急性肺动脉栓塞症的护理

1、 肺动脉栓塞的治疗及护理肺动脉栓塞的治疗及护理 定义1 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型定义2 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 是引起是引起PTE的主

2、要血栓来源，的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常常为为DVT的合并症。的合并症。 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 由于由于PTE与与DVT在发病机制上存在相互关联，是在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为，因此统称为VTE。危险因素：危险因素： VTEVTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素素。 VTEV

3、TE相关的遗传性易栓倾向相关的遗传性易栓倾向：先天易栓症：先天易栓症 1 1、蛋白蛋白C C活化抵抗活化抵抗 2 2、凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因突变基因突变 3 3、抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏 4 4、蛋白蛋白C C缺乏缺乏 5 5、蛋白蛋白S S缺乏缺乏VTEVTE常见获得性危险因素常见获得性危险因素 高龄高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖肥胖 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢管状石膏固定患肢 VTEVTE病史病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染急性感染 抗磷脂

4、抗体综合症抗磷脂抗体综合症 长时间旅行长时间旅行 肿瘤肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管栓子形成的因素栓子形成的因素 一一静脉血静脉血栓栓： 下肢静脉血液淤滞和缓慢下肢静脉血液淤滞和缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 血管壁损伤，好发于静脉窦瓣血管壁损伤，好发于静脉窦瓣 4右房和室附壁血栓，如风心病，心内膜炎右房和室附壁血栓，如风心病，心内膜炎 二非血栓性栓子：脂肪，羊水，空气二非血栓性栓子：脂肪，羊水，空气病理生理学病理生理学 肺肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞血栓栓塞症一旦发生，肺动脉

5、管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。流动力学和呼吸功能改变。 轻者几无任何症状轻者几无任何症状 重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。一、一、血流动力学改变血流动力学改变 肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高肺动脉压升高。肺血管床面积减少肺血管床面积减少2530时肺动脉平均压轻度时肺动脉平均压轻度升高升高 肺血

6、管床面积减少肺血管床面积减少3040时肺动脉平均压可时肺动脉平均压可达达30 mm Hg 肺血管床面积减少肺血管床面积减少4050时肺动脉平均压可时肺动脉平均压可40mmHg 肺血管床面积减少肺血管床面积减少5070可出现持续性肺动可出现持续性肺动脉高压脉高压 肺血管床面积减少肺血管床面积减少85可导致猝死。可导致猝死。 肺血管床肺血管床减少减少血管阻力血管阻力增加增加肺动脉高压肺动脉高压急性右心衰急性右心衰心输出量心输出量下降下降心率加快心率加快血压下降血压下降 病理生理学图病理生理学图二、右心功能不全二、右心功能不全 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右

7、心功能不全是否发生的最重要因素。是右心功能不全是否发生的最重要因素。 右室超负荷可导致脑钠肽、右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。患者预后较差。 三、心室间相互作用三、心室间相互作用 右室扩张右室扩张 室间隔左移室间隔左移 左室舒张末期左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血心肌缺血,心肌梗死、心源性休克甚至死亡心肌梗死、心源性休克甚至死亡。 。四、呼吸功能四、呼吸功能 肺栓塞

8、还可导致气道阻力增加、相对性肺肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起等呼吸功能改变，引起低氧血症和低低氧血症和低CO2血症血症等病理生理改变。等病理生理改变。临床表现（多样化）临床表现（多样化） 决定于堵塞的范围，速度，原心肺功能状态及肺决定于堵塞的范围，速度，原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。血管内皮的纤溶活性等。 1，急性急性-肺心病肺心病：突发呼吸困难，紫绀，濒死感，低：突发呼吸困难，紫绀，濒死感，低血压，休克，右心衰等。见于栓塞在两个肺叶以上的血压，休克，右心衰等。见于栓塞在两个肺叶以上的患

9、者。患者。 2，肺梗死肺梗死：突然气短，胸痛，咯血及胸膜摩擦音或：突然气短，胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。胸腔积液。 3，不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难：栓塞面积较小，提示死腔：栓塞面积较小，提示死腔增加的唯一症状。增加的唯一症状。 4，慢性反复发作的肺血栓栓塞：慢性反复发作的肺血栓栓塞：发病隐匿，缓慢，发病隐匿，缓慢，发现较晚，主要表现为发现较晚，主要表现为慢性血栓栓塞性慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺动脉高压（CTEPH）和右心功能不全，是临床进行性的一个类和右心功能不全，是临床进行性的一个类型，预后较差。型，预后较差。体征：1、主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是、主要是呼吸系统和循

10、环系统体征，特别是呼吸频呼吸频率增加率增加(超过超过20次次/分分)、心率加快、心率加快(超超过过90次次/分分)、血压下降及发绀、血压下降及发绀。2、颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增、颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加加。3、下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较、下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增对侧增加超过加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。高度怀疑肺血栓栓塞症。4、其他：肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积、其他：肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性，肺动脉瓣区可出现液阳性，肺动脉瓣区可出现第第2心音亢进或心音亢进或分裂分裂，肝脏增大、肝颈静

11、脉反流征和下肢，肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等水肿等右心衰竭的体征右心衰竭的体征。实验室检查实验室检查 一、一、 动脉血气分析动脉血气分析 表现表现低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压氧分压 差差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒增大及呼吸性碱中毒。 注：注：约约20确诊为确诊为APTE的患者血气分析结的患者血气分析结果正常果正常 二、血浆二、血浆D-二聚体二聚体血浆血浆D-二聚体对二聚体对APTE诊断的敏感度达诊断的敏感度达92100，但其特异度较低，仅为，但其特异度较低，仅为4043，手术、外伤和急性心肌梗死时，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二二聚体

12、也可增高。聚体也可增高。 血浆血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排二聚体测定的主要价值在于能排除除APTE。若低于。若低于500 g/L可排除可排除APTE。 高度可疑高度可疑APTE的患者此检查意义不大，的患者此检查意义不大，无论血浆无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能二聚体检测结果如何，都不能排除排除APTE。实验室检查实验室检查 三、心电图三、心电图 心电图对心电图对APTE的诊断无特异性。的诊断无特异性。 早期常常表现胸前导联早期常常表现胸前导联V1V4及肢体导联及肢体导联、aVF的的ST段压低和段压低和T波倒置。波倒置。 部分病例可出现部分病例可出现SQT(即即导联导联S波波加深，

13、加深，导联出现导联出现Q/q波及波及T波倒置波倒置)。 注意观察心电图的动态变化。注意观察心电图的动态变化。 4、超声心动图超声心动图 在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值方面有重要价值。 5、胸部、胸部X线平片线平片 区域性肺纹理稀疏区域性肺纹理稀疏 尖端指向肺门的楔形阴影尖端指向肺门的楔形阴影 肺不张或肺膨胀不全肺不张或肺膨胀不全 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征肺动脉段膨隆以及右心室扩大征 患侧横膈抬高患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液等少至中量胸腔积液等 仅凭胸片不能确诊或排除仅凭胸

14、片不能确诊或排除PTE 6、CT肺动脉造影肺动脉造影（CTPA) CT肺动脉造影是诊断肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术的重要无创检查技术，敏感性为，敏感性为90，特异性为，特异性为78100。其局。其局限性主要在于对限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓亚段及以远端肺动脉内血栓的敏的敏感性较差。感性较差。 7、放射性核素肺通气灌注扫描、放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不气现象不 匹配匹配一般可将扫描结果分为三类一般可将扫描结果分为三类高度可能：其征象为至少高度可能：其征象为至少1个或更多肺段的局部个或更多肺

15、段的局部灌注缺损而该部位通气良好或灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异线胸片无异正常或接近正常正常或接近正常非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间 8、MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高高。避免了注射碘造影剂避免了注射碘造影剂，适用于碘造影剂过敏者。，适用于碘造影剂过敏者。 9、下肢深静脉检查、下肢深静脉检查 肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞 症的不同临床表现形式，症的不同临床表现形式，90PTE患者栓子来源于患者栓子来源于下肢下肢

16、 DVT，70PTE患者合并患者合并DVT。 诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）诊断流程是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查 否否 是是 床旁床旁超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增增强强CT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备增强CT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 治疗治疗 一般治疗一般治疗 呼吸

17、循环支持治疗呼吸循环支持治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 下腔静脉滤器下腔静脉滤器 其他治疗其他治疗 一般处理一般处理： 严密监护严密监护R、HR、Bp、静脉压、静脉压、EKG、血气血气 大面积大面积PTE收入收入RICU 防止栓子再次脱落防止栓子再次脱落绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐 胸痛：止痛剂胸痛：止痛剂 发热、咳嗽等：对症处理发热、咳嗽等：对症处理 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰：有创或无创机械通气严重呼衰：有创或无创机械通气 避免做气管切开避免做气管切开 出现右心功

18、能不全，心排血量下降出现右心功能不全，心排血量下降 低血压：多巴酚丁胺、多巴胺低血压：多巴酚丁胺、多巴胺 血压明显下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上血压明显下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素腺素 体液负荷疗法：一般体液负荷疗法：一般500ml之内之内溶栓治疗溶栓治疗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周周以内，症状出现以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。疗开始越早，疗效越好。 适应证适应证： (1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只

19、要不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学血流动力学有改变者；有改变者； (3)并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和如低血压、乳酸酸中毒和/或或心排血量下降心排血量下降)者；者； (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； (5)有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等下降等)的肺栓塞患者；的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 绝对禁忌证绝对禁忌证： (1)活动性内出血；活动性内出血；

20、(2)近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血 相对禁忌证：相对禁忌证： (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创天内的严重创伤；伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于难于控制的重度高血压控制的重度高血压(收缩压收缩压180 mmHg，舒张压，舒张压110 mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)血小板血小板计数低于计数低于100109/L；(

21、9)妊娠；妊娠；(10)细菌性心内细菌性心内膜炎；膜炎；(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性糖尿病出血性视网膜病变；视网膜病变；(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)年龄年龄75岁。岁。溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案链激酶：链激酶：25万万IU静脉负荷，给药时间静脉负荷，给药时间30分分 钟，继以钟，继以10万万IU/h维持维持12-24小时小时 快速给药：快速给药：150万万IU静点静点2小时小时尿激酶：尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量静脉负荷量10min，重组组织型纤溶酶原激活剂，重组组织型纤溶

22、酶原激活剂，mg，mgh静脉静脉泵入泵入 溶栓治疗前查血常规，凝血功能，溶栓中密切观溶栓治疗前查血常规，凝血功能，溶栓中密切观察出血倾向；结束后，每小时测定或察出血倾向；结束后，每小时测定或，当降至正常值的倍时，开始肝素治，当降至正常值的倍时，开始肝素治疗疗 抗凝治疗：u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。应开始抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素非口服抗凝药：普通肝素(U

23、FH)、低分子量肝素、低分子量肝素钙钙(LMWH)、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林、口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）利伐沙班（近期上市）u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓绝大多数绝大多数APTE患者均可使用低分子肝素患者均可使用低分子肝素钙钙（速碧林）（速碧林），按照体重给药按照体重给药(如每次如每次100IU/kg或或 1mg/kg，皮下，皮下注射，每日注射，每日12次次)方法用药。方法用药。低分子量肝素的相对分子质虽较小，血小板减少低分子量肝素的相对分子质虽较小，血小板减少症发生率较普通肝素低，临床使用症发生率较普通肝素低，临床

24、使用安全较为常用安全较为常用建议低分子量肝素至少应用建议低分子量肝素至少应用5 d，直到临床症状稳，直到临床症状稳定方可停药，对于大块定方可停药，对于大块PTE、髂静脉及、髂静脉及(或或)股静股静脉血栓患者，约需用至脉血栓患者，约需用至10 d或者更长时间。或者更长时间。u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者, ,肾功能不全肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。中和

25、）。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，叠使用，起始剂量通常为起始剂量通常为2.5-5mg，以后根以后根据国际标准化比值（据国际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量, ,长期服长期服用者用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。 抗凝治疗的抗凝治疗的疗程疗程时间应因人而异，时间应因人而异， 部分病例的危险因素可短期内消除，如部分病例的危险因素可短期内消除，如口口服雌激服雌激素、短期制动创伤和手术等，抗凝治疗素、短期制动创伤和手术等，抗凝治疗3个月个月即可即可 对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗对于栓子来源

26、不明的首发病例，给予抗凝治疗至至少少6个月个月 肿瘤合并肿瘤合并APTE患者抗凝治疗患者抗凝治疗至少至少6个月个月. 以下以下需长期抗凝治疗需长期抗凝治疗者：者： 特发性或合并凝血因子异常的特发性或合并凝血因子异常的DVT导致的导致的APTE 若为复发性若为复发性PTE或或CTFPH的患者的患者. PTE治疗治疗-下腔静脉滤器下腔静脉滤器下腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起下腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE，主要适应证有：，主要适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶

27、栓治疗前；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后经充分抗凝治疗后PTE复发者；复发者；伴有血流动力学不稳定的大块伴有血流动力学不稳定的大块PTE；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 因滤器只能预防因滤器只能预防PTE复发，并不能治疗复发，并不能治疗DVT，因此需严，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。栓形成。 植入永久型滤器植入永久型滤器后能减少后能减少PTE的发生，但并发症发生率的发生，但并发症发生

28、率较高。早期并发症较高。早期并发症(如滤器植入部位如滤器植入部位血栓形成血栓形成)的发生率的发生率为为10； 晚期晚期DVT发生率约发生率约20。40的患者出现栓塞后综合征的患者出现栓塞后综合征 5年年闭塞闭塞率约率约22，9年闭塞率约年闭塞率约33。 为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入植入可回收滤器。可回收滤器。临床研究表明，可回收滤器能有效预临床研究表明，可回收滤器能有效预防防PTE再发，且再发，且有效减少并发症有效减少并发症；待下肢静脉血栓消失；待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议或无血栓脱落风

29、险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回回收取出时间控制在收取出时间控制在1214 d内。内。特殊情况下的治疗特殊情况下的治疗 妊娠生理改变导致血液高凝状态，被认为是一种妊娠生理改变导致血液高凝状态，被认为是一种保护机制，特别是在分娩时。遗传性或获得性血保护机制，特别是在分娩时。遗传性或获得性血栓形成倾向破坏了这种生理保护机制的平衡，形栓形成倾向破坏了这种生理保护机制的平衡，形成静脉血栓、栓塞成静脉血栓、栓塞. .妊娠妊娠PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗 妊娠期急性妊娠期急性大块大块PTEPTE因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐在妊娠期妇女在妊娠期妇女慎慎用。然而溶栓治

30、疗后孕妇总的出血发生率用。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在在8 8左右，通常是阴道出血。左右，通常是阴道出血。腔静脉滤器与孕产腔静脉滤器与孕产 妊娠期妊娠期PEPE致死率很高，抗凝治疗在妊娠情致死率很高，抗凝治疗在妊娠情况下仍应坚持况下仍应坚持 伴血栓形成倾向和伴血栓形成倾向和DVTDVT的妊娠女性，分娩中的妊娠女性，分娩中必须停用抗凝剂以防出血事件发生。停用必须停用抗凝剂以防出血事件发生。停用抗凝剂能导致抗凝剂能导致PEPE，可将可回收滤器应用于可将可回收滤器应用于伴血栓形成倾向和伴血栓形成倾向和DVTDVT的妊娠女性的妊娠女性右心血栓：右心血栓： PTE患者合并右心血栓患者合并右心血栓，

31、特别是活动性血特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期病死率可高达期病死率可高达80100。首选溶栓治首选溶栓治疗，疗，但但14 d病死率超过病死率超过20。另外。另外外科或者外科或者经导管血栓清除术经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方也是可以选择的治疗方法，本类患者单独抗凝疗效较差。法，本类患者单独抗凝疗效较差。经静脉导管碎栓经静脉导管碎栓+溶栓：溶栓： 对于血对于血栓栓栓栓塞于肺动脉近段的高危塞于肺动脉近段的高危APTE患者，当有溶栓禁忌证或溶栓治疗及内科患者，当有溶栓禁忌证或溶栓治疗及内科治疗无效治疗无效时时，可用，可用导管碎解导管碎解和和

32、抽吸肺动脉抽吸肺动脉内巨大血栓内巨大血栓术术或或球囊血管成形术球囊血管成形术治疗治疗，同，同时时局部给予小剂量溶栓剂局部给予小剂量溶栓剂rt-PA溶栓溶栓，可，可明明显改善肺循环血流动力学指标，显改善肺循环血流动力学指标， 静脉切开取栓静脉切开取栓PTE常见常见护理问题及措施护理问题及措施低氧的护理低氧的护理 措施：措施： 1 评估评估缺氧程度缺氧程度，选择适当的浓度和方式给选择适当的浓度和方式给氧，以提高动脉血氧分压氧，以提高动脉血氧分压严重低氧者根严重低氧者根据病情给予机械通气治疗。据病情给予机械通气治疗。 2半卧位半卧位休息，协助生活护理，降低耗氧休息，协助生活护理，降低耗氧 3遵医嘱应

33、用平喘药物治疗。遵医嘱应用平喘药物治疗。 4监测呼吸的功能状态：包括呼吸监测呼吸的功能状态：包括呼吸频率频率；节节律，律，意识状态；意识状态；SPO2，血气分析。，血气分析。 咳嗽咳痰的护理：咳嗽咳痰的护理： 措施措施 1刺激性干咳给予镇咳药物：阿斯美，孟鲁司特刺激性干咳给予镇咳药物：阿斯美，孟鲁司特，愈美片或可待因口服。，愈美片或可待因口服。 2静脉或口服化痰镇咳药物，沐舒坦，吉诺通，静脉或口服化痰镇咳药物，沐舒坦，吉诺通，乙酰半胱氨酸等。乙酰半胱氨酸等。 3给予雾化吸入，指导有效咳嗽。给予雾化吸入，指导有效咳嗽。 4急性期禁止叩背排痰，体位引流及电动排痰仪急性期禁止叩背排痰，体位引流及电动

34、排痰仪的使用。的使用。 5观察痰的颜色，性质，量，及时留取标本送检观察痰的颜色，性质，量，及时留取标本送检。 6指导患者多饮水（无水肿情况下）以稀释体液指导患者多饮水（无水肿情况下）以稀释体液。 低血压的护理低血压的护理 措施：措施： 遵遵医嘱医嘱建立两条静脉通路，给予建立两条静脉通路，给予静脉输液静脉输液和升压药和升压药多巴胺泵入多巴胺泵入 N.S+D.A(N.S+D.A(体重体重3)=50ml 3)=50ml 记录小时出入量，记录小时出入量，监测血压，尿量变监测血压，尿量变化，随时调整多巴胺剂量和速度。化，随时调整多巴胺剂量和速度。 休克患者执行休克护理常规。休克患者执行休克护理常规。 右

35、心功能不全的右心功能不全的护理：护理： 措施措施 遵医嘱予遵医嘱予NS 20ml+异舒吉异舒吉 30mg iv 泵入泵入 2ml/h；NS 45+欣康欣康 25mg iv 泵入泵入 2ml/h 控制输液速度，控制输液速度，40d/min 遵医嘱予心电监护，密切观察心电变化。遵医嘱予心电监护，密切观察心电变化。 低盐低脂低盐低脂易消化饮食，少食多餐。易消化饮食，少食多餐。 观察有无尿量减少，下肢浮肿等病情变化观察有无尿量减少，下肢浮肿等病情变化。准确记录。准确记录24h出入量。出入量。 溶栓溶栓用药用药的护理的护理： 按医嘱及时，正确给药，监测疗效及不良反应按医嘱及时，正确给药，监测疗效及不良反

36、应 溶栓制剂溶栓制剂密切观察出血倾向；皮肤青紫；鼻密切观察出血倾向；皮肤青紫；鼻出血；牙龈出血（使用软毛刷）；出血；牙龈出血（使用软毛刷）； 呕血便血（避免吃粗糙食物）；穿刺处出血；血呕血便血（避免吃粗糙食物）；穿刺处出血；血尿；腹背部疼痛，严重头疼，意识改变等；尿；腹背部疼痛，严重头疼，意识改变等； 严密监测血压；严密监测血压； 留置外周静脉套管针避免反复穿刺血管；延长拔留置外周静脉套管针避免反复穿刺血管；延长拔针后压迫时间；针后压迫时间； 溶栓后需待降至低于正常值的溶栓后需待降至低于正常值的.倍才倍才开始抗凝治疗开始抗凝治疗 抗凝用药抗凝用药的护理的护理 肝素肝素用前测定基础；血用前测定基

37、础；血常规以指导剂量调节使用中如出现出血常规以指导剂量调节使用中如出现出血和血小板减少症应停药和血小板减少症应停药 速碧林，速碧林，华法林华法林治疗期间测定，治疗期间测定，次次速碧林皮下注射应延长速碧林皮下注射应延长按压时间按压时间5-10分钟，分钟，观察血管性紫癜等出观察血管性紫癜等出血倾向，应用维生素拮抗口服华法林血倾向，应用维生素拮抗口服华法林期间减少含维生素期间减少含维生素K食物如：卷心菜，莴苣食物如：卷心菜，莴苣，菜花，洋葱，青萝卜，鱼肉等以免干扰，菜花，洋葱，青萝卜，鱼肉等以免干扰治疗。治疗。 预防预防再栓塞的再栓塞的护理护理 措施：措施： 急性期：急性期： 绝对卧床休息，一般需要

38、绝对卧床绝对卧床休息，一般需要绝对卧床2周周，不可，不可过度过度屈曲屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞；下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞； 有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩；及做双下肢按摩； 要避免腹压增大的因素，如上呼吸道感染，要要避免腹压增大的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。保持大便通畅，避免用力；落。保持大便通畅，避免用力； 卧床期间所有的外出检查要卧床期间所有的外出检查要平

39、车接送；平车接送； 备好急救物品及药物，如除颤器、备好急救物品及药物，如除颤器、呼吸机呼吸机等，等，保证急救用品处于备用状态。保证急救用品处于备用状态。预防预防再栓塞的再栓塞的护理护理措施：措施： 恢复期：恢复期：预防血栓形成预防血栓形成 仍需仍需卧床者下肢可适当活动或被动关节活动，卧床者下肢可适当活动或被动关节活动，穿抗栓穿抗栓袜，在腿下放置软垫促进下肢回流袜，在腿下放置软垫促进下肢回流； 测量双下肢腿围，据髌骨上缘测量双下肢腿围，据髌骨上缘15cm，距髌骨下，距髌骨下缘缘10cm处，做好记录并交班。处，做好记录并交班。如两腿围差别超过如两腿围差别超过1cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超

40、声检或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。查，及时发现下肢深静脉血栓。预防预防出血出血的护理的护理措施措施： 与应用与应用溶栓，溶栓，抗凝药有关抗凝药有关 密切密切观察观察患者皮肤、粘膜、牙龈、鼻腔有无出患者皮肤、粘膜、牙龈、鼻腔有无出血，是否有血尿便。穿刺部位是否出血过多。血，是否有血尿便。穿刺部位是否出血过多。患者如有头痛、腹痛、呕吐意识障碍应立即通患者如有头痛、腹痛、呕吐意识障碍应立即通知医生。知医生。 尽量尽量减少减少注射类侵入性治疗，以免引起皮下瘀注射类侵入性治疗，以免引起皮下瘀斑和出血。斑和出血。 指导指导病人进清淡，易消化，富含维生素、高纤病人进清淡，

41、易消化，富含维生素、高纤维素、低脂饮食，少食生、硬过热及含鸡骨、维素、低脂饮食，少食生、硬过热及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜，引起消化鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜，引起消化道出血。保证疾病恢复其间的营养，如牛奶、道出血。保证疾病恢复其间的营养，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。鸡蛋、瘦肉等。预防预防出血出血的护理的护理 措施措施： 避免自伤性出血，指导病人用软毛牙刷避免自伤性出血，指导病人用软毛牙刷刷牙，禁止揉鼻，避免用力排便。刷牙，禁止揉鼻，避免用力排便。 静脉穿刺应慎重选择，尽量一次穿刺成静脉穿刺应慎重选择，尽量一次穿刺成功。功。 定时检查血常规，凝血时间以及凝血功定时检查血常规，凝血时间

42、以及凝血功能，大便潜血试验。并行心电监护、观能，大便潜血试验。并行心电监护、观察血压、心率、呼吸、血氧保和度的变察血压、心率、呼吸、血氧保和度的变化。定期复查动脉血气及心电图。化。定期复查动脉血气及心电图。 疼痛的护理疼痛的护理 措施措施： 1评估疼痛的部位，性质根据其严重程度建评估疼痛的部位，性质根据其严重程度建立评分表，密切观察，实施护理措施并交立评分表，密切观察，实施护理措施并交接班。接班。 2遵医嘱胸痛者给予口服可待因或曲马多止遵医嘱胸痛者给予口服可待因或曲马多止痛治疗。痛治疗。 3心绞痛患者给予硝酸酯类药物治疗。心绞痛患者给予硝酸酯类药物治疗。 自理缺陷的护理自理缺陷的护理 与活动无

43、耐力、受限有关与活动无耐力、受限有关 措施：措施：加强护患沟通，以便及时了解、满足患者需求加强护患沟通，以便及时了解、满足患者需求。患者不习惯在床上使用便器，易产生尿储留。患者不习惯在床上使用便器，易产生尿储留，便秘。可稳定患者情绪，采用热敷、轻柔膀，便秘。可稳定患者情绪，采用热敷、轻柔膀胱区等办法诱导患者排尿。胱区等办法诱导患者排尿。 遵医遵医嘱嘱予患者麻仁口服予患者麻仁口服预防便秘预防便秘，3 3天无大便可天无大便可给予开塞露射肛，必要时灌肠给予开塞露射肛，必要时灌肠并协助排便。并协助排便。 恐惧，恐惧，焦虑焦虑的护理的护理早期相关因素：入早期相关因素：入RICU，环境陌生，与家人分离，环

44、境陌生，与家人分离，对病情不了解。，对病情不了解。为患者提供舒适、安全的环境。为患者提供舒适、安全的环境。加强巡视，加强巡视，多与患者沟通，了解患者需求，并给多与患者沟通，了解患者需求，并给与帮助。与帮助。经常给予患者语言性与非语言性的安慰经常给予患者语言性与非语言性的安慰鼓励鼓励。形成形成家属医护统一体对患者的顾虑实施有效的心家属医护统一体对患者的顾虑实施有效的心理疏导理疏导。给患者做给患者做APTE急性期急性期疾病相关知识的疾病相关知识的指导。指导。后期相关因素：知识缺乏后期相关因素：知识缺乏给患者做疾病恢复期相关知识的宣教，鼓励患者给患者做疾病恢复期相关知识的宣教，鼓励患者预防再栓塞预防

45、再栓塞。 基础护理：基础护理： 皮肤护理：皮肤护理： 急性期卧床时使用诺顿评分表进行评估，采取有效措施预急性期卧床时使用诺顿评分表进行评估，采取有效措施预防压疮，（避免拍背）防压疮，（避免拍背） 下肢肿胀疼痛者可自腘窝处向下垫下肢肿胀疼痛者可自腘窝处向下垫10-20cm软垫促进静脉软垫促进静脉回流。回流。 保持皮肤清洁，避免用力擦洗保持皮肤清洁，避免用力擦洗VTE下肢，防止破溃感染。下肢，防止破溃感染。 跌倒预防跌倒预防 急性期急性期加床档，防坠床。加床档，防坠床。 恢复期转入普通病房恢复期转入普通病房24小时留陪护，并向家属交代相关事小时留陪护，并向家属交代相关事项。项。 病情允许后，下床活

46、动要有人搀扶，防摔倒。向家属及患病情允许后，下床活动要有人搀扶，防摔倒。向家属及患者讲解防跌倒十知道。者讲解防跌倒十知道。下肢深静脉血栓的护理下肢深静脉血栓的护理 饮食调理饮食调理 下肢深静脉血栓患者多食新鲜蔬菜、水果、适下肢深静脉血栓患者多食新鲜蔬菜、水果、适量的蛋肉，低脂肪、低热量为宜。量的蛋肉，低脂肪、低热量为宜。 患肢的保护与保温患肢的保护与保温 下肢深静脉血栓患者要避免劳累、撞伤、砸伤下肢深静脉血栓患者要避免劳累、撞伤、砸伤及冻伤及冻伤;鞋袜要宽松鞋袜要宽松;要保暖防寒。保持患肢清洁要保暖防寒。保持患肢清洁卫生，避免刺激损害皮肤。卫生，避免刺激损害皮肤。 预防褥疮预防褥疮 下肢深静脉

47、血栓患者要长时间卧床，容易形成下肢深静脉血栓患者要长时间卧床，容易形成褥疮。要病人多翻身，患肢要经常变换体位，活褥疮。要病人多翻身，患肢要经常变换体位，活动膝及踝关节，可预防褥疮的发生。动膝及踝关节，可预防褥疮的发生。下肢深静脉血栓的护理下肢深静脉血栓的护理 加强肢体功能的锻炼加强肢体功能的锻炼 下肢深静脉血栓患者坚持适当的活动，促下肢深静脉血栓患者坚持适当的活动，促进下肢血液循环，防止关节的挛缩，肌肉进下肢血液循环，防止关节的挛缩，肌肉的萎缩。若患血栓性静脉炎，抬高床脚的萎缩。若患血栓性静脉炎，抬高床脚15cm，加速回心血量，可减少下肢的肿胀，加速回心血量，可减少下肢的肿胀精神护理精神护理

48、由于血管病的病程长、痛苦大，下肢深静由于血管病的病程长、痛苦大，下肢深静脉血栓患者容易失去治疗的信心，所以要脉血栓患者容易失去治疗的信心，所以要多多鼓励病人，树立战胜病魔的信心，要多多鼓励病人，树立战胜病魔的信心，要有乐观精神，心情要舒畅，生活要有规律有乐观精神，心情要舒畅，生活要有规律，解除思想负担。，解除思想负担。滤器植入术的护理滤器植入术的护理术前术前：1完善化验检查，常规备皮（双侧腹股沟及会阴。完善化验检查，常规备皮（双侧腹股沟及会阴。术前晚进食流食并鼓励排便，术晨监测生命体征术前晚进食流食并鼓励排便，术晨监测生命体征，术前，术前30分钟排空膀胱。分钟排空膀胱。2心理护理，讲解相关知识解除顾虑，促进睡眠，心理护理，讲解相关知识解除顾虑，促进睡眠，达到良好配合达到良好配合术后：术后：1平卧，穿刺肢体制动平卧，穿刺肢体制动12h,加压包扎加压包扎6h，有效按压有效按压穿刺点穿刺点2h。2观察穿刺点有无渗血渗液及局部血肿，观察穿刺观察穿刺点有无渗血渗液及局部血肿，观察穿刺肢体足部皮肤颜色，温度及足背动脉与对侧是否肢体足部皮肤颜色，温度及足背动脉与对侧是否对称有力。对称有力。3术后术后12h可抬高患肢可抬高患肢15-30度以利静脉回流，减轻度以利静脉回流，减轻肿胀，肿胀，24h后可以指导患者床上轻微活动（踝关后可以指导患