肿瘤医学教案

1、授课教师庄宝雄课程名称外科学课次编号15授课时间授课年级3授课方式课堂教学授课内容肿瘤学时数2教学目的掌握TNM1肿瘤定义、临床表现,良恶性肿瘤特点及鉴别、诊断步骤及方法,恶性肿瘤临床和介期,根治性手术,以手术为主的综合治疗原那么和常见体表肿瘤的诊治.主要内容一、定义及流行病学二、病因学三、肿瘤分类四、临床表现五、诊断步骤与方法六、良、恶性肿瘤治疗原那么,以手术为主的综合治疗七、常见体表肿瘤和肿块的诊治复习思考题一、恶性肿瘤的临床特点及治疗原那么是什么二、肿瘤的诊断步骤和方法有哪些什么是肿瘤的TNM分期参考文献教材参考书：一、?外科学第6版?人民卫生出版社二、?黄家驷外科学第6版?人民卫生出版

2、社教研室意见教学内容时间分配媒体选择第十七章肿瘤TUMOR第一节概论Generalintroduction以付彪及汪明荃患癌导入肿瘤定义：Conception肿瘤是机体正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下,所产生的增生80分钟5分钟幻灯及图片人物图片及肿瘤图片与异常分化所形成的新生物.新生物一但形成后,不因疾病消除而停止增生,不受生理调节,而是破坏正常组织和器官.恶性肿夕由发病率：Morbiditymortalityofmalignanttumor世界1010万/年中国200万/年死因排位：第一位第二位第三位美国血心管系病恶性肿瘤中国男性血心管系病恶性肿瘤女性心血管系病呼吸系病恶性肿瘤死亡1

3、50万/年60%为G：肿瘤,2.83人/min恶性肿瘤已成为最常见死因之一中国十大恶性肿瘤死亡率,构成及位次：全国肿瘤防治办提供1996GastriccancerxHepaticcancerCarcinomaofthelung、esophagualzancerNLeukemia、CervicalcancerxBreastcancerxBladdercancer诊治关键早发现早诊断早治疗首次治疗正确！外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位教学内容时间分配媒体选择一、分类Classification根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类良性恶性临界性一形态属良性,生物学行为属良恶之间(生长快、易复

4、发、多次复发可能转移.良恶性肿瘤特点及鉴别良性恶性命名部位+组织来源+瘤部位+组织来源+癌(肉瘤)如背部脂肪瘤如胃腺癌：小肠平滑肌肉瘤分化程度好、异型性小、差、异型性大、与原有组织形态相似与原有组织形态差异大核分裂无或稀少、无病理核分裂多见、可见病理核分裂生长速度缓慢、很少坏死出血较快、常发生坏死出血生长方式膨胀和外生性生长浸润性或外生性有完整包膜,分界清楚无包膜和界限,不活动可活动转移无有复发少有多复发机体影响小,以局部压迫和大,压迫、阻塞、破坏组织器官、阻塞作用为主出血、感染、恶病质5分钟幻灯片上皮组织恶性肿瘤称癌,如右乳腺导管癌叶间、淋巴、网状组织恶性肿瘤称肉瘤,如小肠平滑肌肉瘤特殊命名

5、方式：幼稚细胞称母细胞瘤,如神经母细胞瘤：来源多种成份可直接加恶性二字在组织来源前,如恶性畸胎瘤：造血系统称白血病：个人名字命名,如何杰金氏病二、病因学Etiology发病因素：致癌因素、促癌因素病因来源：内源性(10%)一遗传、内分泌、免疫等外源性(90%)化学性(70-80%),物理、生物性(10-20%)(-)环境因素：教学内容时间分配媒体选择1、化学因素：举肯德鸡发现苏丹红的例子及英国扫烟囱易患阴囊癌例200年前发现第1例职业性癌一煤焦油致阴囊皮肤癌世界卫生组织公布19种致癌物硅,双氯甲醛,氮芥,氯乙烯,石棉,珞,芥子气,偶联雌激素,4-氨基联苯,乙烯雌酚,茶胺,金胺制造过程,联苯胺,

6、放射性氢气,煤焦油,异丙醇制造的强酸处理过程,氯蔡Y嗪,左旋苯丙胺酸,矿物油锲nie的冶炼过程.2、物理因素电离辐射、紫外线、其它如烧伤疤痕、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑石粉3、生物因素：紫外线、黄曲霉素和植物苏铁素、肝炎病毒泡疹型病毒、日本血吸虫、姜片虫.二机体因素1、遗传因素：如结肠息肉病综合症2、内分泌因素：激素水平异常是诱发因素之一,如内分泌机能紊乱与性生殖系甲状腺肿瘤,长期用雌激素致子宫内膜癌遗传因素多数情况下是种易感因素°3、免疫因素二病理及分子事件1、恶性肿瘤发生开展三阶段5分钟幻灯致癌因素作f癌前期一原位癌一浸润癌用30-40年10年左右3-5年1T0年2、肿瘤细胞分化

7、根据肿瘤细胞分化和去分化分三类,不同恶性程度不一I级高分化恶性程度低II级中分化in级低分化未分化恶性程度高3、转移1直接浸润：对机体有以下影响压迫邻近器官如甲状腺和胰头肿瘤破坏器官结构和功能如肝癌、肺癌空腔脏器阻塞出血如胃癌、膀胱癌感染如胆管癌、乳腺癌疼痛梗阻、压迫、N根被浸润5分钟幻灯说明肿瘤可早预防及发现教学内容时间分配媒体选择2淋巴道转移癌一淋巴管一淋巴结一胸导管、淋巴干一血循环3血循环转移低分化癌和肉瘤常见方式,如消化系癌一门脉循环如食管癌、肠癌4种植转移如胃癌一脱落癌细胞一腹膜、盆腔种植三临床表现Clinicalmanifestation重点15分幻灯及图一局部表现Localman

8、ifestationO肿块O疼痛隐胀痛、阵发性痛、灼痛、放射痛等O溃疡O出血O梗阻呼吸、胃肠、泌尿系O浸润与转移二全身改变中晚期肿瘤Generalchanges1、无力消瘦：发热；贫血；恶病质全身衰竭cachexia：颅内肿瘤头痛、视力障碍、而瘫2系统功能紊乱Systemicdisorder：胰岛素瘤低血糖综合征：嗜络细胞瘤高血压；甲状旁腺瘤钙代谢紊乱、骨、肾病变.以下情况应作详细检查：钟片病因不明,持续反复出现夜间疼痛,消瘦无力,贫血低热.20分幻灯及图四十诊断步骤Stepsofdiagnosis钟片一病史historyofdisease中o不同年龄组肿瘤类型不同间休青少年多为肉瘤,开展迅速

9、,恶性程度高；中老年多为癌o病程判定长慢多良性：短快多恶性.O过去史、个人史、家族史、生活习惯吸烟、饮酒、有无接触化学物理致癌物等对诊断有意义.女性注意问月经、生育、哺乳史.二体格检查全面系统physicalexamination全身体检局部检查:需鉴别炎症、增生、畸形：大小、形态、外表光滑度、质地、活动度、数目、与周围组织关系,区域淋巴结和转移灶检查.根据所在部位,结合局部和全身病症作出最后诊断.三实验室检查laboratoryexamination除常规化验检查：如血尿粪等外：1、血清学检查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等2、免疫学检查:肿瘤标记物tumormarkes:肿痛发生增殖过程

10、中,宿主体内出息教学内容时间分配媒体选择现浓度异常的化学质,可是肿瘤细胞产物如肿瘤相关抗原,异位激素等：也可是宿主反响产物如抗病毒抗体,急性反响期蛋白.作用：可用于临床诊断、人群筛选、治疗监测AFP-a-fetoprotein>500ng/ml,持续三周或>200ng/ml持续8周,能排除妊娠,活动期肝病,生殖胚胎肿症可诊断肝癌.CEA-carcinoembryonicantigenHCG-humanchorionicgonadotropin绒毛膜促性腺激素恶性前萄胎、睾丸瘤3、流式细胞分析术：分析染色体倍体特性,DNA倍体类型,DNA指数,以判断肿瘤程度及预后4、基因诊断:核酸中

11、磴基排列有特异顺序,基因诊断即利用该特征,根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在,从而作出诊断,四影像学检查：1、X线检查x-rayexamination1透视或平片肺肿瘤、骨肿瘤等2造影检查胃肠气粗、脑血管、腹腔动脉和肝血管、腹膜后充气造影等3特殊X线检查断层或荧光摄影f胸部肿瘤硒静电X线和用靶X线球管摄影7软组织和乳腺肿瘤2、CT-computedtomography计算机X线断层扫描：可发现0.5-1cm肿瘤3、超声检查ultrasonography平安简便无创,较好鉴别囊性和实性肿块,腹腔实性肿瘤常用检查法.4、放射性核素显像radiophotoscaning>2cm

12、肿瘤,对某些组织亲合的核素进入体内,显示该正常组织,而肿瘤组织不吸收核素形成损冷区图象,反之为热区图象,可确定占位性病变.通过扫描和r照相追踪其分布,并记录图象,作出诊断.常用于甲状腺、肝、骨脑肿瘤等.常用核素：131碘、198金、32磷、99mW.197汞.PET的应用.5、核磁共振显像MRImagneticresonanceimaging用于中枢N系、胸腹、盆腔、肢体软组织肿瘤检查,可得横切、矢状和冠状面图象.价格昂贵.教学内容时间分配媒体选择五内镜检查fibroscopicexamination可直接观察空腔脏器、体腔肿瘤或其它病变活检组织学检查小息肉摘除摄影和录像六病理形态学检查pat

13、hologicalexamination确定肿瘤直接而可靠的依据1、细胞学检查：cytology体液自然脱落细胞胸腹水、尿液痰液等图4-5黏膜细胞图3食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈涂片等穿刺细胞学检查2、病理组织学检查：可钳夹、切取或完整切除肿块送检X该检查可使恶性肿瘤扩散,应在术前短期内或术中施行,如乳癌术中冰冻切片剖腹或剖胸探查laparotomy确立诊断,以采取相应治疗举措五恶性肿瘤分期Bystagesofmalignanttumor1临床分期：5分钟幻灯及图片大小转移器官受累全身情况早期小,局限于原发组织无不明显好中期大、5cm有局转、无远转有、可整块切除尚可晚期5cm局远均有病症重差2

14、、TNM分期国际抗癌联盟提出,国际通用,是合理制定方案、正确评定疗效、判断预后的标准.Ttumor原发肿瘤Nnode淋巴结Mmetastasis远处转移.0-4示肿瘤开展程度和大小0示无4最大X示临床无法判定肿瘤体积.教学内容时间分配媒体选择六肿瘤病人的预防5分幻灯片三个1/3(癌1/3可预防；1/3可治愈；1/3可改善病症)预防分三级：一级预防病因预防,消除或减少可能致癌因素,降低发病率,二级预防f妥善处理癌前病变,癌一旦发生,如何早发现、早诊断和早治疗提升生存率,降低死亡率.三级预防一诊治后的康复,提升生存质量,减轻痛苦,延长生命.钟近年来在开展化学预防和免疫预防：如大规模的乙肝疫苗接种.

15、分钟幻灯及图七、治疗肿瘤治疗treatmentoftumor从肿瘤生物学看,恶性肿瘤是种全身性疾病,有转移和扩散的特征.治疗原那么是：局部与整体相结合的综合治疗和个体化治疗局部治疗f手术、放疗、区域化疗、介入拴塞全身治疗-抗癌药、生物、免疫、中医中药治疗方法选择原那么：1、局限性肿瘤：手术切除,如局部良性瘤、原位癌、其它早期恶性肿瘤：2、恶性肿瘤已有转移,且局限于区域淋巴结：手术+放疗+化疗3、恶性肿瘤已有广泛转移或其它原因不能切除：姑息手术+加其它综合疗法良性肿瘤治疗手术完整切除,标本务必送病检.已恶变按癌处理恶性肿瘤治疗treatmentofmalignanttumor首次治疗必须正确并立

16、足于根治(-)手术疗法：最有效治疗方法根治性手术radicalresection(cancer,sarcoma)癌所在脏器大部或全部,局部周围正常组织和区域淋巴结整块切除,如病变累及周围器官应作扩大根治或联合脏器切除.胃癌.肉瘤,切除范围需一定深度和广度称广泛切除术.如体表软组织肉瘤,切至距肿瘤3-5cm,肌肉起止点,神经血管受累应截肢.扩大根治性手术对症手术或姑息性手术palliativeresection减轻痛苦、改善病症和生存质量,如空腔脏器梗阻的捷径手术：乳癌溃疡出血的单纯乳房切除：减瘤手术.复发或转移手术operationofrecurrenceandmetastasis手术后单个肝

17、、肺、脑转移癌灶的切除：综合治疗后使原不能切除的复发灶变为可切除.15片教学内容时间分配媒体选择其它：激光手术、超声手术、冷冻手术.二抗癌药物疗法chemotherapy1、按抗癌机理化疗药分以下几类：1影响核酸合成-5-Fu、MTX.阿糖胞昔等2影响蛋白合成-长春新碱、门冬酰胺酶二直接破坏DNAf氮芥、睦替哌、环临酰胺、丝列霸素3嵌入DNA中干扰模板作用-阿萄素、柔红零素、光芒霉素4影响体内激素平衡f性激素、肾上腺皮质激素根据药物对细胞周期分类：细胞增殖周期四阶段：G1期:DMA合成前期：S期:DNA合成期：G2期:DNA合成后期：M期:有丝分裂期：周期非特异性药增殖周期各阶段均有杀作用,如

18、氮芥、嗨替哌、环磷酰胺阿萄素等.周期特异性药仅对周期某阶段起作用,如MTX作用于S期细胞,长春新碱、秋水新碱作用于M期细胞.意义：了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细胞的几种药物联合：可按细胞周期增殖先后使用周期特异性药和非特异性药序贯疗法,提升疗效°2、给药途径：全身用药口服、I*IV局部用药肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等.近年来开展介入化疗3、化疗副作用：、造血功能抑制、胃肠副反响、脱发、免疫力下降、药物热、心肝肺肾毒性、N系毒性、反射、感觉异常、肌无力、轻瘫.生殖系毒性睾丸和卵巢功能下降.单一用药适于根治术后、放疗辅助治疗和不能耐受者.联合用药适于晚期肿瘤

19、、手术不能切除、复发和转移者.4、分子靶向治疗三放射治疗radiotherapy根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：高敏感度：放疗为主的综合治疗.适于淋巴造血系统和某些胚胎组织肿瘤如恶性淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤等.中度敏感：放疗+手术.教学内容时间分配媒体选择不敏感：手术为主,如软组织、件肉瘤、黑色素瘤、胃肠癌.四生物治疗：1、免疫疗法immunotherapy非特异性免疫治疗：如卡介苗、短小棒状杆菌、干扰素.特异性免疫治疗：肿瘤组织或细胞制备疫苗,刺激机体产生抗肿瘤抗体的免疫作用.2、基因治疗五中医中药治疗抗癌、提升免疫力和体质,如清热解毒、软坚化结、活血化淤、扶正培本肿瘤病人随访肿瘤病人应

20、终身随访,其方法是：1次/3月,治疗后最初期3年：1次/6月,4-5年：1次/年5年后.治疗效果表示方法：3年、5年、10年生存率表示如乳癌需随访问10年才能得出治愈结论：甲状腺乳头状腺癌至少随访问10年才能判断疗效.第二节常见体表肿瘤thecommonsuperficialtumor1、皮肤乳头状瘤,是表皮乳头样结构的上皮增生所致,同时向表皮下乳头状伸延,易恶变为皮肤癌.2、皮肤癌,常见为基内幕胞癌与鳞状细胞癌,多见于头面及下肢,3、痣与黑色素瘤,痣为良性色素斑块,有皮内痣,交界痣和混合痣；黑色素瘤为高度恶性肿瘤,开展迅速.4、脂肪瘤,为正常脂肪样组织的瘤状物,好发于四肢,躯干.境界清楚,呈分叶状,质软可有囊性感,无痛.生长缓慢,但可达巨大体积.深部者可恶变.5、纤维瘤及纤维瘤样变,位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤,瘤体不大,质硬,生长缓慢.6、神经纤维瘤,包括神经鞘瘤与神经纤维瘤.前者由鞘细胞组成,后者为特殊软纤维.7、血管瘤毛细血管瘤：多见于婴儿,多为发性,出生时或出生后早期皮肤有12点或小12斑,逐渐增大,红色加深并且隆起,如增大速度比婴儿发育更快,那么为真性肿瘤,