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文档简介

1、叮叮小文库医师资格认定申请审核表姓 名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供现有医师申请资格认定使用。 表14由申请人填写, 表57由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审 核认可。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作 中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申 请相应的医师资格类别。6、基本情况中的学历和学位应填

2、写与申请类别相应的最高学 历。7、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。8、学习简历应从小学填起。9、如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名性别民族出生 年月籍贯出生 地点封口工 作时间现从事 主要职业学历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位现有专业技术职务任 职资格及取得时间、 审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、 地址及邮政编码学 习 简历起止 年月学校及系、专业肄毕业 结学历学位证明人工 作 经 历起止年月单位职务从事何专业 技术工作证明人9本人专业技术工作述评本人签字:执业机构（单位）意见级别：类别：负责人：印章年 月 日上级主管部门意见级别：类别：负责人：印章年 月 日县级卫生计生行政部门初审意见级别：类别：负责人：印章年 月 日地、设区的市级卫生计生行政部门审核意见级别：类别：负责人：印章年 月 日

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