ICU危重病人从头到脚的评估

1、ICUICU危重病患者危重病患者的健康评估的健康评估主要内容从头到脚的评估方法从头到脚的评估方法护理评估的分类护理评估的内容护理评估的目的护理评估的概念概念概念w护理健康评估是指一种有计划、系统的收集患者健康状态资料，并对资料的价值进行判断的过程。 概念 护士用自己的感官或传统的检查工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查评估的目的v危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。v病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。v护理诊断或临床问题、护理需要,评估作为选择护理干预方案的基础v 评价治疗和护理的效果。高高级

2、级评评估估护理护理评估评估基基础础评评估估护理评估的分类根据评估的内容护理评估的分类身身体体系系统统评评估估护理护理评估评估从从头头到到脚脚评评估估根据评估的方法高级评估的内容v 基本的健康评估基本的健康评估 病史、体格检查、心理社会性评估v 临床诊断性技能临床诊断性技能 ECG 分析 CXR分析 ABG 分析 化验报告分析v 临床监测性技能监测临床监测性技能监测 血液动力监测： AP、CVP 、CO 呼吸监测： SpO2 & ETCO2 脑神经监测： ICP 基础护理评估的内容v获取病历v生理检查v心理及社会性的评估 基础护理评估的内容v获取病历 主诉 病史 过往手术 心理社会史:

3、吸烟、喝酒、饮食习惯 过敏情况基础护理评估的内容v生理检查 4 4 种基本检查技术种基本检查技术 望诊, 触诊, 叩诊, 听诊 检查方式检查方式由头到脚式 评估 按身体系统式 评估：心血管系统、呼吸系统、脑神经系统基本健康评估的内容v心理及社会性的评估 心理性 个性自我、生理自我社会性 角色功能 : 主要角色、次要角色、最次要角色 相互依赖性：情感支持护理评估的时机v入科时评估v床边交接班时评估v查房时评估v外出检查前及回室时评估v手术后回室时的评估v转科前的评估从头至脚式评估概念从头至脚式评估概念v 从头到脚评估法（Head-to-Toe Exam）是护士常用的一种标准评估方法，指护士纵向从

4、病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。背部脚部手部会阴腹部胸部颈部头部护理评估从头至脚式评估顺序从头至脚式评估顺序检查前先作基本观察首先观察患者的 ABC 情况v呼吸型态:通气模式- IPPV/CPAPv氧气需求:FiO2 60%v氧合情况: SpO2 96%v心血管情况： BP /, HP /v强心药使用情况： 多巴胺、去甲肾、肾上腺素a) a) 头部头部v检查清醒程度 拍肩膀/轻扣额头 叫唤患者的名字昏迷患者：GCS评估a) a) 头部头部v检查瞳孔 形状 大小 对称 对光反应瞳孔的反应间脑间脑小、有反应N散大、固定脑桥针尖样中脑居中固定顶盖板大、固定瞳孔的变化：瞳孔的变化：v突然意

5、识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示有脑疝形成。v双侧瞳孔缩小：珠网膜下腔出血、有机磷农药中毒，使用吗啡/冬眠类药物。v双侧瞳孔针尖样：脑桥损伤、冬眠灵类药物中毒。a) a) 头部头部v检查清洁程度 眼睛：水肿、发红 口鼻腔：异物、出血、咽喉部情况 耳朵：出血口腔气味：口腔气味：v烂苹果味酮症酸中毒；v氨臭味肝昏迷；v大蒜味有机磷中毒。口唇色泽：口唇色泽：v发绀心、肺功能不全；v樱桃红色CO中毒a) a) 头部头部v检查鼻胃管标记是否正确v检查鼻胃管是否固定牢固v回抽胃液管道的评估内容管道的评估内容v管道标识：有无？管道标识：有无？v留置时间：是

6、否过期留置时间：是否过期? ?v固定位置固定位置: :是否符合要求？是否符合要求？v固定妥善：是否固定妥善：是否? ?v脱出、移位脱出、移位: :有无？有无？v连接装置：袋连接装置：袋/ /瓶瓶/ /球球v出入量多少：要求出入量多少：要求h/h/每每24h24hv管口敷料情况：有无渗血、渗液，更换时间？管口敷料情况：有无渗血、渗液，更换时间？v管道堵塞、受压、扭曲、夹管道堵塞、受压、扭曲、夹/ /开？开？a) a) 头部头部v检查ETT标记是否正确v检查ETT是否固定牢固v检查气囊压力a) a) 头部头部v检查头的后枕部有无压疮 特别是脑外科患者、脊柱损伤患者、小儿、a) a) 头部头部v检查

7、 ICP 及头部的引流管 (如有) 确保固定牢固、位置是否合适 确保引流管畅通b) b) 颈部颈部v检查有无肿胀或瘀伤v浅表淋巴结有无肿大：颌下、锁骨上、腋下 b) b) 颈部颈部v检查气管有无移位b) b) 颈部颈部v检查颈部的导管 确保固定牢固 观察有无渗血或感染 敷料是无过期c) c) 胸部胸部视诊视诊v 观察呼吸形态有无异常v 观察胸廓起伏情况、是否扩张对称 、有无畸形c) c) 胸部胸部触诊v有无肿块、压痛v双侧胸廓扩张是否对称v是否有触觉性震颤c) c) 胸部胸部叩叩诊诊v共鸣音：減少 / 钝音 胸腔积液、血胸、肺纤维化、肺炎v共鸣音：增強 气胸、肺气肿c) c) 胸部胸部v用听诊

8、器去听 呼吸音呼吸音正常的气管音 / 支气管音呼吸音正常的支气管肺泡音呼吸音正常的肺泡音呼吸呼吸音音异常呼吸音v呼吸音增強 (异位性支气管音) 特点：粗糙 由于声音传递增加使得肺周呼吸音 如：肺实变呼吸音异常呼吸音v呼吸音減弱 特点：气流减弱使局部得呼吸音减弱 如： 气胸、 肺萎缩, 肋膜积水呼吸音罗音/爆裂音v特点：象在水中吹气泡声, 鞭炮声吸气時在小气管听到因为空气通过有液体或痰的小气管所产生的v如： 气管炎症、感染、充血性心衰竭严严重程度重程度轻轻度度中度中度严严重重喘鸣音v高调, 悦耳（富音乐性）v气管收缩、痉挛 (哮喘有关) v吸气时在小气管听到呼吸音呼吸音c) c) 胸部胸部v用听

9、诊器去听 心音 ( + / - ) 部位：主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣c) c) 胸部胸部v检查深静脉导管 (如有) 确保固定好 观察有否渗血或感染 敷料是否过期c) c) 胸部胸部v检查胸部伤口 (如有) 确保其敷料有无固定好 观察有无渗血或感染v检查胸部引流管 (如有) 确保固定好 确保引流管畅通d) d) 腹部腹部听诊v检查有无肠鸣音v肠鸣音活跃：10次/minv肠鸣音亢进：次数多而响亮、高亢的金属音腹泻、肠炎、甲亢；v肠鸣音减弱： 35次/分)：无 有 机械通气呼吸支持：自主呼吸 鼻导管吸氧 面罩吸氧 BiPAP机 呼吸机2) 神经功能意识水平下降：无 有 伴GCS 分或RASS

10、 分瞳孔大小及对光反应有改变：无 有颅内压升高： 无 有 不适用抽搐： 无 有3) 液体及电解质液体过多/不足：无 有 不适用电解质失衡： 无 有 不适用动脉血气pH值改变：无 有 不适用尿素氮/肌酐升高： 无 有 不适用4) 营养v营养不良状态：无 有 不适用5) 排泄胃肠功能： 便秘 腹泻泌尿功能： 少尿 多尿6) 6) 运动与休息运动与休息v身体活动障碍：无 有v深静脉血栓： 无 高危 有v休息不足/失眠：无 有 不适用7) 感知v疼痛： 无 有v沟通问题： 无 有8) 保护v皮肤保护：受压 伤口 引流v免疫保护 感染的症状：无 有9) 内分泌功能 血糖： 正常 异常 胰岛素的应用：无 有10) 心理-社会-情感方面因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未能进行病人有以下问题：v焦虑：无 有v家人需要医务工作者援助