内痔并出血+外痔病历模板

1、清远XX医院出院记录科室：外科床号：XXX住院号：XXXXX XXX姓名：XXX入院日期：XXXX-XX-XX性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：37岁住院天数：6天入院情况：患者因 发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天 入院。查：BP 10767mmHg， 截石位4-6点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，2、6、9、12点处指诊： 肛门5、7、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。辅助 检查：随机血糖：10.6mmol/L。入院诊断：1、内痔并出血2、外痔住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、5大肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、

2、乙肝两对半、凝 血四项、术前四项均未见明显异常。TG： 2.03mmol/L，CHOL： 7.48mmol/L，LDL-C： 5.69Emmol/L， 考虑高脂血症，指导饮食，择期复查。ECG示：T波改变（低平）；肝胆脾双肾输尿管彩超示：肝 内光点细密，考虑脂肪肝，左肾结石。DR示：1、心肺隔未见明显异常。综合病史认现入院诊断成 立，治疗给予抗感染、止血、择期手术等对症支持治疗。于XX年XX月XX日完善术前相关检查， 无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切+外痔切除术。术中顺利，术后给予抗感染、 止血、消肿止痛等对症支持治疗。病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院

3、， 予办理出院。出院情况：患者诉术口疼痛明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无明显出 血。查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线未脱。出院诊断：1、内痔并出血2、外痔3、高脂血症4、脂肪肝5、左肾结石出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物， 定期门诊复查。医生签名:清远XX医院入院记录科室：外科 床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX姓名：XXX病区：外科病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：37岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX婚姻：已婚记录日期：XXXX-XX-XX职业：农民病史陈

4、述者：患者本人主诉：发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天。现病史：该患者诉于2月前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约4ml，便后有物 突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病 至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，3天前大便出血增多，每次约4-6ml,自行到当地门诊 给予抗炎，止血等对症治疗，症状未见明显缓解。为求根治，缓解症状，来我院就诊，门诊拟“内 痔并出血”收入住院。患者平素小便通，饮食、睡眠可。既往史：否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史，无 重大精神创伤史，预防接种史不详。个人史：出生原籍，

5、未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。平常生活习惯良好，无吸 烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。体格检查体温：36.8脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：10767mmHg发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利、对答切题，急性病容。全身 皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿 大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光 反射灵敏。双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物。鼻翼无煽

6、动，鼻腔内无异常分泌物。唇无发绀， 咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸 廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音， 双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧清远XX医院入院记录科室：外科床号：XXX 姓名：XXX住院号：XXXXXXXX0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。心界无明显扩大，心率80次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，Murphys 征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双

7、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。脊椎形态正常， 生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。生理性神经发射存在，Babinski 征、Kenigs 征、Brudzinskis 征阴性。专科情况：截石位4-6处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，2、6、9、 12点处指诊：肛门5、7、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余 未见异常。辅助检查：随机血糖：10.6mmol/L。入院诊断：1、内痔并出血2、外痔医生签名:清远XX医院首次病程记录科室：外科 床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXXXXXX年XX月XX日XX时X

8、X分患者，XXX，男，37岁，因“发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天”入院。（一）病理特点：1、中年男性，症状较典型。2、现病史：患者诉于2月前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约4ml，便后有 物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发 病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，3天前大便出血增多，每次约4-6ml,自行到当地门 诊给予抗炎，止血等对症治疗，症状未见明显缓解。为求根治，缓解症状，来我院就诊，门诊拟“内 痔并出血”收入住院。患者平素小便通，饮食、睡眠可。3、既往史：无。4、体格检查：T： 36.8 P： 80 次/分 R：

9、 20 次/分 BP： 10767mmHg神志清楚，查体合作。营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无 异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿 大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双 肺呼吸音清。心率80次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦， 柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。5、专科情况：截石位4-6处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，2、6、 9、12点处指诊：肛门5、7、9点处齿状线

10、上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血， 余未见异常。6、辅助检查：随机血糖：10.6mmol/L。（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：1、内痔并出血2、外痔2、诊断依据：1）、发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天。2）专科情况：截石位4-6 处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，2、6、9、12点处指诊：肛门5、7、 9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。3）随机血糖： 10.6mmol/L。清远XX医院首次病程记录科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX3、鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长

11、圆而大，有环状沟纹，多呈椎体形，表面附 有黏液。（三）诊疗计划：1、外科常规护理，11级护理，半流质饮食。2、完善三大常规、肝肾功能、血糖、凝血四项、电解质、乙肝两对半、甲肝、丙肝、梅毒、 川丫、心电图、彩超、胸片等检查。3、给予抗炎、止血、择期手术等对症支持治疗。4、轻上级医师指导诊治。医师签名:清远XX医院日常病程记录科室：外科床号：XXX 姓名：XXX住院号：XXXXXXXXXXXX-XX-XX XX： XX科主任查房记录请示XXX科主任查房，患者因“发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天”入院。查：BP： 10767mmHg， 截石位4-6处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底

12、达齿状线，2、6、9、 12点处指诊：肛门5、7、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余 未见异常。随机血糖：10.6mmol/L。综合病史认入院诊断成立，治疗给予抗炎、止血、择期手术等 对症支持治疗，XXX科主任看过患者，同意上述治疗方案，指示尽早完善相关检查，继观。医师签名：XXXX-XX-XX XX： XX主治医师查房记录辅助检查：BR、UR、5入肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝血四项、术前四项 均未见明显异常。TG： 2.03mmol/L，CHOL： 7.48mmol/L，LDL-C： 5.69Emmol/L，考虑高脂血症，指 导饮食，择期复查。ECG

13、示：T波改变（低平）；肝胆脾双肾输尿管彩超示：肝内光点细密，考虑 脂肪肝，左肾结石。DR示：1、心肺隔未见明显异常。XXX主治医师查房后指出：患者诊断明确， 初步定于今天进行骶麻+局部麻醉下行内痔环切+外痔切除术。医师签名：XXXX-XX-XX XX： XX术后病程记录患者因“发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天”入院。初步诊断：1、内痔并出血2、 外痔。入院后完善术前相关检查，无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切+外痔切 除术。术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。医师签名：XXXX-XX-XX XX： XX科主任查房记录术后第1天，神清，精神佳，夜休差，

14、大便干洁，难排出，小便畅。今查创面新鲜渗血较前减 少，敷料包扎完整。给予常规换药。XXX主任查房示：1、诊断明确，治疗方案无误。2、继续半流 食，通便、补液等治疗。3、术后严格消毒换药，防止感染发生。医师签名：清远XX医院日常病程记录科室：外科 床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXXXXXX-XX-XX XX： XX患者今日术后第2天，精神好，食纳可，大便已排，质软，通畅。查：心、肺、腹未见异常。 创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予碘伏消毒伤口等对症支持治疗。医师签名：XXXX-XX-XX XX：XX患者今日术后第3天，患者诉术口疼痛较前明显缓解，精神好，小便正常，大便质软

15、，通畅， 便后无出血。查创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒。 嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。XXX主治医师查房认为：1、今开始进流食，减少输液量。2、 保持大便通畅及肛门部位清洁卫生，防止湿疹发生。医师签名：XXXX-XX-XX XX：XX患者今日术后第5天，患者诉术口疼痛较前明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅， 便后无出血。查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充 分清洁消毒。今日患者要求出院，嘱：1出院后要保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门 部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。医师签名：清远X

16、X医院手术前小结姓名：XXX性别：男 年龄:37 科室：外科 床号：XXX住院号：XXXXXXXX病历摘要：患者XXX，男性，37岁，患者因“发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天” 入院。查：神志清楚，查体合作。营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头 颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁 桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，运动呼吸 均匀，双肺呼吸音清。心率80次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。 腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。生理反射

17、存在，病理反射未引出。 BP： 107/67mmHg， 截石位4-6处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，2、 6、9、12点处指诊：肛门5、7、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出 血，余未见异常。随机血糖：10.6mmol/L。术前诊断：1、内痔并出血2、外痔。手术指征：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。拟施手术：内痔环切+外痔切除术 拟施麻醉方式：骶麻+局部麻醉 拟定手术时间：XXXX-XX-XX手术组成员：XXX XXX术前准备情况：术前用药：无，化验及特殊检查：无特殊，已告知患者及家属（组织），已征得同 意。术中、术后估

18、计可能发生的情况处理措施：术中轻柔操作，术后预防感染，对症支持治疗。经治医师:上级医师:经治医师:记录日期：XXXX年XX月XX日清远XX医院手术记录科室：外科床号：XXX住院号：XXXXXXXX姓名：XXX性别：男年龄：37病区：外科病区手术日期：XXXX -XX-XX开始时间：XX： XX结束时间：XX： XX术前诊断：1、内痔并出血2、外痔术中诊断：1、内痔并出血2、外痔手术名称：内痔环切+外痔切除术手术者：XXX助手：XXX手术护士： XXX麻醉方式：局麻麻醉者：XXX巡回护士： XXX手术体位：仰卧截石位手术输液：无引流或填塞物：无手术经过：1、骶麻+局部麻醉成功后，患者取仰卧截石位

19、，碘伏消毒手术野皮肤、铺无菌巾。2、术中见肛门5.7.9点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，扩开肛门见痔核位于齿状线上，呈紫色， 用止血钳将痔核提起，环形剥离切除痔核，取1-0可吸收线间断缝合，检查无明显出血，4-6点外 痔行外痔外剥切除，检查无明显出血，4-0丝线间断缝合，凡士林沙填塞，无菌敷料包固定。术毕。3、术程顺利，麻醉满意，术后送患者安返病房。术后诊断：1、内痔并出血2、外痔。手术者签名:XXXX年XX月XX日XX时XX分清远XX医院手术知情同意书姓名：XXX性别：男 年龄:37 科室：外科 床号：XXX住院号：XXXXXXXX术前诊断：1、内痔并出血2、外痔。拟行手术：内痔环切+外痔切除术拟行麻醉：局麻拟行