第16章-急症患儿的护理

1、 惊厥是指由于神经细胞异常放电引起全身或局部肌群发生不自主的强直性或阵挛性收缩，同时伴有意识障碍的一种神经系统功能暂时紊乱的状态。 询问有无引起惊厥的相关病史如出生史、喂养史、感染及传染病史、中毒史、既往发作史、家族史等，此次诱发的原因。 【护理评估】 1抽搐 l典型表现l惊厥持续状态l新生儿及小婴儿【护理评估】2其他状况 l机体受伤l窒息l缺氧l大小便失禁【护理评估】 l年长儿 在醒来时可产生失控感、自卑、恐惧等心理，担心再次发作而长时间处于紧张状态。 【护理评估】l家长 恐惧：常有错误的处理方式 焦虑：因担心再发作面盲目求医 过度呵护：使患儿养成不良性格【护理评估】 【护理评估】 【护理评

2、估】【急救护理】 不要搬运，避免对患儿的一切刺激，保持安静，切勿大声喊叫或摇晃患儿。【急救护理】【急救护理】【急救护理】 【急救护理】 【急救护理】 对家长l介绍患儿的病情、预后估计及影响因素，说明家长应采取的正确处理方法。l指导正确对待患儿，防止因过度呵护。【急救护理】 对社区 广泛开展宣传教育，消除患儿、家长及周边人群对惊厥的一些错误认识。【急救护理】l 【急救护理】 【护理评估 】（一）健康史 询问有无引起颅内高压的相关病史。（二）身体状况 1神经系统表现 l头痛：1岁以下患儿早期头痛不明显，仅有前囟紧张或隆起；l意识改变；l惊厥；l脑疝：小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝。2其他表现 l生命体征

3、：早期表现为血压升高、呼吸增快；严重时脉率、呼吸减慢。l眼部表现 第对脑神经麻痹，出现复视或斜视、眼球运动障碍； 上丘受压可出现落日现象； 视交叉受压，产生双颞侧偏盲、一过性视觉模糊或失明； 眼底检查可见视乳头水肿、小动脉痉挛、静脉扩张，严重者可见视网膜水肿。l呕吐：多呈喷射性。l原发病相应的表现。（三）辅助检查l血、尿、便常规、血液生化及脑脊液检查可帮助判断病因。lB超、CT等影像学检查检查可发现脑室扩大、血管畸形及占位性病变等。（四）急救要点 l首选快速静脉注入20甘露醇，一般68小时给药一次，有脑疝时可2小时给药一次；l重症或脑疝者可合并使用利尿剂，首选呋塞米；l肾上腺糖皮质激素；l有脑

4、干受压表现者行侧脑室穿刺放液或手术治疗。【急救护理】 （一）控制颅内压力，预防脑疝1保持患儿绝对安静 避免一切刺激；卧床时头肩抬高2530。患儿躁动或惊厥者，按医嘱应用止痉剂。 2监测病情l有条件者应用颅内压监护仪，严密监测颅内压力变化。l监测患儿生命体征、瞳孔变化及眼球运动等，发现脑疝指征，立即报告医生并做好相应的急救准备工作。3按医嘱应用降低颅内压的药物 4高热儿用亚冬眠疗法 将体温控制在38左右，同时头部用冰枕、冰帽降温。（二）减轻头痛l保持安静，避免刺激；l对年长患儿采取安抚措施如轻轻抚摸或按摩、心理暗示等，帮助患儿分散注意力。l按医嘱使用降低颅内压的药物。 急性呼吸衰竭简称呼衰，是指

5、各种累及呼吸中枢或呼吸器官的疾病导致呼吸功能障碍，出现低氧血症或低氧血症伴高碳酸血症，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 单纯的低氧血症见于呼吸衰竭的早期和轻症低氧血症伴高碳酸血症见于呼吸衰竭的晚期和重症【护理评估 】（一）健康史 询问引起呼吸衰竭的原发疾病及诱发原因。（二）身体状况 1呼吸系统表现 l周围性呼吸衰竭：呼吸频率改变及呼吸肌活动增强，出现鼻翼扇动及三凹征等。 上呼吸道梗阻表现为吸气性呼吸困难； 下呼吸道梗阻表现为呼气性呼吸困难； 大面积肺内病变则表现为混合性呼吸困难。l中枢性呼吸衰竭：呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样及下颌呼吸等，甚至出现呼吸暂停。 2低氧血症

6、表现 l发绀：以口唇、口周及甲床等处较为明显；l消化系统：腹胀甚至肠麻痹，部分患儿可出现应激性溃疡；l循环系统：早期心率增快、血压升高，严重时可出现心律失常，并发生心力衰竭或心源性休克等；l泌尿系统：尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型，有少尿或无尿，甚至肾衰竭；l神经系统：早期烦躁、易激惹、视力模糊，继之出现神经抑制症状，严重者可有颅内压增高及脑疝表现； l其他：酸中毒及高钾血症等。3高碳酸血症表现 开始出现烦躁不安、出汗、意识障碍、皮肤潮红，严重时出现惊厥、昏迷、视乳头水肿、呼吸性酸中毒等。（三）辅助检查血气分析l早期或型呼衰： 氧分压(PaO2)50mmHg（6.65kPa） 二氧化碳分

7、压正常l晚期或型呼衰： 氧分压(PaO2)50mmHg（6.65kPa） 二氧化碳分压50mmHg（6.65kPa）（四）急救要点 l合理用氧 对轻症或早期患儿常采用保守疗法； 晚期或危重患儿需在气管插管或气管切开的基础上进行机械通气。l积极开展病因治疗 【急救护理】 1改善呼吸功能 l安置患儿体位 立即送患儿入重症监护室； 取半卧位或坐位； 患儿衣服应宽松，被褥要松软、轻、暖。l保持呼吸道通畅 指导清醒患儿用力咳嗽；对咳嗽无力或不会咳嗽者，可根据病情协助患儿翻身，并轻拍胸、背部。 按医嘱给予超声雾化吸入。 无力咳嗽、昏迷、气管插管或切开者应用吸痰器吸痰。 按医嘱应用氨茶碱、地塞米松等解除支气

8、管痉挛。l合理用氧 一般选择鼻导管法，氧流量每分钟0.51L，氧浓度不超过40%； 新生儿、鼻腔分泌物多及需要长期吸氧者最好选用面罩法或头罩法者，头罩给氧者，氧流量为每分钟24L，氧浓度为50%60%； 效果不佳时可考虑面罩加压持续正压给氧。可用60100%的纯氧，但持续时间以不超过46小时为宜； 氧疗期间对动脉血气分析进行监护，一般要求氧分压在6585mmHg为宜。 给氧注意事项：操作前应先清除鼻腔内分泌物；吸氧过程中应经常检查导管是否通畅；应每日更换鼻导管1次，两侧鼻孔宜交替使用；湿化瓶内蒸馏水应每日更换1次；氧浓度不宜过高，持续时间不宜过长；氧气通过加温至37的湿化液使氧气加温、加湿。l

9、按医嘱用呼吸中枢兴奋药物 中枢性呼吸衰竭的患儿可按医嘱用尼可刹米、洛贝林等药物； 用药后应观察患儿有无烦躁不安、反射增强、局部肌肉抽搐等表现，发现后及时报告医生处理。l 严密观察病情 利用心肺监护仪、血液气体分析仪、经皮氧分压或血氧饱和度监测仪等监测呼吸及循环功能。 观察皮肤及口唇颜色、末梢循环、肢体温度。 准确记录出入液量。2应用辅助呼吸l人工呼吸 对呼吸即将停止或已经停止，而且不具备抢救条件时，应立即进行胸外挤压或口对口人工呼吸。l气管插管或切开插管护理： 当吸氧的浓度达60%，而动脉血氧分压仍达不到60mmHg时，应及时建立人工气道，进行机械通气。 气管插管护理：插管前：准备好全套插管用

10、具，根据患儿年龄选择适宜的插管；在操作前要充分予以吸氧、将胃内容物抽空。操作时：密切监测患儿呼吸、循环等情况。插管后：按医嘱给氧；定时吸痰：一般每2小时次，吸痰前吸入纯氧，滴入气管25ml生理盐水，并轻拍胸、背部，抽吸动作应轻、快，每次吸痰时间不宜超过1015秒，吸痰后吸入纯氧。 一般经鼻腔插管不超过25天，经口腔插管不宜超过48小时。 对病情危重经气管插管时间过久而病情未见好转者需采用气管切开，此时更应注意消毒隔离及严格无菌操作。 人工辅助呼吸的护理：根据患儿血气分析结果或按医嘱调整各项参数，每小时检查1次并记录。注意观察患儿的胸廓起伏、神态、面色、周围循环等，观察有无堵管或脱管现象。用甲醛

11、熏蒸或用苯扎溴铵浸泡消毒呼吸机管道，每日1次。保持呼吸道通畅，为患儿翻身、拍背、吸痰等。按医嘱做好撤离呼吸机前的准备，如自主呼吸锻炼及抢救物品准备。 充血性心力衰竭：由于某种原因引起心脏的泵血功能减退，致使心排出量不能满足全身循环及组织代谢的需要，机体发生静脉回流受阻、脏器瘀血、动脉血液灌流不足等变化，出现一系列症状和体征的临床综合征。 【护理评估】（一）健康史 询问有无引起心力衰竭的原发疾病史及此次诱发的原因。（二）身体状况l婴幼儿表现多不典型，常起病急、病情重、进展快。l年长儿左心衰竭主要是肺循环瘀血的表现，如端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，肺部可闻及湿性啰音或哮鸣音等。l右心衰竭主要是体循环瘀

12、血的表现，如心率增快，心音低钝，心脏扩大，有奔马律及颈静脉怒张或肝-颈静脉回流征阳性，肝脏在短期内迅速增大，下肢及身体的下垂部位水肿等。l左右心同时衰竭则出现上述两方面表现。l心力衰竭临床诊断指标安静时心率增快，婴儿180 次/分，幼儿160次/分,不能用发热或缺氧解释。呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上。肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大。心音明显低钝或出现奔马律。突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释。尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因所致。（三）辅助检查lX线检查：心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增强，肺野瘀血。l心电图检查：主要

13、可提示心房、心室肥厚及心律变化。l超声心动图检查：可见心室和心房腔扩大，心室收缩时间延长,射血分数降低。对病因诊断有帮助。（四）急救要点 l镇静：使用地西泮l吸氧l强心：使用毛花苷K、毛花苷丙l利尿：使用氢氯噻嗪、呋塞米和利尿酸l扩张血管：使用硝普钠、芬妥拉明 【急救护理】 1减轻心脏负荷 l患儿卧床休息，床头抬高1530；l有明显左心衰竭时，置患儿于半卧位或坐位，双腿下垂；l限制钠和水的入量。2避免加重心脏负荷 l减少刺激：尽量将患儿安排在单人房间，避免患儿烦躁、哭闹，必要时按医嘱应用镇静药物。l输液时速度宜慢：一般每千克体重每小时不超过5ml。l尽量避免患儿用力： 帮助患儿翻身。 喂奶要少

14、量多次、乳瓶哺养者乳头开孔稍大。 保持大便通畅，鼓励患儿食用含纤维素较多的食物，必要时给予甘油栓或开塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。3吸氧l急性心力衰竭时气体交换受损，导致缺氧，应及时给予吸氧。l急性肺水肿患儿吸氧时可用50%70%的乙醇湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力使之破裂，改善气体交换。4按医嘱正确应用强心苷l给药前： 配药时用1ml注射器准确抽取药液，再以10%或25%的葡萄糖液稀释。 每次用药前须先测脉搏，若发现脉率缓慢（年长儿60次/分；婴幼儿80次/分）或脉律不齐，以及心电图监护显示P-R间期较未用药时延长50%或出现室性期前收缩等，应及时与医生联系。l给药时：静脉注射速度要

15、缓慢（不少于5分钟），并密切观察患儿脉搏变化。注意强心苷不能与其他药液混合注射，以免发生药物的相互作用而引起中毒。 l给药后： 用药后12小时要监测患儿心率和心律，并注意心力衰竭表现是否改善，以配合医生调整用药计划。 l用药期间： 多给患儿进食富含钾的食物或按医嘱给氯化钾溶液。 暂停进食钙含量高的食物。 密切观察患儿情况，若出现心律失常，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，头痛、头晕、视力模糊、色视等。应及时报告医生，并备好钾盐、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物，按医嘱应用。5正确应用利尿剂 l用氢氯噻嗪要注意餐后服药，以减轻胃肠道刺激。l利尿酸肌注会引起局部疼痛，宜深部肌注，静注前应稀释，注射剂溶解后为

16、无色透明溶液，应在24小时内用完，切忌加入酸性液中静滴。l无论用何利尿剂，均宜在清晨或上午给予，以免夜间多次排尿影响睡眠。l用利尿剂后应观察利尿效果，并注意有无脱水及电解质紊乱。6正确应用血管扩张剂 用硝普钠时应注意：l药液要在静滴前新鲜配制，放置4小时后不能再用。l整个输液系统须遮光（用黑纸或铝箔包裹），以免药物遇光失效。l注意不要将药液漏到血管外，以免发生组织坏死。l用药过程中须严密监测心率和血压变化，根据血压随时调整滴液速度，避免血压过度下降。7密切观察病情 监测患儿的呼吸、脉搏、血压、尿量、肢体温度及精神状态等，并详细记录，以评估心功能。8合理喂养 给易消化、营养丰富的食物以充足能量，

17、喂食中间可适当休息，注意少食多餐。必要时按医嘱给静脉高营养，但输入速度要慢。 心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。是临床上最危急的情况，如得不到及时、正确的抢救，患儿将因全身严重缺氧而由临床死亡转为生物学死亡。 【护理评估】 （一）健康史 尽快明确引发心跳呼吸骤停的原因。（先抢救后收集资料） l瞳孔散大、对光反射消失。l呼吸停止或严重的呼吸困难，面色苍白迅速转为发绀。（三）辅助检查 【心肺复苏】 【心肺复苏】 l 迅速安置患儿体位 l通畅气道 l清除气道及口内异物l判断呼吸情况 l 迅速安置患儿体位 l通畅气道 气道有异物阻塞者采用 腹部冲击法。 小于1岁的患儿采用拍击背部手法。l清除

18、气道及口内异物 l判断呼吸情况 打开气道并进行2次吹气后，立即检查脉搏 婴儿检查肱动脉 儿童可触摸颈动脉l药物种类： 首选肾上腺素； 利多卡因：是治疗心室颤动或室颤反复发作的首选药物。 其他：阿托品、异丙基肾上腺素、溴苄胺、碳酸氢钠等。.()l给药途径： 静脉给药：首选肘前静脉。 气管内给药：在一时无静脉通路而气管已插管时可将复苏药物经气管插管注入气管。 心腔内注射：原则上只在不得已时才采用。 心电监护可迅速发现心律和心率的异常，以便及时处理。 .()l发现室颤或心跳骤停2分钟内可立即除颤。l心跳骤停未及时发现者，必须在基础生命支持2分钟后进行除颤。 () 【护理评估】 （一）健康史 询问有无引起急性衰竭的原发疾病史。l多尿期： 此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠及低钾血症、免疫力降低易感染。l恢复期 多尿期后肾功能逐渐恢复，血尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。一般肾小球滤过功能恢