第一章　精神与中枢神经系统疾病用药.docx

1、第一章精神与中枢神经系统疾病用药1. 镇静与催眠药2. 抗癫痫药3. 抗抑郁药4. 脑功能改善及抗记忆障碍药5. 镇痛药第一节镇静与催眠药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1. 巴比妥类一一抑制中枢神经系统。小剂量一一镇静、催眠；中剂量麻醉；大剂量一一昏迷，甚至死亡。1脂溶性高，作用快异戊巴比妥； 1脂溶性低，作用慢一苯巴比妥。催眠-抗惊胴IBM*%t|-2. 苯二氮童类激动苯二氮董受体一一抑制中枢神经系统。 地西泮一一吸收最快；氟西泮、氯硝西泮、劳拉西泮 阿普哩仑【地西泮】一一用于：1 .焦虑'镇静催眠2. 抗癫痫补充：癫痫持续状态 首选o3. 抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉

2、痉挛、肌紧张性头痛；家族性、老年性和特发性震颤;比较遥远的记忆【总结】1 1诀】分类钠通道阻滞剂I A类奎尼丁、普鲁卡因胺普通卡车装水泥IB类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利，多美啊！IC类普罗帕酮、氟卡尼普通罗汉都怕佛I【类普恭洛尔、艾司洛尔（B受体阻断剂）HI类胺碘酮、漠羊胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）IV类维拉帕米、地尔硫董（钙通道阻滞剂）V类腺甘、天冬酸钾镁和地高辛适应证一一1. 癫痫强直阵空性发作、单纯及复杂部分性发作、继发性全面发作和癫痫持续状态;2. 三叉神经痛；3. 洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。4. 二苯并氮董类卡马西平、奥卡西平,机制_ 阻断突触前Na,通道与

3、动作电位发放，阻断神经递质释放一一抗惊厥阻滞电压依赖性钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放。【卡马西平】1. 癫痫2. 躁狂症3. 躁狂抑郁症4. 三叉神经痛5. 糖尿病神经病变引起的疼痛6. 神经源性尿崩症精神发作马来平，还能治疗叉神经。躁狂抑郁和尿崩，可惜伤害了眼睛。卡马西平一(原创)5. Y -氨基丁酸类似物加巴喷丁、氨己烯酸 一一GABA氨基转移酶抑制剂。(1) 加巴喷丁一一增加脑组织GABA的释放； 不激动GABA受体，也不抑制GABA再摄取。(2) 氨己烯酸一一减少GABA降解一一提高脑内GABA浓度。谷氯骸眼愎酶谷氢酸袤己烯酸 抑制中枢抑制作用城珀酸半酸6. 脂肪酸类一一丙戊

4、酸钠机制：未明。可能为_一抑制GABA降解，或促进合成一一增加脑内GABA浓度。适应证一一各种类型癫痫。包括：全身性强直性-阵挛发作部分性发作；双相情感障碍相关的躁狂发作。MtKUHLnWltVUB小结_一6类抗瘢痫药（1）X巴比妥、扑米酮巴比妥类(2) X西泮苯二氮董类（3）苯妥英钠乙内酰腿类（4）卡马西平、奥卡西平二苯并氮董类（5）加巴喷丁、氨己烯酸Y 一氨基丁酸类似物（6）丙戊酸钠脂肪酸类小结一一6类抗癫痫药的机制1.巴比妥类一x巴比妥、扑米酮 增强A型Y 氨基丁酸（GABAa）受体活性 阻滞Na,依赖性动作电位的快速发放2.X西泮激动苯二氮董受体3.苯妥英钠减少钠离子内流4.卡马西平、

5、奥卡西平 阻滞钠通道,抑制突触后神经元高频动作电位发放； 阻断突触前Na,通道与动作电位发放,阻断递质释放5.加巴喷丁、氨己烯酸GABA氨基转移酶抑制剂： 加巴喷丁增加GABA释放；氨己烯酸一减少GABA降解6.丙戊酸钠抑制GABA降解，或促进合成一一增加脑内GABA浓度特别重要考点一一抗癫痫药机制苯二受体地西泮，减钠内流苯妥英。丙戊酸钠好厉害，抑制降解促合成。安家需要转移酶，减少降解释放增。西平前后都阻钠，巳比妥类增活性。（二）典型不良反应1. 巴比妥类及苯二氮萱类一一见第一节。2. 乙内酰腺类（苯妥英钠）一一齿龈增生、共济失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、小脑前庭症状、肌

6、力 减弱、嗜睡、发音不清、手抖、出血及昏迷。苯妥英钠牙龈增，眼球震颤说不清。共济失调走不稳，最严重的发了昏。苯妥英钠不良反应一（原创）即刻小结苯妥英钠-血浆浓度与不良反应之间的关系（2眼3共4昏迷）20 u g/ml眼球震颤 >30ug/ml共济失调 KOug/ml严重不良反应，如嗜睡、昏迷。3. 二苯并氮董类（卡马西平）视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。记忆一一马瞎了！4.脂肪酸类（丙戊酸钠）-肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。 记忆一一丙肝一一饼干。二、用药监护（-）规律用药（1）从低剂量开始，逐渐增加。（2）抗癫痫药在儿童体内代谢快一一儿童

7、需频繁调整剂量。（二）关于换药避免突然停药和换药。避免在青春期、月经期、妊娠期停药。（三）特殊人群的安全性（1）司机。（2）妊娠及哺乳期妇女一一致畸风险。为降低神经管缺陷风险应补充叶酸。（3）妊娠后期3个月_一给予维生素K预防抗癫痫药相关的新生儿出血。1. 具有明显肝毒性的抗癫痫药物是A. 苯巴比妥B. 丙戊酸钠C. 卡马西平I）.苯妥英钠E.扑米酮正确答案B,答案解析脂肪酸类（丙戊酸钠）常见肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或 瘀斑、胰腺炎、月经不规律。2. 对所有类型的癫痫都有效的广谱抗癫痫药是A. 乙琥胺B. 苯巳比妥C. 丙戊酸钠D. 苯妥英钠E. 地西泮正确答案J C

8、答案解析丙戊酸钠用各种类型癫痫。包括：全身性强直性-阵挛发作及部分性发作；双相情感障 碍相关的躁狂发作。3. 苯妥英钠首选用于A. 癫痫肌阵挛性发作B. 癫痫大发作C. 精神运动性发作D. 癫痫小发作E. 癫痫持续状态正确答案J B答案解析大本小乙，丙戊全能。4. 苯巴比妥抗癫痫的作用机制是A. 增强丫-氨基丁酸A型受体活性，抑制谷氨酸兴奋性B. 苯二氮鱼受体激动剂，也作用于Na'通道C. 减少钠离子内流使神经细胞膜稳定I）.阻滞电压依赖性的钠通道，抑制突触后神经元高频电位的发放E. GABA氨基转移酶抑制剂I正确答案AI答案解析J小结一一6类抗癫痫药的机制1.巴比妥类一X巴比妥、扑米

9、酮 增强A型Y 氨基丁酸（GABAa）受体活性 阻滞Na'依赖性动作电位的快速发放2.X西泮激动苯二氮董受体3.苯妥英钠减少钠离子内流4.卡马西平、奥卡西平 阻滞钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放： 阻断突触前Na'通道与动作电位发放，阻断递质释放5.加巴喷丁、氨己烯酸加巴喷丁增加GABA释放； GABA氨基转移酶抑制剂： 氨己烯酸一一减少GABA降解6.丙戊酸钠抑制GABA降解，或促进合成一一增加脑内GABA浓度5.抗癫痫药苯妥英钠的不良反应与血浆药物浓度密切相关，血药浓度超过多少会导致共济失调20 u g/ml30 P g/ml40 u g/ml50 y g/ml60

10、 u g/ml正确答案B答案解析J >20 n g/ml一一眼球震颤>30 u g/ml共济失调>40 u g/ml严重不良反应，如嗜睡、昏迷。6. 为避免引起大面积中毒表皮坏死松解症，服用前提提倡做人体白细胞抗原等位基因（HLAB*1502） 检测的抗癫痫药是A. 卡马西平B. 丙戊酸钠C. 氯硝西泮D. 托,酯E. 加巴喷丁正确答案A答案解析J 2017,极其冷门考点，可舍弃。教材原文P8： “卡马西平一一有条件者应检查人体白细 胞抗原等位基因。”A. 苯妥英钠B. 卡马西平C. 丙戊酸钠D. 乙琥胺E. 地西泮7. 对其他药物不能控制的顽固性癫痫仍有效正确答案J C答案

11、解析J丙戊酸钠用于各种类型癫痫。包括：全身性强直性-阵挛发作及部分性发作；双相情感障 碍相关的躁狂发作。8. 适用于癫痫大发作持续状态正确答案E答案解析癫痫持续状态首选地西泮静脉注射。A. 卡马西平B. 苯妥英钠C. 加巴喷丁D. 苯巴比妥E. 氯硝西泮9. 主要阻滞电压依赖性的钠通道，属于二苯并氮董类抗癫痫药的是正确答案A10. 减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定，属于乙内酰服类抗癫痫药的是1正确答案B11. 可激动Y氨基丁酸（GABA）受体和阻滞钠通道，属于苯二氮董类抗癫痫药的是正确答案J E答案解析小结一一6类抗癫痫药（1） X巴比妥、扑米酮巴比妥类(2) X西泮苯二氮鱼类（3）苯妥英钠乙

12、内酰服类（4）卡马西平、奥卡西平二苯并氮童类(5)加巴喷丁、氨己烯酸Y一氨基丁酸类似物(6)丙戊酸钠脂肪酸类A. 丙戊酸钠B. 苯妥英钠C. 苯巴比妥D. 氯硝西泮E. 卡马西平12.2岁以下儿童用药可能会发生致死性肝损害，临床用药需要重点关注的抗癫痫药是正确答案A13. 可用于治疗癫痫、躁狂症和神经源性尿崩症的药物是正确答案E答案解析脂肪酸类(丙戊酸钠)一一肝脏中毒(球结膜和皮肤黄染)、过敏性皮疹、异常出血或 瘀斑、胰腺炎、月经不规律。卡马西平【适应证】用于治疗癫痫、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症、糖尿病神经病变引 起的疼痛；预防或治疗躁狂-抑郁症。X型题14. 巴比妥类药物的不良反应包

13、括A. 后遗效应B. 戒断综合征C. 产生依赖性I).溶血反应E.有药酶诱导作用正确答案A,B,C,E答案解析巴比妥类没有溶血反应的不良反应。第三节抗抑郁药中国香港艺人张国荣中国作家徐迟美国作茶海明威美国喜剧演员罗宾威廉竭斯为什么会得抑郁症？ 一一补充 简答：脑内兴奋性递质-5-IIT （5-羟色胺）及NE （去甲肾上腺素）不足。抑葡可没 g兴的I电力人的大us中有一抻0U 做sh瑙成的泌, «WL这伸昭簸素 SL蚣乏了 院可旭两MX上人对生活中的一S电 失了）一、药理作用与临床评价（一）作用特点抑制突触前膜对 NE 5-HT的再摄取，提高突触间隙NE、5-HT浓度。1. 选择性5-

14、HT （5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI） 一一西猷普兰、艾司西猷普兰、舍曲林、帕罗西汀2. 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂一瑞波西汀3. 四环类一一马普替林4. 5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西汀5. 三环类一一阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平6. 去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药一一米氮平7. 5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂一曲哇酮8. 单胺氧化酶抑制剂一吗氯贝胺1.选择性5-HT （5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI） 一一西歆普兰、艾司西歆普兰、舍曲林、帕罗西汀。来士 IT草酸艾司西猷普兰片»Mfl. 妙.”父-中史中塞乐特盐酸帕罗西汀片片料2

15、0««不良反应一一戒断反应:头晕、过度睡眠、精神错乱、梦境鲜明、神经敏感性增强、抑郁、恶心等。 特别是帕罗西汀最易出现。在服用SSRI的妊娠妇女中，新生儿出现戒断反应一一出生后啼哭不止、痉挛、肌张力增高、哺乳困难、 呼吸窘迫。因此停药时应逐步减量，然后终止。2. 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂一一瑞波西汀3. 四环类一马普替林。机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取。4. 5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂一一文拉法辛、度洛西汀。4.手术麻醉前给药。地西泮口诀一镇静焦虑助睡眠，癫痫持续是首选; 对抗惊厥效果好，中枢肌松解痉挛。【注意事项】（1）不要骤然停药一反跳现象。（2

16、）原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外。（3）治疗癫痫时，可能增加癫痫大发作的频度和严重度 一一需要增加其他抗癫痫药用量。3. 其他类_一特异性更好、安全性更高。1）环毗咯酮类佐匹克隆、艾司佐匹克隆 一一镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。2）含咪哩并毗嚏结构哇毗坦一一仅具有镇静催眠作用。【怎么选？一一最重要内容，提前讲】（1）原发性失眠一首选非苯二氮董类。对难治性抑郁症的疗效明显优于5-羟色胺再摄取抑制剂，甚至对多种不同抗抑郁药治疗失败者有效。ffim枷觥Ruwi nmoM rasgtam I（以火海向订仆）费思平'.上0)/14用公20mKx2«K5.三环类阿

17、米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平。 抑制突触前膜对5-HT、去甲肾上腺素的再摄取。0W盐酸丙米嗪片E盐酸氯米帕明片t MS，。：。'&戚多塞至E25mg上MtVMM恨6. 去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药一一米氮平阻断中枢NE能和5-HT能神经末梢突触前a 2受体，增加NE和5-HT的间接释放，增强中枢NE能及5-HT 能神经的功能，并阻断5-HT2. 5-HT.受体以调节5-HT功能。7. 5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂一曲哩酮 拮抗5-HL受体； 抑制突触前膜对5-HT的再摄取； 拮抗中枢a）受体； 拮抗突触前膜a 2受体一一增加去甲肾上腺素释放。8. 单胺氧化酶

18、抑制剂一吗氯贝胺。抑制A型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素、5-HT及多巴胺的降解。抗抑郁药（6,小结）（1）选择性5-HT （5羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）西猷普兰、舍曲林、帕罗西汀（5舍不得，怕I: 西天）（2）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂瑞波西汀（去瑞士）四环类马普替林（驷马难追）（3） 5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西汀（温度）三环类阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米 多）（4）去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药米氮平（有米有蛋就能平静）（5） 5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂曲哩酮（舞曲）（6）单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺（担心吗？）（二）典型不良反应1.

19、 选择性5-HT再摄取抑制剂 精神神经系统一一焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常（梦境反常、失眠）、欣快感； 生殖系统：性功能减退或障碍（射精延迟、性高潮缺乏）、阴茎勃起功能障碍。 西酰普兰、艾司西猷普兰、舍曲林、帕罗西汀（5舍不得，怕上西天）【注意！】5-HT再摄取抑制剂不宜与以下两种药物合用：A. 单胺氧化酶抑制剂B. 增强5-HT能神经功能药为什么？答：可引起5TIT综合征一一不安、肌阵挛、多汗、震颤、腹泻、高热、抽搐和精神错乱，严重者可致 死亡。2. 三环类抗抑郁药 抗胆碱能效应（II干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速）； 嗜睡、体重增加; 溢乳、性功能障碍。3.

20、 四环类抗抑郁药一一抗胆碱能效应。4. 单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺一一多汗、口干、失眠、困倦、心悸。三环类一一阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多）5. 其他（1）文拉法辛一一嗜睡、失眠、焦虑、性功能障碍等；严重：粒细胞缺乏、紫瘢。（2）度洛西汀一一嗜睡、眩晕、疲劳、性功能障碍。（3）米氮平一一体重增加、困倦；严重：急性骨髓功能抑制。二、用药监护（-）个体化一一从小剂量开始，逐增剂量。（二）重大问题一一抗抑郁药的换药、停药 氟西汀需停药5周，才能换用单胺氧化酶抑制剂。 其他5HT再摄取抑制剂需2周。单胺氧化酶抑制剂在停用2周后才能换用5-HT再摄取抑制剂。 要有足够的耐心，切忌频繁换药,起

21、效缓慢，需要足够长的疗程，般46周方显效（米氮平和文 拉法辛，1周左右）。 停药应逐渐减量一一如迅速停药一一出汗等不良反应。1. 下列药物中不属于抗抑郁药物的是A. 马普替林B. 西猷普兰C. 多奈哌齐D. 文拉法辛E. 度洛西汀正确答案C答案解析C选项属于脑功能改善及抗记忆障碍约。2. 使用多塞平治疗无效时可换用的抗抑郁药是A. 阿米替林B. 丙米嗪C. 氯米帕明D. 帕罗西汀E. 文拉法辛正确答案D答案解析换不同作用机制的。抗抑郁药（6,小结）（1）选择性5-HT （5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）西猷普兰、舍曲林、帕罗西汀（5舍不得，怕 上西天）（2）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂瑞

22、波西汀（去瑞士）四环类马普替林（驷马难追）（3） 5-IIT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西汀（温度）三环类阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三 米多）（4）去甲骨上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁 药米氮平（有米有蛋就能平静）（5） 5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂曲喋酮（舞曲）（6）单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺（担心吗？）3. 5-羟色胺再摄取抑制剂产生戒断反应的原因是A. 脑内5羟色胺受体数目减少B. 脑内5-羟色胺受体敏感性下调C. 脑内5-羟色胺受体敏感性增强D. 突触间隙中5-羟色胺浓度升高E. 脑内5-羟色胺受体数目增多正确答案B,通过做题补充。答案解析5-羟色胺再摄取抑制

23、剂（SSRI）,戒断反应是较常见的不良反应。产生戒断反应的原因 主要是长期服SSRI使脑内5-1IT受体敏感性下调，当突然停服SSRI就会使突触间隙中5-HT浓度下降, 神经信息传递低下引起头晕、过度睡眠、精神错乱、梦境鲜明、神经敏感性增强、抑郁、恶心等。4. 调整患者的抗抑郁药需要谨慎，以单胺氧化酶抑制剂替换选择性5羟色胺再摄入抑制剂时，应该间 隔一段时间。至少应间隔A. 1天B. 5天C. 7天D. 10 天E. 14 天正确答案EI答案解析J氟西汀需停药5周，才能换用单胺周化才抑制剂。其他5-HT再摄取抑制剂取2周。单胺氧化酶抑制剂在停用2周后才能换用5-HT再摄取抑制 剂。5. 西猷普

24、兰抗抑郁的药理作用机制是A. 抑制5 羟色胺再摄取B. 抑制神经末梢突触的a 2受体C. 抑制5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取D. 抑制单胺氧化酶E. 阻断5羟色胺受体及抑制5 羟色胺再摄取正确答案J A答案解析选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）:西酰普兰、舍曲林、帕罗西汀（5舍不得，怕上西 天）。A. 阿米替林B. 马普替林C. 帕罗西汀1）.吗氯贝胺E.米氮平6. 属于抑制5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取的药物是正确答案A7. 属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的药物是正确答案C8. 属于抑制去甲肾上腺素再摄取的药物是正确答案J B9. 属于A型单胺氧化酶抑制剂的是正确答案DIT答案解析J抗抑

25、郁药（6,小结）（1）选择性5-HT （5羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）西猷普兰、舍曲林、帕罗西汀（5舍不得，怕 上西天）（2）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂瑞波两汀（去瑞士）四环类马普替林（驷马难追）（3） 5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛、度洛西汀（温度）三环类阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三 米多）（4）去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁 药米氮平（有米有蛋就能平静）（5） 5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂曲哩酮（舞曲）（6）单胺氧化能抑制剂吗氯贝胺（担心吗？）【多项选择题】10. 关于抗抑郁药的使用注意事项，正确的有A. 选择抗抑郁药物时需考虑患者的症状特点，年龄

26、、药物的耐受性、有无合并症等因素B. 大多数抗抑郁药起效缓慢，需46周方能见效C. 在足量足疗程治疗无效的情况卜，可考虑更换另一种作用机制不同的抗抑郁药I）.抗抑部药需从小剂量开始并逐渐增加剂量，且尽可能采用最小有效剂量维持E.单胺氧化酶抑制剂可与5-羟色胺再摄取抑制剂联合治疗抑郁症正确答案ABCD答案解析E一容易引起5-羟色胺综合征（致死）第四节脑功能改善及抗记忆障碍药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1. 酰胺类中枢兴奋药一一毗拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦。【适应证】脑外伤、脑动脉硬化、脑血管病所致的记忆及思维功能减退.机制：（1）作用于大脑皮质，激活、保护和修复神经细胞：（2）促进大脑对

27、磷脂和氨基酸的利用，增加大脑蛋白质合成;（3）改善脑缺氧和脑损伤，提高学习和记忆能力;（4）促进突触前膜对胆碱的再吸收，促进乙酰胆碱合成。2. 乙酰胆碱酯酶抑制剂抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱水解，提高脑内乙酰胆碱含量。多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲。【适应证】轻、中度老年期痴呆症状。石杉碱甲片3. 其他类（1）胞磷胆碱钠改善脑组织代谢，促进大脑功能恢复、促进苏醒。（2）艾地苯醒一一激活脑线粒体呼吸活性,改善脑内葡萄糖利用率，改善脑功能。（3）银杏叶提取物消除氧自由基，促进脑血液循环，改善脑细胞代谢，改善脑功能。 记忆方法：胞-艾-银（抱爱人）总是记不住？去银杏林下走走吧【适应证】脑部、周边等血

28、液循环障碍:（1）脑功能不全及其后遗症，如：中风、注意力不集中、记忆力衰退、痴呆；（2）耳部血流及神经障碍耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征；（3）匡部血流及神经障碍一一糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视物模糊、慢性 青光眼：（4）末梢循环障碍一一动脉闭塞症、间歇性跛行症、手脚麻痹冰冷、四肢酸痛。二、用药监护（1）从小剂量用起，渐增。避免突然停药。（2）使用利斯的明过程中，停药数日后再次服用，应从起始剂量重新开始。小结一一3类脑功能改善及抗记忆障碍药（1）酰胺类中枢兴奋药毗拉西坦、 茴拉西坦、 奥霆西竺 促进大脑磷脂和氨基酸利用，增加蛋白质合成 促进突触前膜对胆碱再吸收，促进乙

29、酰胆前合成（2）乙酰胆碱酯酶抑制剂互杉碱甲、 套奈哌齐、 坦斯的明抑制胆碱酯酶，阻止乙酰胆碱水解,提高脑内乙酰胆碱含 量（3）其他类幽磷胆碱钠改善脑组织代谢莒地苯醒激活脑线粒体呼吸活性， 改善脑内葡萄糖利用率壅杏叶提取 物清除氧自由基，促进脑血液循环1. 下列药物中属于胆碱酯酶抑制剂的是A. 毗拉西坦B. 多奈哌齐C. 茴拉西坦D. 银杏叶提取物E. 尼莫地平正确答案B答案解析J胆碱酯酶抑制剂还有石杉碱甲、利斯的明。毗拉西坦、茴拉西坦属酰胺类中枢兴奋药。银杏叶提取物属于其他类。 尼莫地平是钙通道阻滞剂。A. 丙戊酸钠8.佐匹克隆C. 多奈哌齐D. 布桂嗪E. 帕罗西汀2. 癫痫全面性发作首选正

30、确答案J A3. 老年痴呆症选用正确答案C4. 焦虑抑郁选用正确答案E5. 中等强度镇痛选用正确答案D答案解析J丙戊酸钠是抗癫痫药，是癫痫全面性发作的首选。佐匹克隆是镇静催眠药。多奈哌齐是 乙酰胆碱酯酶抑制剂类脑功能改善药，可用于老年痴呆症的治疗。布桂嗪是中枢镇痛药，可用于中等 强度镇痛用。帕罗西汀是选择性5-HT再摄取抑制剂，用于抑郁症的治疗。佐匹克隆是治疗失眠弱物。第五节镇痛药根据止痛强度：1. 强阿片类药：吗啡、哌替嚏、芬太尼一一用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。2. 弱阿片类药：可待因、双氢可待因用于轻、中度疼痛和癌性疼痛；一、药理作用与临床评价（一）

31、作用特点镇痛机制一一通过激动中枢神经组织内的阿片受体,选择性抑制兴奋性神经的冲动传递，解除疼痛感受。 吗啡一一激动阿片受体减少P物质释放一一阻断痛觉冲动传导一一中枢镇痛。阿片类受体一一(1) U受体：U !受体_中枢镇痛、欣快感、依赖性;U2激动一一呼吸抑制、心动过缓、胃肠道运动抑制和恶心呕吐。(2) K受体激动一一脊髓水平镇痛、镇静和轻度呼吸抑制；(3) 6受体激动一一镇痛，引起血压下降、缱瞳、欣快感。孔小(针尖需见于"和吗D源妄物.黑丝登型的硒，卵 «抑制剩.fan女感神歧角.尼古丁.木台 化合物中明其他作用：1. 止泻通过局部与中枢作用，改变肠道蠕动功能;2. 镇咳一

32、一直接抑制延髓和脑桥的咳嗽反射中枢。【前后联系】洛哌丁胺、地芬诺酯一肠壁阿片受体。 适用于：成年人急性腹泻（不适用于幼儿）【主要药品】（一）暨匡一一适用于其他镇痛药无效的急性锐痛:1. 严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;2. 心肌梗死一_使患者爸最；并减轻患者心脏负担;3. 心源性哮喘；4. 麻醉和手术前给药一一保持患者宁静进入嗜睡“【注意事项】（1）以下情况慎用：A. 颅内压升高（扩血管）B. 低血容量性低血压（扩血管）C. 胆道疾病或胰腺炎（收缩Oddi括约肌）D. 严重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支气管慢性或呼吸抑制E. 未明确诊断一一尽量不用一一掩盖病情，贻误诊断F. 注意！内脏绞

33、痛一一不能单独用，应与阿托品合用（2）吗啡过量处理：1）距口服给药时间46h内一一洗胃；2）注射给药后出现危象一一静注纳洛酮。A. 心动过缓一一阿托品B. 呼吸抑制给氧，人工呼吸C. 血压下降一一升压药、补液D. 肌肉僵直一肌松药+人工呼吸（3）重度癌痛患者一一用量不受极量的限制。（4）中毒解救静脉注射纳洛酮。为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早），可选服：哩毗坦、艾司 佐匹克隆（不良反应少，尤其无镇静和宿醉现象）。（2）入睡困难者一首选：艾司哩仑或扎来普隆。（3）焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者一一氟西泮；或三哩仑（“迷魂药”）。忧郁型的早醒失眠者一一在常用催眠药

34、无效时，可配合抗抑郁药（阿米替林和多塞平）。Jhwovpf 三叶仑片（5）自主神经功能紊乱,谷维素片（4）由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致氯美扎酮。内分泌平衡障碍及精神神经失调所致一一谷维素,需连续服用数日至数月。安眠药首选A. 紧张一氯美扎酮；B. 入睡困难一一艾司哇仑，扎来普隆；C. 焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者氟西泮；或三哇仑；D. 原发性失眠一一哩毗坦、艾司佐匹克隆；E. 自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠一一谷维素。安眠药入睡困难爱扎隆，早醒迷魂氟西泮。原发失眠哩毗坦，亦可用烯丙吗啡作为拮抗剂。【典型不良反应】1. 常见：呼吸抑制、支气管痉挛；2. 身体和

35、精神依赖性;对于晚期中、重度癌痛患者，如治疗适当，少见耐受性或依赖性。3. 少见：瞳孔缩小、黄视。4. 抗利尿作用一一吗啡最为明显【三】禁忌证1. 支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、严重肺功能不全2. 前列腺肥大、排尿困难；3. 麻痹性肠梗阻；4. 颅脑损伤、颅内占位性病变4. 室上性心动过速；重症肌无力（二）哌替嚏1. 剧痛一一创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药。2. 心源性哮喘。3. 人工冬眠一一哌替嚏+氯丙嗪+异丙嗪_人工冬眠合剂。注意一哌替呢不适于广泛用于晚期癌性疼痛一一原因：哌替嚏在体内转变为毒性代谢产物一一去甲 哌替噬一一产生神经系统毒性震颤、

36、抽搐、癫痫大发作。【哌替喧一一注意事项】1. 内脏绞痛一一与阿托品配伍应用。2. 分娩镇痛时，须监测对新生儿的抑制呼吸作用。3. 中毒解救同吗啡。但中毒出现的兴奋惊厥等症状,拮抗药可使其症状加重一一只能用地西泮或巴比妥类药解除。（三）可待因一“三镇”（1）较剧的频繁干咳。（2）镇痛一一中度以上的疼痛。（3）壁二一辅助局部麻醉或全身麻醉。（四）其他药物1. 曲马多中、重度疼痛。【注意】（1）禁止作为对阿片类有依赖性患者的代替品。（2）缓慢减药一一避免戒断症状。2. 芬太尼麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。3. 羟考酮一一持续的中、重度疼痛。4. 布桂嗪偏头痛、三叉神经痛、牙

37、痛、炎症性疼痛、神经痛、月经痛、关节痛、外伤性疼痛、手 术后疼痛、癌性疼痛（属二阶梯镇痛药）。1多瑞吉芬太尼透皮贴剂1化二、用药监护（-）镇痛药的使用原则8字（）“阶梯” “个体” “按时” “口服” °（1）按阶梯给药：轻度疼痛一一非腹体抗炎药;中度疼痛一一壅阿片类一一可待因、双氢可待因； 重度疼痛一一套阿片类药一一吗啡、哌替喧、芬太尼。（2）个体化:剂量由小到大；不应对药量限制过严，应注意实际疗效。（3）“按时”，而不是“按需”（只在疼痛时给药）。（4）尽量口服一一极少产生精神或身体依赖性。（-）妊娠期妇女、儿童和老年人的用药安全（1）成瘾产妇的新生儿可立即出现戒断症状一一戒断治

38、疗。（2）儿童及老年一一尤易引起呼吸抑制减少剂量。（三）减少生理或心理依赖性一一逐渐停药,减少用量、戒毒治疗。戒断症状（四）规避不利的应用方法（1）皮下或肌注时，患者应卧床休息一段时间一一以免出现头痛、恶心、呕吐、晕眩甚至体位性低血（2）门诊患者的镇痛，选用与对乙酰氨基酚等非带体抗炎药组成的复方制剂一一减少本类药的用量。【附一一中枢镇痛药的分类一一教材在开始部分】1. 非麻醉性镇痛药一一非密体抗炎药和中枢性镇痛药（曲马多为代表）。2. 麻醉性镇痛药一一阿片类。（1）阿片生物碱：吗啡、可待因和罂粟碱。（2）半合成吗啡样镇痛药：氢吗啡酮、羟吗啡酮、双氢gr待因、丁丙诺啡。（3）合成阿片类： 苯哌嚏

39、类一一芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼； 二苯甲烷类一一美沙酮、右丙氧芬； 昼啡烷类一左啡诺、布托啡诺； 萃并吗啡烷类一一喷他佐辛、非那佐辛。1. 吗啡急性中毒致死的主要原因是A. 大脑皮层深度抑制B. 延脑过度兴奋后功能紊乱C. 血压过低D. 心跳骤停E. 呼吸麻痹正确答案E答案解析呼吸抑制是致死的主要原因。2.吗啡的镇痛作用最适用J-A. 诊断未明的急腹症B. 分娩止痛C. 颅脑外伤的疼痛I）.其他药物无效的急性锐痛E. 用于哺乳妇女的止痛正确答案D,答案解析吗啡一一适用于其他镇痛药无效的急性锐痛:1. 严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛；2. 心肌梗死一一使患者镇静，并减轻患者心脏负担;3.

40、 心源性哮喘；4. 麻醉和手术前给药一一保持患者宁静进入嗜睡。3. 吗啡禁用于分娩止痛的原因是A. 促进组胺释放B. 激动蓝斑核的阿片受体C. 抑制呼吸、延长产程D. 抑制去甲肾上腺素神经元活动E. 脑血管扩张，颅内压升高正确答案J C答案解析J治疗量吗啡增强子宫平滑肌张力，影响分娩，延长产程，故不宜用于分娩止痛。4. 关于吗啡镇痛作用机制的描述，正确的是A. 降低外周神经末梢对疼痛的感受性B. 激动中枢阿片受体C. 抑制中枢阿片受体I）.抑制大脑边缘系统E.抑制中枢前列腺素的合成正确答案B答案解析J吗啡一一激动阿片受体一一减少P物质释放一一阻断痛觉冲动传导一一中枢镇痛。5. 哌替嚏最主要的不

41、良反应是A. 便秘B. 依赖性C. 腹泻D. 心律失常E. 呕吐正确答案B答案解析典型不良反应1.常见：呼吸抑制、支气管痉挛；2.身体和精神依赖性；对于晚期中、重 度癌痛患者，如治疗适当，少见耐受性或依赖性。6. 下列镇痛药中主要用于剧烈干咳的是A. 塞来昔布B. 对乙酰氨基酚C. 芬太尼D. 吗啡E. 可待因正确答案E答案解析J可待因一一 “三镇”（1）镇咳一一较剧的频繁干咳。（2）镇痛一一中度以上的疼痛。（3）镇静一一辅助局部麻醉或全身麻醉。7. 阿片类药物按作用强度分为强阿片类和弱阿片类，下列药物中属于弱阿片类的药物是A. 吗啡B. 哌替I淀C. 羟考酮D. 舒芬太尼E. 可待因正确答案

42、E答案解析ABCD是强阿片类的药物。8. 镇痛药合理用药原则不包括A. 尽可能选择口服给药B. 按时给药，而不是按需给药C. 按阶梯给药，对于轻度痛患者首选弱阿片类药物I）.用药剂量个体化，根据患者需要由小剂量开始，渐加大剂量E.阿片类药物剂量一般存在天花板正确答案C答案解析按阶梯给药，对于轻度痛患者首选非箭体抗炎药物。A. 哌替喧B. 芬太尼C. 美沙酮D. 引噪美辛E. 纳洛酮9. 用于解救麻醉性镇痛药急性中毒正确答案E10. 镇痛强度为吗啡的1/10,代替吗啡使用正确答案A11. 镇痛强度比吗啡强，也有成瘾性正确答案B12. 镇痛强度与吗啡相近，但成瘾性发生慢，戒断症状相对较轻正确答案C

43、答案解析吗啡中毒解救静脉注射纳洛酮。亦可用烯丙吗啡作为拮抗剂。哌替喘镇痛强度约为吗啡的1/10 （了解内容）。芬太尼作用与吗啡相似，镇痛效力为吗啡的80100倍（了解内容）°美沙酮停药后的戒断症状也较轻，旦易于治疗，使用美沙酮期间，注射吗啡不再产生欣快感, 停用吗啡也不再出现明显的戒断症状（了解内容）。A. 恶心、呕吐、便秘B. 耐受性和依赖性C. 血压升高D. 呼吸肌麻痹E. 呼吸急促13. 治疗剂晟吗啡可引起的不良反应正确答案A14. 连续反复应用吗啡可引起的不良反应正确答案B15. 中毒量吗啡可引起的不良反应正确答案D答案解析吗啡可导致血压下降，呼吸抑制，CE错误。A. 抑制外

44、周前列腺素的合成B. 抑制中枢阿片受体C. 阻断痛觉神经冲动的传导D. 直接作用于痛觉感受器，降低其对致痛物质的敏感性E. 抑制中枢神经系统，引起痛觉消失16. 美洛昔康的镇痛作用机制主要是正确答案A17. 哌替嚏的镇痛作用机制主要是正确答案C答案解析美洛昔康属于非密体抗炎药，主要通过抑制炎症细胞的花生四烯酸代谢物过程中的环氧 酶，减少炎症介质，从而抑制前列腺素和血栓素的合成。哌蓉喘通过作用于中枢神经组织内的阿片受体，选择性抑制兴奋性神经的冲动传递，解除疼 痛感受。A. 苯甲酸钠咖啡因B. 纳洛酮C. 阿托品D. 氟马西尼E. 漠毗斯的明18. 可增强吗啡对平滑肌的松弛作用的药物是正确答案C1

45、9. 可用于吗啡中毒解救的药物是正确答案B答案解析苯甲酸钠咖啡因一一中枢神经兴奋药氟马西尼一一超教材范围一一地西泮等镇静安眠药中毒解救溟毗斯的明一一超教材范围，胆碱酯酶抑制剂一一治疗重症肌无力。啊哈哈哈哈哈哈哈1. 镇静与催眠药2. 抗癫痫药3. 抗抑郁药4. 脑功能改善及抗记忆障碍药5. 镇痛药我们的故事，是从一枚鸡蛋开始的佐匹克隆也能管。特别紧张怎么办？氯美扎酮不再烦。（二）典型不良反应1. 巴比妥类 常见：“宿醉”现象一一嗜睡、步履蹒跚、肌无力。 依赖性，L、因性依赖：强烈要求继续应用或增加剂量：戒断综合征。 过敏一一皮疹，严重者剥脱性皮疹、史蒂文斯-约翰综合征（可能致死）一一立即停药！

46、 静脉注射一一呼吸抑制、暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。2. 苯二氮鱼类 耐药性； 反跳现象不要骤然停药。 突然停药_一反跳、依赖性、残余（后遗）效应。 精神运动损害嗜睡、步履蹒跚、共济失调。 老年人较敏感一一过度镇静、肌肉松弛作用；觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、步 履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象,极易跌倒和受伤一一必须告知患者晨起时宜小心。3. 其他类 哩毗坦：共济失调、精神紊乱。 佐匹克隆：嗜睡、精神错乱、酒醉感、戒断现象。（三）禁忌证1. 巴比妥类一一严重呼吸功能不全、肝硬化、血叶唏病、贫血、未被控制的糖尿病。2. 苯二氮鱼类一一显著的神经肌肉无力、呼吸抑制、严重肝损害者、妊娠期、新生儿。3. 佐匹克隆一一严重睡眠呼吸暂停综合征、失代偿呼吸功能不全、重症肌无力。（四）药物相互作用主要强调一一巴比妥类一一肝药酶诱导剂一一加速自身代谢，还可加速其他药物代谢一一降低疗效。 合用乙酰氨基酚类药一一降低乙酰氨基酚类药疗效，增加肝中毒危险。 与糖皮质激素、洋地黄类、环抱素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用一一降低药效。 与抗凝血药合用一一抗凝作用减弱。二、用药监护（1）耐药性及依赖性一一应交替使用。（2）服用后应注意