气道通畅状况评估

1、概概 述述评估目标评估目标评估重点评估重点评估结果评估结果呼吸呼吸机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间的气体交换过程，排出体外，机体与环境之间的气体交换过程，称为呼吸称为呼吸呼吸过程呼吸过程空空气气呼呼吸吸道道肺肺泡泡肺肺毛毛细细血血管管肺肺动动脉脉右右心心静静脉脉肺肺静静脉脉左左心心动动脉脉组组织织细细胞胞毛毛细细血血管管O2CO2CO2O2肺通气肺通气肺换气肺换气内呼吸内呼吸气体运输气体运输外呼吸外呼吸呼吸功能评估：呼吸功能评估：换气功能评估。换气功能

2、评估。通气功能评估；通气功能评估；气道通畅状况评估；气道通畅状况评估；指气管或支气管指气管或支气管无异物堵塞无异物堵塞或或狭窄情况狭窄情况，气体能够顺畅通过。气体能够顺畅通过。气道通畅状况：气道通畅状况：不能清除呼吸道的分泌物或堵塞物不能清除呼吸道的分泌物或堵塞物;气道不通畅原因：气道不通畅原因：气道气道高反应性高反应性导致的气道平滑肌收缩引起气管导致的气道平滑肌收缩引起气管 狭窄。狭窄。指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。排痰能力排痰能力评估气道通畅的指标：评估气道通畅的指标：呼吸频率和节律、呼吸频率和节律、呼吸顺畅、呼吸顺畅、痰液情况

3、、痰液情况、概概 述述评估目标评估目标评估重点评估重点评估结果评估结果评估目标：评估目标：收集和分析患者呼吸方面的资料，为患者制定收集和分析患者呼吸方面的资料，为患者制定确保气道通畅的护理措施并提供依据。确保气道通畅的护理措施并提供依据。概概 述述评估目标评估目标评估重点评估重点评估结果评估结果监测患者的呼吸频率和节律。监测患者的呼吸频率和节律。频率：频率：16-20次次/min节律：节律：规则、呼吸运动均匀、无声且不费力规则、呼吸运动均匀、无声且不费力成人安静状态下成人安静状态下正常呼吸正常呼吸正常呼吸：正常呼吸：1620次次/min呼吸过速（气促）：呼吸过速（气促）：24次次/min，见于

4、发热、缺氧、甲亢等，见于发热、缺氧、甲亢等呼吸过缓：呼吸过缓：12次次/min，见于麻醉剂过量、颅内压增高，见于麻醉剂过量、颅内压增高呼吸呼吸频率频率的评估：的评估：呼吸呼吸深浅度深浅度的评估：的评估：正常呼吸正常呼吸见于：过度通气、呼碱、剧烈运动、情绪激动或过度紧张见于：过度通气、呼碱、剧烈运动、情绪激动或过度紧张深快呼吸深快呼吸浅快呼吸浅快呼吸见于：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸见于：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸 肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎或濒死患者。肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎或濒死患者。呼吸呼吸深浅度深浅度的评估：的评估：正常呼吸正常呼吸又称库斯莫呼吸，是一

5、种深而规则的大呼吸，见于糖尿病又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒或尿毒症酸中毒。酮症酸中毒或尿毒症酸中毒。深度呼吸深度呼吸由于由于H+升高刺激呼吸感受器引起，以便机体排出较升高刺激呼吸感受器引起，以便机体排出较多的多的CO2，从而调节血中的酸碱平衡；，从而调节血中的酸碱平衡；呼吸呼吸节律节律的评估：的评估：又称陈又称陈- -施氏呼吸施氏呼吸: : 具潮水起伏状的周期性变化，具潮水起伏状的周期性变化， 周期约周期约3030120s120s潮式潮式呼吸呼吸呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中

6、枢，使呼化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的吸恢复或加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢呼出后，呼吸中枢失去有效的兴奋，呼吸再次减弱继而暂停，从而失去有效的兴奋，呼吸再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。形成了周期性变化。产生机制：产生机制：呼吸呼吸节律节律的评估：的评估：潮式潮式呼吸呼吸PaCO2上升上升刺激化学感受器刺激化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复浓度回复化学感受器刺激渐弱化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋性渐弱呼吸中枢兴奋性渐弱PaCO2浓度正常浓度正常化学感受器刺激消失化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停呼吸中枢兴奋性暂停呼吸呼吸节律节

7、律的评估：的评估：潮式潮式呼吸呼吸（520秒）秒）（30120秒）秒）间断呼吸：又称毕奥呼吸，间断呼吸：又称毕奥呼吸，呼吸与呼吸暂停现象交替出现。呼吸与呼吸暂停现象交替出现。呼吸呼吸节律节律的评估：的评估：产生机制：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前产生机制：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前 出现出现 常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭。呼吸呼吸节律节律的评估：的评估：在一次浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声；在一次浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声；常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者或临终患者。常见：神经衰弱、精神紧

8、张或忧郁症患者或临终患者。 发生机理：一般为呼吸功能性改变；发生机理：一般为呼吸功能性改变；叹息样呼吸叹息样呼吸突发性呼吸困难，自觉呼吸费力，有窒息感。突发性呼吸困难，自觉呼吸费力，有窒息感。呼吸道内有异物致气道堵塞呼吸道内有异物致气道堵塞患者呼吸频率增快、紫绀、呼吸节律、深度患者呼吸频率增快、紫绀、呼吸节律、深度改变，伴有辅助呼吸机运动加强。改变，伴有辅助呼吸机运动加强。临床表现：临床表现：患者：患者：异常情况异常情况评估患者呼吸是否顺畅。评估患者呼吸是否顺畅。注意患者有无气道阻塞的注意患者有无气道阻塞的喘息声或鼾声喘息声或鼾声；有无有无呼吸困难呼吸困难。呼吸呼吸声音声音的评估：的评估：蝉鸣

9、样呼吸：蝉鸣样呼吸：鼾声呼吸：鼾声呼吸：表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响；表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响；产生机制：由于产生机制：由于声带附近阻塞声带附近阻塞，空气吸入发，空气吸入发 生困难；生困难；常见于喉头水肿、喉头异物；常见于喉头水肿、喉头异物；表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声；表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声；严重打鼾严重打鼾呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征由于气管或支气管内有较多的由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄分泌物积蓄所致；所致；空气不足；空气不足；是一个常见症状及体征；是一个常见症状及体征；客观表现：客观表现：主观感受：主观感受：呼吸呼吸困难困难的评估的评估呼

10、吸频率、深度、节律异常；呼吸频率、深度、节律异常；呼吸费力，出现发绀、鼻翼扇动、呼吸费力，出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动。活动。 吸气性吸气性呼吸困难呼吸困难吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加；吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加； 呼气性呼气性呼吸困难呼吸困难 混合性混合性呼吸困难呼吸困难常提示下呼吸道阻塞；常提示下呼吸道阻塞；呼气费力、呼气时间延长；呼气费力、呼气时间延长；常见于支气管阻塞、阻塞性肺气肿；常见于支气管阻塞、阻塞性肺气肿；呼呼吸吸困困难难吸气困难，吸气时间延长，三凹征；吸气困难，吸气时间延长，三凹征；上呼吸道阻塞；上呼吸道阻塞；气管

11、阻塞、气管异物、喉头水肿；气管阻塞、气管异物、喉头水肿；广泛性肺部病变，呼吸面积减少；广泛性肺部病变，呼吸面积减少；重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液；积肺不张、大量胸腔积液；常见：常见：提示：提示：特点：特点：常见：常见：提示：提示：特点：特点：常见：常见：提示：提示：特点：特点：呼吸困难呼吸困难的评估：的评估：从形态评估从形态评估呼吸困难呼吸困难的评估：的评估： 轻度：轻度： 中度：中度： 重度：重度：呼呼吸吸困困难难从与体力活动水平的关系评估从与体力活动水平的关系评估 日常活动无不适，中、重度体力活动引起日常活动无不适，中、重度体力活动引起

12、 呼吸困难呼吸困难 轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿；部分自理，但费时、费力、中间需停顿； 休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助。理，需协助。临床护理临床护理文书规范文书规范评估呼吸运动的对称性、时相和协调性评估呼吸运动的对称性、时相和协调性呼吸运动不对称：呼吸运动不对称：吸气时间延长：吸气时间延长：呼气时间延长：呼气时间延长：大的支气管梗阻；大的支气管梗阻；胸部夹板固定、胸部夹板固定、气胸、气胸、上气道或其他胸腔外梗阻；上气道或其他胸腔外梗阻；慢支或支气管哮喘；慢支或支

13、气管哮喘； 观察患者的痰液情况及排痰能力观察患者的痰液情况及排痰能力呼吸道分泌物多或黏稠，患者不能有效咳嗽，会造成：呼吸道分泌物多或黏稠，患者不能有效咳嗽，会造成：必要时通过听诊确定痰的位置。必要时通过听诊确定痰的位置。痰液堵塞呼吸道痰液堵塞呼吸道观察气管的位置观察气管的位置正常气管：正常气管：气管偏一侧：气管偏一侧：纵膈发生移位纵膈发生移位巨大肿瘤巨大肿瘤大量胸腔积液大量胸腔积液气胸气胸肺损伤肺损伤位置居中；位置居中；疑有吸入性损伤的烧伤患者：疑有吸入性损伤的烧伤患者：严密观察严密观察吸气时出现鸡鸣声吸气时出现鸡鸣声进行性声嘶加重进行性声嘶加重呼吸困难呼吸困难及早发现呼吸道梗阻现象及早发现呼

14、吸道梗阻现象观察患者咳嗽、胸闷、呼吸困难和喘息等症状观察患者咳嗽、胸闷、呼吸困难和喘息等症状 是否跟理化因素刺激相关是否跟理化因素刺激相关呼吸道感染呼吸道感染干燥空气干燥空气低渗和高渗溶液低渗和高渗溶液冷空气冷空气理化因素理化因素了解患者是否因为支气管平滑肌收缩导致气道狭窄和气道了解患者是否因为支气管平滑肌收缩导致气道狭窄和气道 阻力增加而引发上述症状。阻力增加而引发上述症状。结合病史综合评估患者心率、血压、及血气分结合病史综合评估患者心率、血压、及血气分 析，进行综合判断。析，进行综合判断。及时准确做好记录。及时准确做好记录。概概 述述评估目标评估目标评估重点评估重点评估结果评估结果当患者吸气性呼吸困难时：当患者吸气性呼吸困难时：机体将代偿性出现机体将代偿性出现心率心率 血压血压血气分析提示血气分析提示PaCO2此时此时PH可可下降；下降；升高；升高；无明显变化无明显变化。加快、加快、当患者呼气性呼吸困难时：当患者呼气性呼吸困难时：机体将代偿性出现机体将代偿性出现心率心率 血压血压血气分析提示血气分析提示PaCO2此时此时PH可可上升；上升；升高；升高；无明显变化无明显变化