如何评价抗菌药物应用的合理性

1、如何如何评价抗菌药物应用评价抗菌药物应用的合理性的合理性2简要回顾2004年8月由原卫生部、国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部联合发布了关于施行的通知（卫医发2004285号）-旨在规范临床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物2009年3月下发了卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政200938号）-在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是类切口手术预防用药的管理-严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用-规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度简要回顾至至 2010年从全国监测情况反映出抗菌药物使用情况不容乐观年从全国监测情况反映出抗

2、菌药物使用情况不容乐观2011年年4月月7日世界卫生日的主题：日世界卫生日的主题：抵御耐药性：抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用今天不采取行动，明天就无药可用简要回顾抗菌药物丏项整治活动强化了对抗菌药物临床用药的管理与监督。抗菌药物临床应用管理办法六章，59条第一章 总 则第二章 组织机构和职责第三章 抗菌药物临床应用管理第四章 监 督 管 理第五章 法 律 责 任第六章 附 则简要回顾国家政府层面的，具有法国家政府层面的，具有法律效力的行为律效力的行为医疗机构、医务人员、行业的自律、自觉行为抗菌药物临床应用专项整治活动卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2011

3、年4月卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知2012年3月5日卫生部抗菌药物临床应用管理办法2012年4月24日卫生计生委关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2013年5月6日使 用 率 （ % ）简要回顾2006年以来全国抗菌药物使用情况（使用率）71.272.970.969.667.361.449.248.940508070602006年全年2007年全年2008年全年2009年全年2010年全年2011年全年2012年全年2013年前3季度开始抗菌药物临床应用专项整治活动3020100数据来源：全国抗菌药物临床应用监测网使用强度（ DDD/1

4、00 人天）简要回顾2006年以来全国抗菌药物使用情况（使用强度）86.072.176.074.880.177.666.959.847.030.0020.0010.000.00数据来源：全国抗菌药物临床应用监测网70.0060.0050.0040.00100.0090.0080.00开始抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用管理专项整治活动（3年）简要回顾在一定程度上遏制了抗菌药物的不成效问题合理使用合理用药意识增强，三级医院显著宏观指标明显下降走形式：没有客观、科学的制订符合自己情况的指标单纯追求指标二级医院情况不乐观，认识不够简要回顾运动式运动式整治结整治结束！束！抗菌药物临床应用管

5、理工作抗菌药物临床应用管理工作常态化，制度化，持久化常态化，制度化，持久化抗菌药物临床应用专项整治活动（2011年至2013年）如何建立起抗菌药物临床应用常态化管理的有效机制抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理综合管理组织管理加强相关科室建设制度管理科学合理地完善各项规章制度措施指标管理科学制定各项指标分析评估干预建立用药评价标准和评估体系制订有效的干预措施管理的核心抗菌药物临床应用管理建立抗菌药物管理小组抗菌药物处方权限管理规范管理制度控制耐药提高科学管理的质量抗菌药物临床应用管理单纯降低使用单纯降低使用强度强度DDD消消耗量耗量单纯降低使用单纯降低使用率率抗菌药物临床抗菌药物临床应用管

6、理目的应用管理目的简单减少使用简单减少使用天数（疗程）天数（疗程）抗菌药物应用管理的目的抗菌药物临床应用管理优化临床治疗使抗菌药物所导致的不良后果(如毒性、二重感染和病原体耐药性)降至最低减少治疗费用抗菌药物临床应用管理实现抗菌药实现抗菌药物临床应用物临床应用的有效管理的有效管理集各相关学科集各相关学科丏业技术人员丏业技术人员组成团队组成团队综合管理体系：综合管理体系：制度制度+指标指标+结结果评估分析果评估分析科学有效的干预科学有效的干预措施措施长期有效的管长期有效的管理措施理措施抗菌药物管理包括合理选择抗菌药物种类、剂量、给药途径和治疗持续时间抗菌药物管理抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应

7、用管理要点 制度管理 建立抗菌药物管理工作组，建设跨部门、跨学科抗菌药物管理团队 规范管理制度：抗菌药物分级管理，限制抗菌药物品种、处方权 过程管理特殊使用级抗菌药物会诊使用顺序基于耐药数据制定抗菌药物临床应用指导原则教育培训处方点评临床微生物标本送检抗菌药物临床应用管理要点 指标管理门诊患者抗菌药物处方人次比例急诊患者抗菌药物处方人次比例门诊患者抗菌药物静脉使用人次占比急诊患者抗菌药物静脉使用人次占比住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物费用占比住院患者特殊使用级抗菌药物使用量（累计DDD）占比抗菌药物临床应用管理要点 指标管理门诊患者抗菌药物处方人次比例清洁手术预防

8、使用抗菌药物比例原则上不需预防使用抗菌药物的清洁手术预防使用抗菌药物比例冠脉造影预防使用抗菌药物比例心脏介入诊疗预防使用抗菌药物比例住院使用抗菌药物患者病原学检查百分率接受限制使用级抗菌药物首次治疗的住院患者抗菌药物使用前3天内病原学检查送检率 接受特殊使用级抗菌药物首次治疗的住院患者抗菌药物使用前3天内病原学检查送检率抗菌药物管理小组抗菌药物管理是一种多学科管理抗菌药物管理工作组由多学科专家组成接受过感染性疾病培训的临床药师感染控制专家信息处理专家院内感染流行病学专家临床微生物学家感染性疾病临床医师技术支撑团队建设管理团队建设感染性疾病科建设经感染专业培训的临床药师临床微生物专家医院信息技术

9、专家感染控制专家来自医院行政部门的支持职责制定医院抗菌药物分级目录建立抗菌药物处方集制定基于本院耐药数据的抗菌药物使用指南制定相关培训计划并执行审查和监测抗菌药物的使用评估干预效果并监控依从性注重综合措施，预防医院获得性感染 医院获得性感染是抗菌药物不合理使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要原因。 抗菌药物工作管理团队应与医院感染防控团队密切合作。 重视预防手术部位感染的综合措施。 医院感染控制部门应加强手术部位感染的监测。 降低医院获得性感染的发生率，减少抗菌药物不合理应用。 在综合措施的干预下，保证大部分清洁切口手术通常不需使用抗菌药物。专业技术人员是院内感染控制的关键院内感染控制遵循的基本

10、原则包括医院应有效控制感染，如医务人员注重手部卫生，加强清洁与消毒；注意正确的抗生素剂量和疗程，避免产生耐药菌株。针对多重耐药菌，普通抗菌药不能有效治疗，这时就需选择对菌株敏感的抗菌药。有效快速地控制感染是降低患者死亡率的关键。卫生部医院感染管理办法卫生部医院感染管理办法 应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。医院感染管理办法抗菌药物管理小组包括微生物学家和信息处理专家，其中信息化技术及微生物实验室在抗菌药物管理中发挥了重要作用微生物学

11、实验室能协助抗菌药物的管理 临床微生物学实验室能提供患者特定致病菌的培养结果和敏感性数据，从而优化个体化治疗方案，耐药菌株和分子流行病学的监测有助于感染的控制微生物学检测 药物敏感性测定帮助临床医生选择起始治疗药物 快速筛查致病菌是否诱导产生抗菌药物钝化酶，如ESBL、AmpC酶 药物耐药性检测，监测致病菌是否为MRSA或VREESBL:广谱内酰胺酶；MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌信息化技术能协助抗菌药物的管理CPOE:医嘱计算机录入 医生工作站、电子医疗文件、临床决策支持系统、分级授予处方权等限制抗菌药物处方，合并患者微生物学数据、敏感性、肝肾功能、药物相互作用

12、、变态反应和治疗费用等功能帮助选择抗菌药物 利用信息化技术实现抗菌药物用药监测和耐药监测可提高抗菌药物干预的靶向作用，追踪抗菌药物耐药模式，鉴别院内感染和药物不良反应，从而促进抗菌药物的管理抗菌药物管理减少抗菌药物的使用，降低治疗费用 天津市2011年1至4月比2010年同期增加1.2亿元抗菌药物网上采购金额 2011年5月至2012年4月和前一年同比，抗菌药物网上采购金额减少3.4亿元2011年5月份开展抗菌药物管理专项整治活动后使 用 率 （ % ）抗菌药物管理减少抗菌药物的使用，降低治疗费用2011年5月份开展抗菌药物管理专项整治活动后71.272.970.969.667.361.449

13、.248.940508070602006年全年2007年全年2008年全年2009年全年2010年全年2011年全年2012年全年2013年前3季度开始抗菌药物临床应用专项整治活动3020100抗菌药物管理减少细菌对药物的耐药性抗菌药物使用与细菌对抗菌药物耐药的联系 抗菌药物应用的改变同时伴随着细菌耐药特点的改变 与社区获得性感染相比，健康护理相关性感染患者更容易出现耐药 之前使用抗菌药物治疗的健康护理相关性感染的患者，更容易出现耐药菌株感染 耐药率较高的医院同时也是抗菌药物使用较多的医院 抗菌治疗时间延长，可增加耐药菌株的定植 抗菌药物的使用与细菌对抗菌药物耐药的出现密切相关 抗菌药物管理通

14、过规范或减少抗菌药物的使用，从而减少细菌对抗菌药物的耐药性评价方法（关于指标）管理指标用药指标抗菌药频次排序，用药时间，品种数等评价指标合理用药评价量表量表，使主观评价（判）具有客观尺度的工具抗菌药物合理用药评价问题宏观指标：使用率和强度优点：容易获得，反映全局缺点：非（直接）合理用药指标微观指标优点：直接反映合理用药水平缺点：评价专业性强，需要合适的评价工具评价结果可能受抽样方法影响清洁手术预防用抗菌药物的合理性评价 合理性评价的作用现况 （摸底）干预 （措施）效果评估（单项综合） 合理性评价的环节建立指标体系（问题的细分，定性指标，定量指标）培训评价人员（评价的标准化，不同的人同一尺度）评

15、价实施 数据处理（指标的综合，比较，效果评价）合理性评价的项目一级指标-判断是否有适应症无：直接评为不合理有：按下表继续评价二级指标12345药物选择错误单剂量错误用药次数错误溶媒选择与用量错误用药途径错误678910联合用药不合理术前用药时间错误术中追加不合理术后用药时间不合理更换品种不合理判断是否有适应症有无高危因素高危因素： 手术范围大，手术时间，污染机会增多者； 手术涉及重要脏器或大血管，一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 高龄（70岁）或免疫缺陷者等高危人群，如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮

16、质激素者等； 经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，还应积极调查和处理感染原因。评价方法 综合评价综合评价的意义半定量评价或定性评价等级评价-基于分布定量评价指标的综合-将不同的性质的指标相加-加权平均-寻找权重Delphi Weightv.s.Statistical Weight定性评价 无适应症未用药-合理用药-不合理 有适应症按评价表细目全部合格合理1-2项不合格3项不合格4项以上不合格基本合理欠 合 理不 合 理定量评价 对有适应症的病历综合评价给各项目打分定权重，加权平均 权重的确定：专家评分法（特尔非法，delphi）统计学方

17、法（主成分分析或因子）专家法得到的平均权重取整后的权重评价项目预防用抗菌药物选择单剂量每日用药次数溶媒选择与用量用药途径联合用药术前用药时间术中用药时间术后用药时间更换药品平均权重0.2470590.1111760.0697060.0538240.0520590.0779410.1382350.0691180.1200000.0608820.250.110.070.050.050.080.140.070.120.06抗菌药物临床应用管理中的误区 加强抗菌药物临床应用管理和实行分级管理加强抗菌药物临床应用管理和实行分级管理绝对意义上的绝对意义上的限制和不可以使用抗菌药物限制和不可以使用抗菌药物

18、强调的是合理使用：安全、有效、经济安全、有效、经济 DDD（每日约定剂量）及相关指标的引入，只是用于测算（每日约定剂量）及相关指标的引入，只是用于测算抗菌药物使用的一种趋势工具抗菌药物使用的一种趋势工具 使用在不同各类或品种的之间对比，比起一般的计量单位（支、瓶、片、合）和金额更具有可比性 但也有其局限性，其中使用强度（DDDs100/人天）受到多种因素的影响。 不能用不能用DDD的多少来作为选择用药（品种、剂量）的标准的多少来作为选择用药（品种、剂量）的标准 规定用药剂量不能超过规定用药剂量不能超过1个个DDD 盲目克隆盲目克隆DDD指标，成为各科室甚至医生指标，成为各科室甚至医生DDD考核

19、指标考核指标 没有根据科室实际科学动态的制定科室没有根据科室实际科学动态的制定科室DDD考核指标考核指标 简单根据简单根据DDD值选择抗菌药物值选择抗菌药物 抗菌药物临床应用管理中的误区 DDD管理上的误区管理上的误区DDD管理的目标：管理的目标：促进合理使用抗菌药物，应避免为达到降低促进合理使用抗菌药物，应避免为达到降低DDD的目的而减少抗菌药物剂量、缩短疗程等本木倒置的现象。的目的而减少抗菌药物剂量、缩短疗程等本木倒置的现象。对比时应考虑：对比时应考虑：感染的病种、严重程度、诊断水平、疾病基础情况感染的病种、严重程度、诊断水平、疾病基础情况等因素，不简单进行横向科室间进行比较等因素，不简单

20、进行横向科室间进行比较值得强调的是：值得强调的是：DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据体，不建议仅仅根据DDD值选择抗菌药物，而应根据病情和指南来值选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物合理使用药物抗菌药物临床应用管理中的误区从医院全局角度，如何控制从医院全局角度，如何控制DDD数？数？ 提高感染性疾病的诊断水平，院内感控水平提高感染性疾病的诊断水平，院内感控水平 避免不必要的抗菌药物使用：避免不必要的抗菌药物使用： 如，外科I类切口的常规预防性用药 非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。 非感染患者 可以单药治疗时尽量不要联合用药可以单药治疗时尽量不要联合用药抗菌药物临床应用管理中的误区正确理解正确理解DDD值值-ATC/DDD系统的目的系统的目的ATC/DDD系统提