肿瘤常用化学药物及其毒副作用的防治

1、关于肿瘤常用化学药物及其毒副作用的防治第一页，共92页幻灯片抗肿瘤药物的分类及作用机理抗肿瘤药物的分类及作用机理第二页，共92页幻灯片抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分 烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素）对生物大分子的作用靶点分 第三页，共92页幻灯片S期期G2期期M期期G1期期静止期静止期G0烷化剂烷化剂抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素 抗代谢药抗代谢药博莱霉素博莱霉素长春碱类长春碱类细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物自然死亡自然死亡细胞群细胞群第四页，共92页幻灯片 化疗药物的细

2、胞动力学分类化疗药物的细胞动力学分类类型作用对象作用特点代表药物细胞周期非特异性药物主 要 杀 伤包括G0期在 内 的 所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对 增 殖 期某 一 时 相的 肿 瘤 细胞 有 杀 伤作用杀伤作用缓慢，疗效与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：L门冬酰胺 酶、糖皮质激素S 期： 抗代谢药为主G2期：博莱霉素、平阳 霉素 M 期：植物碱类为主第五页，共92页幻灯片细胞毒性药物作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合

3、成药，阿糖胞苷作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱TOPO异构酶抑制剂：VP16、HCPT、CPT-11激素类药抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮抗雄激素类药：氟它胺LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通生物反应调节剂干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽单克隆抗体类美罗华、赫赛汀其它抗新生血管生成剂酪氨酸酶抑制剂：吉非替尼、格列卫细胞分化诱导剂：维甲酸细胞凋亡诱导剂 抗肿瘤化疗药物的分类第六页，共92页幻灯片嘌呤核苷酸嘧啶6巯基嘌呤硫鸟嘌呤脱氧核苷酸DNA RNA（tRNA、mRNA、核蛋白体） 蛋白质微管酶类抑制嘌呤

4、合成抑制核苷酸转变氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博莱霉素损伤DNA阻碍修复烷化剂、顺铂、丝裂霉素与DNA交叉联接三尖杉酯碱抑制蛋白质合成L门冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶或放线菌素D抑制RNA合成嵌入DNA长春碱类促使微管解聚紫杉类促使微管聚合羟基脲、脱氧胞苷抑制核苷酸还原酶 作用机理作用机理第七页，共92页幻灯片所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在20以上；选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物；药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象；各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现；给药顺

5、序应符合细胞增殖动力学的原理，以达到杀灭更多肿瘤细胞。 联合化疗的药物组合原则第八页，共92页幻灯片化学的毒副作用及其防治化学的毒副作用及其防治第九页，共92页幻灯片化疗药物的作用n化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。n据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。第十页，共92页幻灯片化疗药毒性反应WHO分级nWHO(1979年)推荐的化疗药物副反应的分度为0级、级、级、级、级第十一页，共92页幻灯片一、造血系统毒性反应血液学 0度 度 度 度 度 血红蛋白(g/L) 110 95109 8094 6579 4

6、.0 33.9 2.02.9 1.01.9 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 100 7599 5074 2549 25 出血 无 瘀点 轻度出血 严重失血 出血致衰弱 第十二页，共92页幻灯片二、胃肠道毒性反应胃肠道 0度 度 度 度 度 胆红素10N SGOT/SGPT 10N 碱性磷酸酶 10N 口腔 无 红斑、疼痛 红斑、溃疡、可进食 溃疡，只进流食 不能进食 恶心、呕吐 无 恶心 暂时性呕吐 呕吐，需治疗 难控制的呕吐 腹泻 无 短暂性(2天) 不能耐受，需治疗 血性腹泻 第十三页，共92页幻灯片三、泌尿系统毒性反应肾、膀胱 0度 度 度 度 度 尿素氮 10N 肌酐

7、 10N 蛋白尿 无 +，1g/100ml 肾病综合征 血尿 无 镜下血尿 严重血尿 严重血尿伴血块 泌尿道梗阻 第十四页，共92页幻灯片 四、呼吸系统0度 度 度 度 度 肺无 症状轻微 活动后呼吸困难 休息时呼吸困难 需完全卧床 第十五页，共92页幻灯片 五、发热（药物所致）0度 度 度 度 度 发热无低于38 3840 40 发热伴低血压 第十六页，共92页幻灯片 六、过敏0度 度 度 度 度 过敏无水肿 支气管痉挛，无需 注射治疗支气管痉挛，需 注射治疗过敏反应第十七页，共92页幻灯片 七、皮肤0度 度 度 度 度 皮肤无红斑 干性脱皮，水疱，瘙痒 湿性脱皮、溃疡 剥脱性皮炎，坏死，需

8、 手术 第十八页，共92页幻灯片 八、脱发0度 度 度 度 度 脱发无轻度脱发中度、斑状脱发 完全脱发，可再生 脱发，不能再生 第十九页，共92页幻灯片 九、感染(特殊部位) 0度 度 度 度 度 感染(特殊部位) 无轻度感染 中度感染 重度感染 重度感染伴低血压 第二十页，共92页幻灯片十、心血管系统心脏0度 度 度 度 度 节律正常窦性心动过速，休息心率100次/分 单灶PVC（室早），房性心律失常多灶性PVC 室性心律不齐 心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但无需治疗有症状，心功能不足 ，治疗有效有症状，心功能不足 ，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状 有症状，但无需抽水

9、 心包填塞，需抽水 心包填塞，需手术 第二十一页，共92页幻灯片 十一、神经系统神经系统0度 度 度 度 度 神志清醒短暂时间嗜睡嗜睡，时间不到清醒的50嗜睡时间多于清醒的50昏迷周围神经正常感觉异常及或腱反射减退严重感觉异常及或轻度无力 不能耐受的感觉异常及或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀第二十二页，共92页幻灯片 十二、疼痛0度 度 度 度 度 疼痛无轻度 中度 严重 难控制 第二十三页，共92页幻灯片种类内容治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药物组成、用药顺序等） 患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合

10、并其他疾病或重要器官功能障碍 注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔 不良反应发生有关的因素不良反应发生有关的因素 第二十四页，共92页幻灯片分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统 血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律

11、失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速化疗不良反应的分类化疗不良反应的分类 第二十五页，共92页幻灯片局部刺激性局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤 有色素沉着；血流不畅伴疼痛； 坏

12、死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死， 甚至深达肌层。第二十六页，共92页幻灯片用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉 血管通畅；应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带 和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时 内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：第二十七页，共92页幻灯片立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质

13、激素，并拔掉针头据所用抗癌药物进行冷敷或热敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失抬高患肢 化疗药物外渗后的处理步骤物理治疗、中医药治疗、功能锻炼第二十八页，共92页幻灯片抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用药物解毒剂使用方法解毒机制氮芥10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射通过碱化作用使之失活丝裂霉素放线菌素D10%硫代硫酸钠4ml维生素C 1ml（50mg/ml）局部皮下或皮内注射静注直接灭活直接灭活阿霉素氢化考的松50100mg局部皮下或皮内注射减轻炎症反应8.4%碳酸氢钠5mg静注降低与DNA的结合力二甲基亚

14、砜+维生素E外涂清除自由基去甲肾上腺素10mg皮内注射通过2受体防止ADM毒性长春碱类透明质酸酶1ml皮下注射稀释抗癌药物生理盐水1ml皮下注射稀释抗癌药物氢化考的松25mg皮下注射减轻炎症反应顺铂10%硫代硫酸钠510ml局部注射通过碱化作用使之失活足叶乙甙透明质酸酶12ml局部注射稀释抗癌药物第二十九页，共92页幻灯片 化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。预防措施：预防措施：应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；避免使用电吹风、卷发器、发胶、染

15、发及过分梳头；化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。脱脱发发的的预预防防和和护护理理第三十页，共92页幻灯片告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗 后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激； 帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。措施机制方法止血带降低头皮处药物血浆浓度血压计套带套住发际下，使收缩压保持在6.7kPa以上，持续到用药后15分钟冰帽头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量在化疗前1015分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后5060分钟预防脱发的物理方法脱发的护理第三十一页，共92

16、页幻灯片局部表现：局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；全身表现：全身表现：型 型过敏反应，严重者会导致死亡。处理原则：处理原则： 对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L 门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须 行抗过敏预处理； 局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好 转后继续用药； 如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体 拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压 药或支气管扩张药。化疗药物的过敏反应及处理原则化疗药物的过敏反应及处理原则第三十二页，共92页幻灯片常见引起过敏反应的抗肿瘤药物常见引起过敏反应

17、的抗肿瘤药物药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高型，偶有型型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%3%型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L门冬酰胺酶6%43%型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类轻症约40%，重

18、症约2%型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关 第三十三页，共92页幻灯片类别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时特别多见于初次化疗者迟 发 性 呕迟 发 性 呕吐吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预 期 性 呕预 期 性 呕吐吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定化疗药物引起的消化道反应分类化疗药物引起的消化道反应分类第三十四页，共92页幻灯片化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、 内脏躯体

19、运动核）破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取胃肠道延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体 直接刺激化疗引起恶心呕吐的机制化疗引起恶心呕吐的机制 第三十五页，共92页幻灯片药物作用机制作用部位疗效副作用激素类不明 一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根）抗血清素周围系统及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周围系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围系统及CNS较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受体结抗剂抗5-HT3CTZ

20、和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高常用止吐药物分类及作用机理第三十六页，共92页幻灯片急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。 化疗引起呕吐的处理原则化疗引起呕吐的处理原则第三十七页，共92页幻灯片抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短糖类等食物肠内发酵消化功能障碍肠内渗透压增加吸收障碍细胞间质外液体渗透至肠腔腹泻肠痉挛肠胀气化疗引起腹泻的机制化疗引起腹泻的机制 发生率发生率75%第三十八页，共

21、92页幻灯片每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要 及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量， 维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆 菌感染。对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻 可能会引 起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。化疗药物引起腹泻的治疗原则化疗药物引起腹泻的治疗原则第三十九页，共92页幻灯片饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食 物如糖类、豆类、碳酸饮料等；严重腹泻时，应先进流质

22、，待腹泻停止后逐渐 改为半流质直至普食。肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 ，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止 局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检 ，疑有感染需行培养。 腹泻的护理措施腹泻的护理措施第四十页，共92页幻灯片接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观 察患者口腔内感觉及味觉有无变化；保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁 牙剂；进食后30分钟用复方硼酸溶

23、液、3%碳酸氢钠或 3%双氧水含漱；忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺 激性食物。 预防措施预防措施化疗后口腔炎化疗后口腔炎第四十一页，共92页幻灯片用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口

24、含及锡类散等外敷治疗。 口腔炎护理措施口腔炎护理措施 第四十二页，共92页幻灯片 临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合 并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软 化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。 便秘的原因便秘的原因防治便秘的措施第四十三页，共92页幻灯片白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种 类、剂量、用法、患者的一般状

25、态以及以往接受治疗的情况 等许多因素有关。中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险 性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌， 感染的部位主要为消化道和呼吸道。中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主 要剂量限制性毒性 。化疗后白细胞减少症化疗后白细胞减少症第四十四页，共92页幻灯片 发现中性粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量G-CSF时，需要考虑以下三个问题：化疗药物的种类、剂量和联合用药；化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间；患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素。 我们的临床实践是：对于KPS评分80分以上者，曾应用剂量较足的强降白细胞药如：NV

26、B、TAT等，白细胞下降未到最低点的度抑制也需要G-CSF支持；反之如果度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具体应用G-CSF剂量应充分考虑以上三种情况后决定，不应一概而论。 我科治疗中性粒细胞下降的原则我科治疗中性粒细胞下降的原则第四十五页，共92页幻灯片注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物 一般护理当患者的WBC在4.02.0109/L 时第四十六页，共92页幻灯片简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行紫外线消毒

27、24次，每次30 min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离 常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用对于疑有感染者进行血等分泌物培养当WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L时保护性隔离措施第四十七页，共92页幻灯片皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染保留锁骨下或颈静脉插管

28、时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次口腔护理可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸道护理嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化泌尿道护理 特殊护理特殊护理第四十八页，共92页幻灯片 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。 原因原因血小板减少主要

29、是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO已进入临床应用，使化疗后血小板减少的时间显著缩短血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或 TPO；低于2040109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血 小板。 治疗原则治疗原则化疗后血小板减少化疗后血小板减少第四十九页，共92页幻灯片穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；避免进食粗糙、坚硬的食物。注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部

30、位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况；能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。护理措施护理措施预防措施预防措施第五十页，共92页幻灯片类型类型发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性急性毒性（急性心肌（急性心肌炎）炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性多在常规剂量治

31、疗后68月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗肿瘤药物心脏毒性的分型抗肿瘤药物心脏毒性的分型第五十一页，共92页幻灯片药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素500600mg/m2阿霉素450550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m2表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿

32、霉素的2倍常用蒽环类药物的推荐累积量常用蒽环类药物的推荐累积量第五十二页，共92页幻灯片病理改变病理改变机制机制代表药物代表药物肝细胞损伤坏肝细胞损伤坏死死抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用LASP、MTX、CLB、6MP肝纤维化肝纤维化不明MTX（小剂量长期应用）静脉闭塞静脉闭塞抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死常规剂量：CBP、DTIC、6MP、6-TG高剂量：CTX、BCNU、CCNU、MMC药物引起肝功能损的类型及机制药物引起肝功能损的类型及机制第五十三页，共92页幻灯片 药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT

33、、AKP、-GT等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。防治肝功能损害措施有：了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。 化疗药物肝损伤的防治化疗药物肝损伤的防治第五十四页，共92页幻灯片 肺水肿及成人呼吸窘迫综合症 侯群为特征。

34、主要症状是胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药 数周至数月后出现，由药物过敏诱发者可在数小时内发生。 胸部X线往往迟于表现，为弥漫性或肺底部网状渗出影。 肺功能试验最常见一氧化碳弥散能力下降，并伴有限制性 通气功能障碍、低氧血症。 肺组织活检是证实肺毒性的直接证据，其特点是：弥散性 细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺 泡上皮细胞纤维化。 临床表现主要症状和体征第五十五页，共92页幻灯片用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良 慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率 高的药物；严格掌握药物应用量，BLM累积量不宜超过300mg； BCNU、CCNU不宜超

35、过1200mg/m2和1100mg/m2； BUS的阈值为500mg；BLM、BUS、MMC等肺毒性发生率高的药物避免联合使用 或与放疗同时应用；一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素 ，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能 发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。化疗药物肺毒性的防治措施化疗药物肺毒性的防治措施第五十六页，共92页幻灯片 肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等； 对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用

36、肾毒性强的 化疗药；使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持 在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；如胸、 腹腔用药水化需要57天；使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束后3天,最 好同时监测血药浓度；对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时 合用促进尿酸排泄的药物。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、 抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。我们防治肾毒性的经验我们防治肾毒性的经验临床特点临床特点第五十七页，共92页幻灯片药物毒性剂量范围毒性类型DDP50200mg/

37、m2 肾小管坏死毒性与剂量有关，为剂量限制毒性CBPAUC9肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU 1 2 0 0 mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2m g/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC30 mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性第五十八页，共92页幻灯片类型药物发生率表现 抗代谢类MTX 鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急性期：化学性

38、脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症亚急性期：中枢神经和小脑损害症状慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状Ara-C 5-Fu鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%37%常规剂量应用时脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等长春碱类VCR 50% 末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等 铂类L-OHP DDP85%95% 50%（大剂量应用时）外周感觉神经病变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变 紫杉类PTX70%（用量250 mg/m2）

39、以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退TXT50%（100 mg/m2连用5周后）化疗药物的神经毒性化疗药物的神经毒性第五十九页，共92页幻灯片 常用化疗药物常用化疗药物毒性反应毒性反应第六十页，共92页幻灯片希罗达（卡培他滨）n手足综合征：手足综合征（手掌-足底感觉迟钝或化疗引起肢端红斑，中位出现时间为79天，范围从11到360天）。 1度：手和/或足的麻木、感觉迟钝/感觉异常、麻刺感、无痛性肿胀或红斑和/或不影响正常活动的不适； 2度：手和/或足的疼痛性红斑和肿胀和/或影响患者日常生活的不适； 3度：手和/或足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重的疼痛和/或

40、使患者不能工作或进行日常活动的严重不适。 第六十一页，共92页幻灯片n腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状 1度腹泻：每天4次以下； 2度腹泻：每天4到6次或夜间排便； 3度腹泻：每天7到9次或排便失禁及吸收障碍； 4度腹泻：每天10次或全程血性腹泻或需要胃肠外营养支持。 第六十二页，共92页幻灯片n口腔炎n皮肤色素沉着（亚洲）n骨髓抑制第六十三页，共92页幻灯片处理 治疗过程中 下一疗程剂量调整 （%起始剂量）n1度 维持原剂量 维持原剂量n2度 -第一次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 100% -第二次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 75% -第三次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 50

41、% -第四次出现 永久中止治疗n3度 -第一次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 75% -第二次出现 中断用药，直至恢复到0-1度 50% -第三次出现 永久中止治疗n4度 第一次出现 永久中止治疗或如果医师认为继 续治疗对患者最有利，则中断用 药， 直至恢复到0-1度后继续治疗。 50% 第六十四页，共92页幻灯片n预防性应用VitB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚热水浸泡30，绵羊油n易蒙停、呕贝n口泰、金因肽n喜疗妥外用可减轻色素沉着，避免紫外线直射，防晒护肤用品n升白细胞、抗感染第六十五页，共92页幻灯片泰素（紫杉醇 ）n过敏反应:严重的过敏反应，

42、通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状，最常见的有呼吸困难、低血压和胸痛。过敏反应的轻微表现包括潮红、皮疹。（100例，皮疹发生率为4.2%,荨麻疹发生率为3.8%,低血压发生率为0.5%） 第六十六页，共92页幻灯片n骨髓抑制 剂量相关性，75可出现白细胞减少，有22%的患者可出现严重的中性粒细胞减少，有14%的患者出现血小板减少，22%可出现贫血 第六十七页，共92页幻灯片n恶心、呕吐（33）n周围神经炎（48）:手足麻木和便秘 n肌肉关节疼痛(40%)：手臂或腿部大关节的轻微疼痛 第六十八页，共92页幻灯片处理n所有患者在接受紫杉醇治疗之前均须预防性用药，以防止严重的过敏反应发生。每

43、一治疗周期前须预防性用药如下: 地塞米松20mg 紫杉醇开始输注前12小时和 6小时，口服 异丙嗪25-50mg 紫杉醇开始输注前30分钟， 静脉输注 雷尼替丁50mg 紫杉醇开始输注前30分钟， 静脉输注第六十九页，共92页幻灯片乐沙定（奥沙利铂）n1. 神经系统毒性反应：以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常，伴或不伴有痛性痉挛（口周、上呼吸道、上消化道），通常遇冷会激发。第七十页，共92页幻灯片 急性神经毒性反应急性神经毒性反应n发生率85%95%n与剂量有关,135mg/m2比85mg/m2更易引发n神经毒性症状的出现与输液速度相关,如输液持续时间

44、从2h增至6h可预防急性假性喉痉挛的发生第七十一页，共92页幻灯片 迟发性感觉神经毒性反应迟发性感觉神经毒性反应n剂量累积到780850mg/m2，约10%-15%的患者逐渐出现迟发性感觉神经毒性症状。累积剂量相当于使用乐沙定130mg/m2达6个周期或85mg/m2达9个周期，剂量相关性。n类似使用顺铂后出现的神经症状,即最初表现为肢体感觉麻木和感觉异常,随后可发生感觉障碍、感觉协调障碍或出现扣钮扣、书写等精细感觉、运动协调障碍。第七十二页，共92页幻灯片n神经毒性发生率比顺铂低,且停药后更易于恢复。3度神经毒性的可逆性研究提示,75%的患者可在治疗终止后35个月内恢复至1度以下。与顺铂类似

45、,乐沙定引起的神经毒性不累及运动神经元;与顺铂不同的是,乐沙定很少引起耳毒性。第七十三页，共92页幻灯片乐沙定神经毒性分级标准分级临床表现一级能在下一化疗周期前完全缓解的感觉迟钝或感觉异常二级化疗期间持续存在的感觉迟钝或感觉异常三级两治疗周期间存在感觉迟钝或感觉异常引发的功能障碍第七十四页，共92页幻灯片n2.消化系统：恶心、呕吐、腹泻，较5- 氟脲嘧啶单药为轻, 与5-氟脲嘧啶联合用药后,两药的胃肠道毒副作用没有相加,仅是略有增多而已。n3.造血系统：较弱的血液毒性，主要为中性粒细胞减少，单药中性粒细胞减少的发生率仅为5%, 联合化疗发生率则较高,而且在使用5-氟脲嘧啶/四氢叶酸钙方案时特别

46、明显，该方案可有41.7%的患者出现3-4级粒细胞减少,而对照组则只有5.3%。第七十五页，共92页幻灯片乐沙定神经毒性的处理n补充钙剂和镁剂可促进细胞钠通道关闭,减轻乐沙定的刺激效应。 一项在晚期结肠癌患者中预防性使用葡萄糖酸钙和硫酸镁治疗的研究(其抗肿瘤方案包括5-Fu/CF和乐沙定)显示,加用钙、镁的患者有27%出现神经毒性症状,而对照组(未加用钙、镁)达75%,而且前者接受治疗的时间相对更长。 n卡马西平是一种钠通道拮抗剂,对多种神经损伤有治疗作用，可试用。第七十六页，共92页幻灯片顺铂n1.胃肠道反应： 纳差、恶心、呕吐，急性呕吐一般发生于给药后12小时，可持续一周左右。 第七十七页

47、，共92页幻灯片n2.肾毒性 ：一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后1015天，血BUN、Cr增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防本品所致的肾毒性的手段；第七十八页，共92页幻灯片n3、神经毒性：神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见。末梢神经毒性与累积剂量增加有关，表现为不同程度的手、脚套样感觉减弱或丧失，有时出现肢端麻痹、躯干肌力下降等，一般难以恢复。 第七十九页，共92页幻灯片n4、骨髓抑制：骨髓抑制（白细胞和/或血小板下降）一般较轻，发生率与每疗程剂量有关，若100mg/ m2，发生率约1020，若剂量120mg/ m2，约40，但亦与联合化疗中其它抗癌药骨髓毒性的重叠有关。 第八十页，共92页幻灯片5-Fu（5-氟脲嘧啶）n1.胃肠道反应 食欲减退、恶心、呕吐，一般