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无*月中大，无脱肛及痔屡。大使黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查T:36.5CP:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无月中大。头颅无畸形，双眼睑无浮月中，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，眼震(-),眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫荆，咽无充血，扁桃体无月中大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-),气管居中，甲状腺无月中大

5、。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音消，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水月中。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查心电图(2014-03-14):1、窦性心律2、不完全性右束支阻滞3、心肌损伤

6、沁阳市中医院住院病历(1)科别：内病区；床号：院号：入院诊断中医诊断：胸痹气阴两虚症西医诊断：冠心病实习医师签全名：XXX住院医师签全名：XXX沁阳市中医院住院病历(1)科别：内病区；床号：院号:2014-03-14-10:00首次病程记录患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天”为主诉，于今日10:00扶入病房。一、病例分析1. 患者老年男性病程3天。2. 主要临床变现间断心前区疼痛3小时。3. 既往史有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。4.

7、 查体T:36.5CP:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无月中大。头颅无畸形，双眼睑无浮月中，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，眼震(-),眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫纲，咽无充血，扁桃体无月中大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-),气管居中，甲状腺无月中大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音消，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震

8、颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水月中。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。5. 辅助检查心电图：1.窦性心律2.不完全性右束支阻滞3、心肌损伤二、初步诊断及诊断依据中医诊断：胸痹气阴两虚症沁阳市中医院住院病历(1)科别：内病区；床号：院号：西医诊断：冠心病中医辨病辩证依据：患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能濡养，推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。西医诊断依据：患者既往有冠心病史4年，患者以“间断心前区疼痛3天”为主诉入院，查心电图：1.窦性心律2.不完全性右束支阻滞3.心肌损伤三、鉴别诊断中医鉴别诊断：中医本病与胃脱痛相鉴别，胃脱痛与饮食有关，以胀痛为主，持续时间长，常伴有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区沉闷且向左肩放射，持续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。西医鉴别诊断：本病与辅助检查相结合可以确诊，四、诊疗计划1. 给予完善