“11.22”以来安全事故

1、11.22 ”以来安全事故专题通报安全监管局2015 年 7 月主要内容第一部分“11.22”以来安全事故概况第二部分事故暴露出的主要问题第三部分下一步工作措施和建议第一部分“ 11.22”以来安全事故概况1、 事故多发的势头仍在延续2、 同类事故重复发生3、 承包商事故居高不下4、 “三违”事故频发“ 11.22”以来生产安全事故总体情况“ 11.22 之后，安全生产事故集中爆”发从 2013 年 11 月 22 日截至 2015 年 6 月 22 日（ 19 个月） ：发生安全事故27 起，月均 1.4 起事故死 亡 35 人，月均死亡1.8 人2014 年生产安全事故情况2014 年发生

2、事故19 起，月均 1.6 起死 亡 27 人，月均死亡2.3 人与 2013 年相比（不含“ 11.22 ”）事 故增加 6 起，上升 46%死 亡人数增加11 人，上升 69%2015 年生产安全事故情况2015 年上半年发 生 7 起事故，月均事故1 起死 亡 6 人，月均死亡1 人。与 2014 年同期相比事 故减少 4 起，下降 33%死 亡人数减少14 人，下降 70% 。但 4 月以来，事故呈现加速上升势头， 3 个月内发 生 6 起事故，月均事故2 起，月均事故起数已超过2014 年；死 亡 5 人，死亡 1.7 人，月均死亡人数也接近2014 年。事 故多发势头仍在延续。海因

3、里希安全法则：1 件重大的事故背后必有29 件轻度的事故，还有300 件潜在的隐患！7死亡（1）医疗（列入工伤记录 29）未遂事件（300）海因里希法则揭示的规律：如对潜在性事故毫无觉察，对已经发生的事故麻木不仁，结果必将是导致无法挽回的损失！根 据 2014 年和 2015 年上半年安全事故高发频发的势头，如再不采取坚决措施，还将会发生更严重事故。8二、 同类性质的事故重复发生27 起事故中： 24 起属重复发生事故，占 89% 前 3 位的为泄漏火灾爆炸、中毒窒息和高处坠落事故泄 漏火灾爆炸事故7 起中 毒窒息事故5 起高 处坠落事故5 起1. 泄漏火灾爆炸事故泄漏火灾爆炸事故7 起，占

4、27 起事故的 26%。2014年 3 月 3 日广东石油食堂闪爆事故2014年 6 月 9 日扬子石化酸性水罐区闪爆事故2014年 7 月 25 日上海石化污水罐爆炸事故2014年 10 月 31 日胜利油建分包商火灾爆炸事故2015年 2 月 4 日青岛炼化承包商闪爆事故2015年 4 月 21 日扬子石化环氧乙烷精制塔爆炸事故2015年 5 月 28 日青岛石化输油管道泄漏事故“ 11.22 ”个月后，在青岛再次发生原油泄漏事故。 18令人不寒而栗！2. 中毒窒息事故中毒窒息事故5 起，占 27 起事故的 19%。2013年 11 月 22 日燕山石化承包商氮气窒息事故2014年 3 月

5、 12 日安庆石化硫化氢中毒事故2014年 4 月 7 日塔河炼化承包商硫化氢中毒事故2015年 5 月 13 日高桥石化氮气窒息事故2015年 6 月 16 日江汉油田盐化工总厂氯气中毒事故2014 年在不到一个月的时间内发生2 起硫化氢中毒事故2015年再次在不到一个月的时间内发生2 起中毒窒息事故。令人痛心！3. 高处坠落事故高处坠落事故5 起，占 27 起事故19%。2014年 3 月 13 日扬子石化承包商高处坠落事故2014年 4 月 1 日洛阳分公司承包商高处坠落事故2014年 4 月 28 日胜利油建分包商脚手架坍塌事故2014年 11 月 22 日辽宁石油承包商高处坠落事故2

6、014年 12 月 18 日安庆石化承包商高处坠落事故2014 年辽宁石油“ 11.22 高”处坠落事故与2013 年河南石油“11.14”高处坠落事故如出一辙。重复错误的低级程度令人发指！4. 同一企业事故一再发生自 2014 年以来，扬子石化和安庆石化已各发生3 起上报集团公司生产安全事故（含承包商事故） ，长岭分公司、胜利油建和青岛炼化已各发生2 起。在 不到半年内，青岛炼化同一个承包商发生2 起事故，实属不该！三、 承包商事故居高不下承 包商事故 18 起，占事故总数的 67%，死 亡 25 人，占总死亡人数的71%。2013年 11 月 22 日燕山石化承包商氮气窒息事故2014年

7、1 月 26 日南化公司承包商碱灰坍塌事故2014年 3 月 13 日扬子石化承包商高处坠落事故2014年 3 月 19 日湖北化肥承包商触电死亡事故2014年 4 月 1 日洛阳石化承包商高处坠落事故2014年 4 月 7 日塔河炼化承包商硫化氢中毒事故2014年 4 月 18 日长岭分公司承包商起重伤害事故2014年 4 月 28 日胜利油建分包商脚手架坍塌事故2014年 5 月 9 日石家庄炼化承包商起重伤害事故2014年 5 月 30 日茂名石化承包商人身伤害事故2014年 7 月 25 日上海石化承包商污水罐爆炸事故2014年 10 月 11 日海南石油承包商机械伤害事故2014年

8、10 月 31 日胜利油建承包商高处坠落事故2014年 11 月 22 日辽宁石油承包商高处坠落事故2014年 12 月 18 日安庆石化承包商高处坠落事故2015年 2 月 4 日青岛炼化承包商人身伤害事故2015年 5 月 13 高桥石化承包商氮气窒息事故2015年 6 月 18 日青岛炼化承包商物体打击事故四、 “三违”事故频发违 章操作 13 起违 反劳动纪律的事故5 起违 章指挥的事故2 起三“ 违”事故20 起，占 27 起事故 74%。三“ 违”问题屡禁不止，反映出企业安全管理不严、不细、不实！2015 年，还发生6 起企业级火灾事故， 1 起自然灾害事故，火灾事故较往年大幅提升

9、，应引起我们高度重视。201卉1月18日广州石化裂解装谿火灾事故201卉2月6日广州石化制氢装谿火灾事故201卉3月10日镇海炼化H套常减压装谿火灾事故201卉3月20日长岭分公司重整装谿火灾事故201卉5月26日海南炼化吸附脱硫装谿火灾事故2015年 6 月 2 日沧州分公司凝缩油泵泄漏火灾事故第二部分 事故暴露出的主要问题一、安全文化问题二、本质安全问题三、三基工作问题四、承包商管理问题五、事故教训吸取问题一、安全文化问题1. 在不同层面上，一些领导干部对安全工作言行不一致，说的多，做的少2. 一些单位安全工作形式主义色彩浓厚3. 漠视违章行为现象普遍1. 不同层面上，一些领导干部对安全工

10、作言行不一致，说的多，做的少发展不能以牺牲人的生命为代价”“ 安全第一 ”“ 四个让位于” “四个一切”等理念在很大程度上仅停留在口号上，还没有转化为具体的工作措施和实实在在的行动。说“ 起来重要，干起来次要，忙起来不要”等现象相当普遍，隐患整改不落实、设备带病运行等现象比比皆是。安 全让位于“利润、产量、进度、成本”现象普遍存在某煤化工项目打出标语： “一切为了 16.7 ，一切服务16.7，一切服从16.7比 如： 2014 年仅脱硫脱硝项目就发生了 4 起事故，死亡4 人，抢工期、赶进度，片面追求效益是重要原因。2014年 4 月 1 日洛阳分公司承包商高处坠落事故2014年 5 月 9

11、 日石家庄炼化承包商起重伤害事故2014年 10 月 26 日茂名石化承包商人身伤害事故2014年 12 月 18 日安庆石化承包商高处坠落事故2014年 4 月 1 日，洛阳石化发生 1 起承包商高处坠落事故， 1 人死亡。施 工人员未经施工前安全教育，高空作业未系安全带，在现场监管还未到位的情况下，赶进度，冒然施工，导致事故发生。洛阳分公司承包商“ 4.1”高处坠落事故2. 一些单位安全工作形式主义色彩浓厚安 全文化形式多，口号多，原则性要求多，安全活动多。有 效的安全行为观察少，现场安全监管少，发 现问题上报少，检查出的问题彻底整改少。对 “低老坏”现象熟视无睹，对设备设施的不安全状况习

12、以为常。3. 漠视违章行为现象普遍职责不清不愿管怕得罪人不敢管能力不足不会管方法不当不善管小事件不能及时纠正小毛病不能及时治理坏习惯不能及时惩罚助长“低老坏” 的安全文化氛围破窗理论破 窗理论又称破窗效应。一 个窗户破了，没有人去修补，隔不久，其它的窗户也会莫名其妙地被人打破；一 面墙，如果出现一些涂鸦没有被清洗掉，很快的，墙上就布满了乱七八糟、不堪入目的东西；一 个很干净的地方，人们不好意思丢垃圾，但是一旦地上有垃圾出现之后，人就会毫不犹豫地抛，丝毫不觉羞愧。安全管理：要及时修理“第一块被打碎的玻璃”良 好的安全环境可能实现优异的安全业绩二、本质安全问题1. 物的本质安全问题2. 人的本质安

13、全问题3. 制度、标准、规程的本质安全问题1. 物的本质安全问题设计缺陷问题采 购质量问题施 工质量问题超 期服役和年久失修问题检 测检验、监测、监控设备缺失问题集 团公司今年以来的 13 起事故中（ 7 起上报事故， 6 起企业级火灾备案事故） ， 11 起事故（85%）都与本质安全息息相关。设计缺陷问题扬子石化“4.21 ”环氧乙烷精制塔爆炸事故2015年 4 月 21 日，扬子石化环氧乙烷精制塔发生爆炸事故,事故造成 1人轻伤，环氧乙烷精制塔严重损坏。事 故主要原因：该装置设计存在缺陷，压力联锁、压力控制变送器、现场压力表共用一个引压管。仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判断失误、处

14、谿不当，使得 T-430 塔系统超温、超压，进而引起泄漏着火、爆炸。施工质量问题2015年 5 月 28 日，青岛石化原油管线发生渗漏，经开挖，发现在管线底部有裂缝。管道破裂的直接原因：管道渗漏口正下方垫有一块约30cm 宽的条石，在温度波动和车辆通过引起振动等因素作用下，管道涂层破损，最终在管道加压过程中破裂。青岛石化输油管道“ 5.28 ”泄漏事故监控检测设备缺失问题安 庆石化“ 4.30 ”机械伤害事故，现场没有监控设施，不能确定当事人何时、为何进入打包封闭危险区。中 原石化 “3 28 ”急性死亡事件中，厂区内未安装硫化氢报警仪，承包商员工被周边企业散发的硫化氢熏倒，诱发心脏等疾病发作

15、而急性死亡。2. 人的本质安全问题安全意识淡薄的为7 起安全行为不规范的为 13 起安全技能不足的为7 起“ 11.2以2 来的”27 起事故均与人的本质安全有关2012年以来的53 起事故也均与人的本质安全有关29最完善的安全管理体系也可能被个别人离奇的行为所破坏30高桥石化“5.13”氮气窒息事故2015年 5 月 13 日，高桥石化化工二部发生 1 起氮气窒息事故， 2 人死亡。事故主要原因是分包商员工进入充满氮气的受限空间作业，窒息晕倒；设备员冒险施救，导致事故伤亡扩大。员 工安全意识淡薄：承 包商员工未办理受限空间作业许可证，未采取任何防护的情况下，进入反应器作业。设 备员没采取任何

16、防护措施的情况下冒险施救。3. 制度、标准、规程的本质安全问题制度缺失问题标准落后问题规程可操作性开强问题2013年辽宁石油“11.22 事故中，安全管理制度没”有制定专门的保洁制度和安全规范2014年广东石油“3.3 ”事故，未制定厨具设备检查保养管理规定2015年扬子石化“4.21 事故中，操作人”员执行紧急停车程序时，仅要求停进料和停加热蒸汽，无停车步骤。3132三、三基工作问题1. 岗位责任制不落实2. 基础工作不细致3. 基本功训练不扎实1. 岗位责任制不落实石家庄炼化承包商“5.9”起重伤害事故2014年 5 月 9 日，石家庄炼化发生1 起起重伤害事故，造成 1 人死亡。事故调查

17、发现：岗位职责分解不细不实。有关技改技措项目的管理规定没有明确工程管理部门、安全管理部门、区域主责单位的工作职责。外 来车辆和人员无证进入现场作 业人员无证充当吊车指挥、司索吊车司机擅自摘除吊车自保装谿等一系列的违章行为没有人制止3435管 理部门责任不落实：承 包商主管部门未与检维修承包商签订正式合同；保 卫部门门禁管理不严，施工人员冒用他人入厂证、伪造入厂证入厂作业；属 地单位监管失察，作业时现场无监管人员。2014年 4 月 18 日，长岭分公司发生1 起承包商起重伤害事故， 1 人死亡。长岭分公司“ 4.18”起重伤害事故35362014年 7 月 25 日，上海石化发生污水罐爆炸事故

18、，虽没有造成人员伤亡，但社会影响较大。上海石化“ 7.25 ”污水罐爆炸事故事 故调查发现：岗位责任落实开到位。负 责用火作业许可签发的 8名审批人员签字确认流于形式，均未到现场核实安全措施，就签发了作业票，导致该加的盲板没有加，造成事故的发生。2. 基础工作不细湖北化肥“ 3.19触电死亡事故中，施工内容不明确”工作任务单 “内容及要求”栏只填写了“2#发电机改接工程同期系统施工” 。电气工作票没有按规定办理第一种电气工作票 ，乙二醇班当班人员根据自己的理解办理了第二种电气工作票。高桥石化“ 5.13 ”氮气窒息事故中，工作安排不规范仅通过电话或口头下达工作任务，缺少书面信息传递和信息确认。

19、缺少进入受限空间清理碱渣的作业方案。3. 基本功训练不扎实对 基层员工的安全培训不重视，投入资金和时间不足。培 训内容缺乏针对性，有些甚至与实际工作无关。培 训形式单一，实际效果差。培 训完成后没有对培训效果评估的有效手段。南 化公司“ 1.26 ”碱灰坍塌事故中，承包商员工培训考试的试卷中，没有所从事的静电除尘器料仓清理作业的有关内容，对承包商员工的培训内容与作业内容完全无关。江汉油田“ 6.16 ”氯气中毒事故中，安全培训缺位，缺乏氯气防护基本知识，巡检工在未佩戴防护面具的情况下，打开主反应器顶部进行观察，吸入氯气，造成重度急性中毒死亡。四、 承包商管理问题1. 层层分包、违法转包相当普遍

20、，甚至成为常态2. 抢工期赶进度已经演变成习惯1. 层层分包、违法转包相当普遍，甚至成为常态层 层分包、违法转包不是个别现象，以包代管是普遍现象，层层分包的结果，是把最后一包（真正施工的单位）逼上偷工减料和招募缺乏基本工业技能的廉价农民工道路，发生事故成为早晚的事。因此，必须严格限制分包次数，我们开仅要管住承包商，同时也要加强对分包商的安全监管。42胜利油建分包商“ 4.28”脚手架坍塌事故52014年 4 月 28 日，胜利油建发生1 起分包商脚手架坍塌事故，共造成人死亡 ,6 人受伤。事 故主要原因：层层分包、违法转包。经过四次分包、转包后，最 后由不具备资质和能力的个体户承揽了该项目的施

21、工。“ 4.28事故发生半年后，胜利油建再次发生同类事故。 ”2014 年 10 月 31 日，胜利油建分包商在天然气管道带压封堵作业过程中，发生一起火灾爆炸事故，共造成2 人死亡， 5 人受伤。主要原因：胜利油建将 项目经过3 次违法分包、转包， 最后给不具备带压封堵 资质的公司进行施工。胜利油建分包商“ 10.31”火灾爆炸事故2. 抢工期赶进度已经演变成习惯2014年 12 月 18 日，安庆石 化分包商进行保温棉敷设作 业。施工人员从保温棉东北 侧遗留的平台孔洞中坠落至 地面，经抢救无效死亡。原 定于 12 月 20 日开始作业，为了抢工期，承包商安排五建公司 14 日开始作业，而北侧

22、平台孔洞尚未有效隔离、 不具备作业条件。 事故漏洞 安庆石化承包商“12.18”高处坠落事故五、事故教训吸取问题1 . 部分干部员工思想麻痹，存在侥幸心理2 .原因分析浅尝辄止3 .责任追究避重就轻4 .整改措施就事论事1 . 部分干部员工思想麻痹，存在侥幸心理出 事故前，心怀侥幸，认为不会发生 出 事故后，怨天尤人，认为运气不好 部 分企业对安全工作面临的严峻形势束手无策，听天由命！“ 11.2以2 来发生的”5 起中毒窒息死亡事故中，有4 起是不戴任何防护器具的条件下，进入氮气、硫化氢、氯气等环境作业，导致人员窒息、中毒死亡。2 .事故原因分析浅尝辄止事故分析浅尝辄止，比较多地停留在直接原

23、因和间接原因，很少深究事故背后的根原因。主要从外界找客观原因，很少从管理制度、运行体系、技术规范等方面找原因。往不能说话的死人身上推？往不会说话的设备上推？往不敢说话的承包商身上推？3 . 责任追究避重就轻责任界定大事化小，小事化了，不了了之人员处理满足于对上对下“有个交代” ，处分与责、权不对等对主要责任人处理达不到“切肤之痛”4 .整改措施就事论事事故整改措施就事论事，不能举一反三，不能彻底整改同类隐患。导 致扬子石化“ 4.21 ”爆炸事故发生的重要原因是T430 塔的仪表设计缺陷。扬子公司 T410 塔、 T420 塔和 T430 塔原由同一家设计公司设计， 2012 年对 T410

24、塔进行改造时，已将该设计缺陷进行了改造，但没有将T420 塔和 T430 塔的同类缺陷一并解决。管 道隐患是否也存在如此问题？其 他企业是否也存在这种问题？第三部分下一步工作措施和建议一、做实做细安全文化二、分解落实安全生产主体责任三、强化全员安全培训四、进一步加大隐患排查治理力度五、扎实开展承包商安全管理专项整治六、严字当头，强化作业现场安全监督七、举一反三深刻吸取事故教训一、做实做细安全文化改变安全文化，从少说多做开始：福建联合石化：所有会议会前1 分钟安全经验教训分享上海赛科：每周四上午 1小时生产HSSK议（公司领导及各工厂经理等参加）扬巴公司：安全是设计出来的、是靠投资保证的理念中沙

25、石化：事故问责重在深究管理体系、管理制度、操作规程和监管手段等方面下功夫，在防范事故再次发生上下功夫要求每个单位领导班子把重视安全的口号转化成具体行动。每月至少开一次专题会议研究安全工作每周至少一次深入一线进行安全观察二、分解落实安全生产主体责任根 据“谁主管、谁负责” “管业务必须管安全”的原则， 全面开展安全主体责任分解落实，要清晰地将安全生产主体责任分解到各职能部门和业务单位。- 责任和责任范围- 考核指标和考核办法- 奖惩标准和奖惩记录要 求：各单位立即开展自查自纠，全面检查主体责任分解落实情况。安 全监管局将从8 月开始以“四不两直”的形式进行专 题抽查并点名通报！检查结果将列入各单

26、位年度安全 管理绩效考核。7月开始到10 月，集团公司将开展安全大检查。检查分企业自查和总部抽查。总部检查由安全监管局负责统筹，各事业部、管理部和专业公司为主进行，已经开专题会讨论检查方案，即将下发检查通知，不再召开安全检查的启动会。三、强化安全培训工作强 化事故警示教育，安全监管局已会同青岛安工院编写安全培训教材，制作事故三维动画，各企业要组织学习，并用事故教训警示企业各级管理者和现场作业人员。加 强员工的安全培训取证工作，要求每年培训取证，杜绝无证上岗。切 实加强安全培训的针对性，用“带血的警示” “能震撼心灵”的形式开展培训，避免原则性的、泛泛的，缺乏针对性的培训。加 强火灾、受限空间、

27、高处坠落等实训基地的建设，将安全培训重点由课堂教学转向实操训练。四、加大隐患排查治理力度全面开展管道、罐区的隐患排查和整治攻坚战工作， 3 年攻坚战要求 2 年内基本完成， 5 年攻坚战要求4 年内基本完成。加 大对“四不两直”安全检查发现的问题和安全环保巡视组检查发现问题的整改力度，采取“回头看”的形式做好整改情况的后评估，每个问题都要有整改。加 大检测检验、监测、监控等安全科技装备的投入。建 议将隐患治理资金计划单列，费用单独考核、单独结算。5657腾龙芳烃（漳州）“4.6”爆炸着火事故201卉4月6日18:56,腾龙芳煌（漳州）有限公司芳煌联合装谿 41单元及中间罐区发生爆炸着火，直至4

28、 月 9 日凌晨 2:57，大火方被扑灭。事故造成 6 人轻伤和 13 名群众入院观察，救援过程中油品溢出防火堤，造成一定范围的流淌火，烧毁消防车两辆。国 家安监总局指出，事故主要原因为：重效益、轻安全，在工程建设、设备设施选用上采取了最低价投标的招标方式，埋下重大隐患。他人的事故对我们的警示5758印度博帕尔毒气泄漏事故1984年 12 月 3 日，位于印度博帕尔市的美国联合碳化物公司农药厂发生甲基异氟酸酯（简称 MIC）毒气泄漏事故。造成 6495人死亡、12.5 万人中毒、 5 万人终身受害。他人的事故对我们的警示5859工 厂设计存在先天不足。工厂涉及剧毒的MIC ，却只有一般性的安全

29、措施，未装备先进的自动报警装谿。设 备管理不到位。制冷系统和排放吸收塔设备不完好，火炬管道腐蚀正在维修，紧急排放阀和手动排放阀失灵，储罐温度报警失灵。违 章操作。维修人员没有申请作业许可证、没有通知操作人员、也没有安装盲板以实现隔离。员 工培训不够。操作工脱产培训时间由最初的 6 个月压减为 15 天 , 工人缺乏有效的应变能力，在手动泄压阀失效后，未能立即采取其他紧急处谿措施。印度博帕尔毒气泄漏事故原因分析隐患排查整治过程中，需要特别关注的几个问题：特 别关注设计修改、各种变更带来的风险和问题。高 度警惕非科学、不理性的物资采购问题，要把好供应商选择关，坚决反对忽视物资质量和使用功能的唯价格

30、论，千万不能给生产装谿埋下安全隐患！坚 决制止抢工期、赶进度等行为。警 惕出现拼设备、拼劳动力的问题。要合理使用劳动力和设备，不要人为地制造风险、扩大隐患。在 原油不断劣质化、设备运行长周期化、设施新度系数不断降低的情况下，要对由此引发的风险和危害进行辨识，对无法满足要求的工艺技术和操作规程进行升级和修正。坚 决贯彻科技兴安战略，全面检查生产仪表、控制系统、生产建设的监测设备，实现全过程全方位检测、监测和监控。所 有单位，特别是生产建设单位领导班子要把对安全生产工作的重视：转化为特别关注本质安全，并落实到具体措施上转化为重视和及早地识别每一个安全风险上转化为不放过每一个安全隐患的整改上五、扎实开展承包商安全管理专项整治严 格审查承包商（含承运商、供应商） 、分包商的安全资质，承包商