血液净化临床应用进展

1、会计学1血液净化临床应用进展血液净化临床应用进展根据治疗时间：根据治疗时间： 间隙性间隙性 持续性持续性存在交叉存在交叉 血管通路的含义血管通路的含义指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命的的ESRD患者的生命线。患者的生命线。基本要求：基本要求：血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高尽可能

2、不浪费血管；不限制病人活动；尽可能不浪费血管；不限制病人活动； CRRT ARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在仍在3070，无并发症的，无并发症的ARF病死率仅为病死率仅为3，而，而MODS者则预后极为凶险，传统的间歇性血者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析液透析(IHD)技术并未能缩短技术并未能缩短ARF的病程，以及降的病程，以及降低病死率。低病死率。 1977年首次提出了连续性动静脉血液年首次提出了连续性动静脉血液滤过滤过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需特殊设备。而不需特殊设备。1983年后年后C

3、AVH广泛应用于重症广泛应用于重症ARF的治疗。经过近的治疗。经过近20多年的临床实践，多年的临床实践，CAVH已已派生出一系列治疗方式。派生出一系列治疗方式。 CRRT方式方式连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH / CVVH )；连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析连续性高流量透析(continuo

4、us high flux dialysis，CHFD)；高容量血液滤过高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)；CRRT方式方式(续续)连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工肾小管生物人工肾小管-RAD（renal tubule assist device）体外人工肝体外人工肝ELAD（extracorporeal liver assist device）（六）日间（六）日间CRRT 或或 “间歇性间歇性CRRT” 日间日间CRRT主要在日间进行，各种药物

5、及营养液也主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。费用，特别适合我国国情。 高分解代谢患者可以增大置换液量

6、和超滤量，如仍不高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。不间断进行。四、抗凝剂的应用四、抗凝剂的应用1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸橼酸钠、枸橼酸钠5、体外肝素化、体外肝素化6、无肝素法、无肝素法7、其他、其他 五、置换液使用五、置换液使用（一）置换液配方（一）置换液配方1 1、林格乳酸盐溶液、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠该溶液含钠135 135 mmoLmmoLL L，乳酸乳酸盐盐25 25 mmolmmolL L，钙钙1 15 53 3 mmolmmolL L，并可根据

7、需要，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。另外补充钙、镁和钾离子。2 2、KaolanKaolan配方配方 第一组为等渗盐水第一组为等渗盐水10001000ml+10ml+10氯化氯化钙钙2020mlml；第二组为第二组为0 04545盐水盐水10001000ml+NaHC03 ml+NaHC03 50mmol50mmol，交替输入。交替输入。 3、Port配方配方 第一组为等渗盐水第一组为等渗盐水1000ml+10氯化钙氯化钙lOml；第二组为等渗盐水第二组为等渗盐水1000ml+50硫酸镁硫酸镁16ml；第三组为等渗盐水第三组为等渗盐水1000ml；第四组为第四组为5葡萄糖葡萄糖1000

8、ml+NaHC03150mmol，此配方含钠量较高，是考此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将可将1000ml等渗盐水换成等渗盐水换成045盐水，钠可降低盐水，钠可降低19 mmolL。 4、机器联机生产置换液：如机器联机生产置换液：如Gambro-200,100;Fresenius 4008E等。等。置换液使用置换液使用置换液使用置换液使用（二）置换液补充（二）置换液补充 置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳成分，根据需要调节钠和碱

9、基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。 补充量取决于病人情况和方式。补充量取决于病人情况和方式。六、病人护理与观察六、病人护理与观察1、生命体征；、生命体征；2、出血情况；、出血情况；3、管路凝血情况；、管路凝血情况；4、超滤量和透析量的观察记录；、超滤量和透析量的观察记录；5、透析器或血滤器的

10、更换。、透析器或血滤器的更换。人工肝技术还人工肝技术还非常不成熟！非常不成熟！治治 疗疗成分输血成分输血全血吸附全血吸附血浆净化血浆净化血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附全血置换全血置换选择性置换选择性置换生物吸附生物吸附非生物吸附非生物吸附适应症适应症限定次数限定次数备注备注1.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤只适用于住院病人只适用于住院病人2.巨球蛋白血症巨球蛋白血症每月每月4次次同上同上3.重症肝炎重症肝炎同上同上4.药物中毒药物中毒每位患者每位患者7次次同上同上5.重症肌无力重症肌无力每周每周1次次同上同上6.恶性类风湿性关节炎恶性类风湿性关节炎每月每月4次次同上同上7.系统性红斑狼疮系统性红斑

11、狼疮每周每周3次，次，3个月个月同上同上8.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜同上同上9.重度血型不和妊娠重度血型不和妊娠每位患者每位患者7次次同上同上10.术后肝功能衰竭术后肝功能衰竭每月每月7次，次，3个月个月同上同上11.格林巴利综合征格林巴利综合征每周每周2次，次，3个月个月同上同上12.天疱疮、类天疱疮天疱疮、类天疱疮每位患者每位患者12次，次，3个月个月同上同上13.局灶性肾小球肾炎局灶性肾小球肾炎每周一次每周一次同上同上14.家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症每位患者每位患者10次，次，3个月个月门诊病人也可门诊病人也可15.闭塞性动脉硬化症闭塞性动脉硬化症同上同上大

12、量工作要做大量工作要做CRRT方式方式连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH / CVVH )；连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析连续性高流量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)；高容量血液滤过高容量血液滤过(high volume hemofiltration，

13、HVHF)； 五、置换液使用五、置换液使用（一）置换液配方（一）置换液配方1 1、林格乳酸盐溶液、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠该溶液含钠135 135 mmoLmmoLL L，乳酸乳酸盐盐25 25 mmolmmolL L，钙钙1 15 53 3 mmolmmolL L，并可根据需要，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。另外补充钙、镁和钾离子。2 2、KaolanKaolan配方配方 第一组为等渗盐水第一组为等渗盐水10001000ml+10ml+10氯化氯化钙钙2020mlml；第二组为第二组为0 04545盐水盐水10001000ml+NaHC03 ml+NaHC03 50mmol50mmol，交替输入。交替输入。 置换液使用置换液使用（二）置换液补充（二）置换液补充 置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输或合并肝功能障碍