事故案例汇总课件

1、【一】火灾、爆炸一 物质燃烧、爆炸1. 苯罐爆炸事故案例1）事故经过1975年1月28日21时30分，某市化工四厂树脂工段苯罐发生爆炸，死亡6人，轻伤8人，经济损失4.9万元。是日，该厂树脂工段二号罐内存有苯540千克，三号罐内存有苯约800千克。8时20分，6名操作人员在三号罐进行分盐操作，但在分盐操作时，操作人员私自打开加热阀门，之后又在忘记关阀门的情况下脱离岗位，致使348千克本喷出，21时30分遇明火爆炸，致使人员伤亡，883平方米的车间被摧毁。2）事故原因（1）三号罐是静止罐，但操作要点规定不全，操作人员在分盐时私自打开加热阀门后脱岗，又忘记关闭加热蒸气阀门，致使罐内产生压力，造成喷

2、苯。（2）苯的沸点是81度，由于上气阀已开，致使罐内温度迅速上升，压力急剧增大，达到一定限度后，冲破罐口盘根，造成严重喷苯，达到爆炸极限，接触明火，即发生爆炸。（3）关于明火引爆因素，可能为下列原因之一：在现场发现呈开启状态的手电筒残骸。在爆炸点发现死者的翻毛皮鞋下有铁钉。爆炸前有一台非防爆电机在运转，三角带是用铁钉联接的，端子接点也有产生微弱火花的可能。3）预防措施（1）制定健全安全操作规程，严格按规程操作。（2）加强生产现场防火、防爆管理（3）加强对职工的三级安全教育，开展事故分析活动，吸取事故教训，提高职工安全知识素质和操作技能。2. 醋酸氧化釜爆炸事故案例1）事故经过1995年5月18

3、日下午2点，当班生产副厂长王某组织8名工人接班工作，接班后氧化釜（釜内主要原料为醋酸）继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班班长钟某在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟某就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘某、星某在王某的指挥下，用扳手去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘某、星某将螺母紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王某同意，刘某将手中的两只扳手脚给现场的工人陈某，自己去修理间取管钳，当刘某离开生产车间45秒左右，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟某、刘某离开生

4、产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王某、工人李某当场烧死，陈某、星某在医院抢救过程中死亡，3人重伤。2）事故原因（）直接原因：经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故得发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料泄漏，生产副厂长王某指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料（主要成分时醋酸）从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体，遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人无知作业。（）间接原因：管理混乱，生产无章可循。该厂未制定任何与生产工艺相适应的安全生产管理制度、工艺操

5、作规程、设备使用管理制度，未依法建立各项劳动安全卫生制度没，有任何安全防范措施。工人未经培训，仓促上岗。该厂操作工人全部为新招用的外来劳动力，没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，未经培训及上岗工作，不懂安全操作规程，也不知道本企业的生产操作要求。生产项目未办理任何报批手续，企业不具备安全生产条件。该厂自94年5月起生产对硝基甲苯，未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造未经过消防部门的批准，未进行“三同时”审查验收；工艺过程中最危险的要害设备是由无证厂家生产的压力容器，无任何设备资料就违法使用；生产现场混乱，生产原料与产品混放，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件

6、。3）预防措施（）应加强安全生产管理，建立健全各种安全生产管理规章制度制度，制定完善的安全操作规程。（）应加强对从业人员的培训教育，提高从业人员的安全操作技能和安全意识。（）应按规定向有关职能部门申报办理手续，进行消防验收和“三同时”审查验收。（）工艺过程中最危险的要害设备是由向有相关资质的生产厂家购买，索取并妥善保存各种设备资料。（）应加强生产现场管理，生产原料与产品应按规定分类存放。3. 黄磷货车自然事故案例1）事故经过2005年3月8号下午6点20分左右，河南新密市个体司机钱国辰、钱龙飞驾驶一辆装有10吨黄磷的货车行至丹江口市环城南路石油公司门口时，为避让一只小狗紧急刹车，导致车上的黄磷

7、桶惯性前移并产生了摩擦和碰撞，有三只密封桶里面的黄磷开始泄露、燃烧。当时驾车的司机钱国辰并没有发现这一情况，而是开着车继续前行。几分钟后，车来到环城南路加油站附近，丹福钢铁有限公司值班人员付光辉发现车上有火，立即提醒车主。司机钱国辰下车后，见情况不对，马上用脸盆接水灭火，但效果不大。由于当时离附近的加油站只有20多米，情况相当危急，加油站工作人员见事态严重，立即要求司机把车往前转移。钱国辰只好把车又向前开了20多米，见黄磷还在不断泄露、燃烧，他只好报警。十几分钟后，丹江口市消防大队官兵赶到事故现场并展开施救。6点40分左右，一桶黄磷突然发生了爆炸。由于当时正是下班时间，过往围观的群众相当多，警

8、察来后戒严工作也难以开展。突然发生的爆炸让观望的群众措手不及，一整桶黄磷从高空爆炸四处喷溅，4位消防官兵、两位司机以及73位群众被燃烧的黄磷不同程度地灼伤。由于黄磷属自燃物品，一旦燃烧，难以扑灭，粘在衣服上的黄磷更是如此。6点50分左右，丹江口市主管安全生产的副市长陆鹏接报后立即赶到事故现场，并安排相关部门迅即启动危险化学品事故应急救援预案，调集指挥公安、交警即刻封锁现场及周边路口，实施交通管制，同时紧急调集救护车辆和医护人员将现场伤员进行了临时处理并送往医院救治。随后，丹江口市副市长陆鹏及安监局长刘吉华组织相关部门，用科学的方法进行灭火。晚上9点左右，火被彻底扑灭。2）事故分析（1）运输车辆

9、没有危险化学品运输资质，司机没有运输危化物品的上岗证。（2）经营单位没有按规定办理危险化学品经营许可证，非法经营危险化学品。（3）生产单位没有对拉货车辆的运输资质和民昌公司的经营资格进行审查。（4）相关职能部门没有对这些企业的经营活动进行严格检查和监督。3）预防措施（1）对危险化学品生产、经营、运输、储存、使用等各个环节的大检查，并对检查发现的问题限定时间、指定专人、落实整改、消除隐患。（2）对危险化学品从业人员进行培训并开展安全演练。（3）各职能部门应加强危险化学品的监管。4. 甲苯桶火灾爆炸事故案例1）事故经过2004年9月7日10时10分左右，金华立信医药化工有限公司克拉霉素医药中间体生

10、产车间，车间一楼的原材料甲苯桶突然发生爆炸起火，继而引起车间内二甲基亚砜回收精馏釜发生更大的爆炸，并引发大火，火势迅速蔓延到相邻的库房、车间等建筑物及堆放在车间附近的可燃物料，并形成高达50多米的浓烟火球，造成4人死亡、3人烧伤，直接经济损失200余万元。2）事故原因（1）直接原因：产品生产工艺中的原料改变后，未及时改进工艺装置、制订相应的安全操作规程和采取有效的静电接地等安全防护措施。甲苯投料输送速度过快产生静电火花，引起甲苯与空气形成的爆炸性混合气体爆炸燃烧，燃烧的气体被负压操作的精馏釜吸入，继而引起精馏釜爆炸，并殃及周围建筑物、仓库。（2）间接原因：生产车间与相邻建筑物间的防火间距不够；

11、消防水源不足，消防通道不畅；企业安全管理制度执行不严，对职工安全教育和技术培训不到位。3）预防措施进一步改进生产工艺和安全操作规程；全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可靠性，并严格执行；保证安全生产投入，完善安全设施建设；加强职工的安全教育和操作技能培训。5. 甲苯储罐爆炸事故案例1989年7月17日，福建省厦门电化厂在焊接空甲苯储罐时发生爆炸事故，造成3人死亡、2人重伤。（1）事故经过1989年7月，福建省厦门电化厂因装废甲苯的储罐不够用，将一个用来储存甲苯的储罐改作废甲苯储罐。该罐经清洗、置换并焊接接管口后，于7月17日中午将被移至安装地点就位，并接通了连接管路。在安装就位后，因

12、需在罐顶焊接排气管，负责施工的副厂长提出应用盲板与系统隔离，而检修工认为前几天曾在该储罐上进行过焊接作业，只要阀门关死了就不会有问题。这位副厂长未坚持原则，竟同意了检修工的意见。在焊接作业前，检修人员发现阀门有内漏，便更换了阀门。当天15时30分，胺化班长要求检修班更换打甲苯的陶瓷泵。换泵时，因清洗需要，操作人员打开了通往该储罐的阀门，换完泵后该阀门未被关闭。16时交接班时，胺化班长告诉接班人不能把甲苯打人新安装的储罐。16时5分胺化反应结束，操作人员开泵把甲苯打人重氮化前储罐，但操作人员没有检查通往废甲苯储罐的阀门是否关紧，甲苯在流入重氮化前储罐的同时也流入了废甲苯储罐，并从其底部排污阀处流

13、出，被人发现后，操作人员才将通往废甲苯储罐的阀门关紧。18时，安环科副科长接到废甲苯储罐上要动火的电话后，到现场查看，因嗅到甲苯味很浓，并且看到地面上有甲苯，便提出最好不要在现场焊接，若要焊接，需要把现场地面和排水沟冲洗干净，施工点周围用湿麻袋遮盖以防止火花飞溅。但负责施工的副厂长认为在几天前曾焊接过该储罐，这次动火不会有问题。施工人员按安环科副科长的要求对罐外环境做了一些处理。负责签发动火证的安全员到现场用鼻子闻了闻，觉得闻不出什么甲苯味，便签发了动火证，安全科、车间和班组的有关人员也分别在动火证上签了字。 18时10分，安环科布置现场用灭火器监护，18时15分开始焊接作业。焊接过程中突然发

14、生爆炸，储罐顶盖向偏西上方飞出29米远。在罐顶上作业的3人被同时抛起，3人当场死亡，其中1人被抛出58米远，摔到高22米的屋顶上。在焊接作业旁边的平台上持灭火器监护的2人被烧成重伤。（2）事故原因分析参与人员麻痹大意。该储罐在就位并接通连接管后，与生产系统已经接通，再次焊接前没有按要求与生产系统进行有效隔绝，而在换泵时阀门已被打开，物料流人施焊的储罐并达到爆炸极限浓度。在场的施工人员没有向安全员及时介绍罐内流人甲苯的事，安全员在现场闻到有甲苯味，没有认真查找地面上甲苯的来源。负责施工的副厂长、安全员及作业人员安全意识不强，虽然现场甲苯味大，但没有人考虑到罐内有甲苯气体。违章操作。办动火证流于形

15、式，现场动火不检测、不分析，凭感觉签字，签字人员采取不负责任的态度；而且接班操作人员在开泵前未确认通往废甲苯罐的阀门是否处于关闭状态。缺乏必要的检测仪器。施工前，检查人员用鼻子嗅气味来代替科学分析或检测仪检测。（3）防范措施执行规章制度必须严格，不能打折扣。应尊重科学，对动火现场应认真取样分析或应用测量仪器判断，杜绝用鼻子闻代替科学仪器判断的做法及类似做法。 各级人员都应加强安全生产的责任心，办各种作业证都要认真，签名的各级人员都应切实负起责任，不能流于形式；操作工应按操作程序操作，不能有半点疏忽。应认真开展好各层次人员的安全教育，努力提高全厂人员的安全素质，尤其对安全管理人员更应加强安全教育

16、与安全培训。 6. 造纸厂火灾事故案例1）事故经过1993年3月6日19时30分许，吉林省白城市造纸厂苇场发生特大火灾，烧毁芦苇、车辆等，直接经济损失700余万元。孙某某、黄某某、梁某某在白城市造纸厂苇场负责领车和监督工作。1993年3月6日18时，白城地区芦苇公司车队驾驶员蔡某某驾驶东风140型带挂斗汽车载芦苇进苇场，苇场领车监卸员张某某将车领入苇场指定位置，让梁某某监卸。卸完车后，梁拿手电筒在蔡某的车前引路，当蔡某将车开出50米左右时，通道上的散碎芦苇将车截住，梁某某让蔡某的车不要动，随后去找到苇班班长孙某某，报告误车情况。孙某某、黄某某、梁某某三人先后来到误车现场用叉子清理了一下车下的散

17、苇之后，找来了地区芦苇车队刘某某驾驶的汽车，让刘某某帮助往外拽蔡某某的车。蔡某某的车和刘某某的车同时启动，拽出3米左右后又误住，反复倒退前进3次没有拉动，此时发现有焦糊味，孙某某、黄某某、梁某某同时到汽车底下查看，在扒开蔡某某主车右后轮下时发现起火，刘某某喊“快拿灭火器”，但孙某某等人都没带灭火器。孙某某用大衣扑火，由于火势较大没有扑住。火将汽车油箱底部燃着，致汽车右侧油箱盖鼓开，喷出的油火引燃了9号苇垛，大火迅速蔓延致绝大部分苇垛起火，经扑救于同月9日才将大火扑灭。经查：共烧毁芦苇、麦秸、小叶樟3万余吨，苫布50张，消防带约2000米，避雷塔11座，苇捆打包机一台，东风牌140型汽车一部，烧

18、毁铁路全封闭货车箱3节及枕木62根，经济损失700余万元。2）事故原因孙某某、黄某某、梁某某，身为苇场工作人员，违反了该厂制定的“工作人员进入苇场必须携带灭火器”和“汽车不准纺线”的规定，违章作业，造成特大火灾，损失极其严重，其行为均已触犯中华人民共和国刑法第114条之规定，构成重大责任事故。司机蔡某某，应当预见汽车轮胎“纺线”与芦苇磨擦会生热起火，由于疏忽大意而引起特大火灾，造成极其严重的后果，其行为触犯了中华人民共和国刑法第106条第2款之规定，构成失火罪。7. 出铁坑铁水爆炸事故案例1）事故经过1958年12月4日下午5时25分，某钢铁厂第二转炉车间2#化铁炉出铁坑，发生铁水爆炸事故。造

19、成伤亡34人，其中死亡职工5人，伤29人。2#化铁炉是在11月30日2时45分开炉的。由于耐火砖质量不好，12月3日1时至9时，发现出铁槽旁的钢板被烧穿而漏铁水，当即进行了抢修。堵塞好后，于4日10时又发现前炉出铁槽旁漏铁水，再次进行了抢修。此时已有少量铁水漏入出铁坑内。他们浇了一些水使铁水凝结，并用行车将凝结的铁水块运走。在出铁坑内稍有潮湿的情况下继续进行生产。直至下午5时15分左右，再次发现前炉出铁槽旁漏铁水。虽经抢救，但无效。为了挽救铁水，由出铁工陈某凿通出铁眼，拟将铁水放入盛铁桶内。但是出铁眼铁水流出很少，相反的在出铁槽与前炉连接处的两旁钢板烧穿处铁水大量流出，淌到出铁坑内。此时已无法

20、抢救，一炉约12吨的铁水全部流入出铁坑，将放在出铁坑内的盛铁桶周围围住。为了使盛铁桶不被熔坏，陈某指挥行车吊运盛铁桶。4日下午5时25分，正值交接班，现场人员较多。当1#行车将2#化铁炉出铁坑中的盛铁桶吊起时，出铁坑中的铁水突然猛烈地爆炸。铁水向东南面空中成扇形四处飞溅，受害范围高约20米，远约40米。将2#化铁炉对面的炉衬工段，1#行车及其附近行车安全过道上等人员的服装引燃。当时附近工段的人员奋力前往炉衬工段抢救。车间内一时烟尘迷漫，没有发现行车道上的烧伤人员。等发现了，再爬上行车过道上抢救时，陈某、王某等人身上的衣服已全部烧尽，浑身烧焦，体无完肤，奄奄一息。经车间保健医注射强心针后，送到医

21、院急救。终因伤势过重，抢救无效，不幸死亡。2）事故原因（1）2#化铁炉出铁坑内潮湿是造成这次铁水爆炸的主要原因。当初搞新转炉厂房和设备设计时，曾提出对出铁坑用钢板沉箱，以防地下水浸入。设计单位没有接受。因此只用钢筋水泥浇好。使用中发现漏水，用防水浆修补了几次，还是有渗水现象。再加上生产后，出铁坑底部水泥不断遭到从盛铁桶内溢出的渣液铁水的烧损。化铁炉打炉时有部分渣液倒在出铁坑内，使水泥损坏，逐渐失去了防水的作用。地下水渗入，这是造成出铁坑内经常处于潮湿的基本原因。（2）操作工人为了将流进出铁坑的铁水及时用行车运走，曾浇过少量的水，以使铁水迅速凝固。这就不可避免有水渗人坑底，也是造成爆炸的因素之一

22、。（3）2#化铁炉前炉钢板烧穿，铁水漏入出铁坑内，是造成这次爆炸的直接原因。8. 氧气管道爆炸事故案例1）事故经过2005年4月14日上午10时左右, 安徽省某公司机动科组织有关人员（总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人）共8人进入调压站进行气动调节阀更换作业。作业人员首先关闭了管线两端阀门隔断气源，然后松开气动调节阀法兰螺栓，在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧，仍有漏气现象，又用F型扳手关闭进气阀门。在漏气情况消除后，作业人员拆卸掉故障气动调节阀，换上经脱脂处理的新气动调节阀，安装仪表电源线和气动调节阀控制汽缸管线，并用万用表测量。上述工作完毕，制氧工艺主管张某接到在场的调度长批准令，

23、到防爆墙后边，开启气动调压阀约23s后,就听到一声沉闷巨响,从防爆墙另一侧的前后喷出大火。 张某想转身关阀,受大火所阻,即快速跑向制氧车间,边叫人灭火,边关停氧压机以切断事故现场的氧气,阻止火势扩大。后张某又想起氧气来源于氧气罐,便爬上球罐关阀,这才切断了事故现场氧气源。至此，火势终于被控制住。事后，通过爆炸现场勘察发现，调压站内的氧气管道被完全烧毁, 旁路管道的上内部没有燃烧痕迹，证明管道被炸开。事故现场作业人员共有8人，其中7人死亡（人当场死亡，人经医院抢救无效后死亡）。事故发生时另有1人在调压站氮气间，与氧气间中间有防火墙阻隔，没有受到伤害。2）事故原因事故发生的原因符合由于管道内部纯氧

24、状态下或在泄漏形成管道外部空间呈富氧状态，遇到激发能量后，引起激烈的化学反应（燃烧、爆炸），爆炸后造成大量氧气喷出，反应释放出大量热能，喷射火喷射的高温致使钢管熔化和燃烧反应更加激烈，导致整根管线被毁和人员伤亡；违章使用氧气试漏符合导致发生爆炸的另一重要原因。3）预防措施（1）氧气生产、输送管道应按照国务院特种设备监察条例进行安全性能检验，检验合格方可投入使用；（）企业应切实落实特种设备安全管理的主体责任，完善企业特种设备各项管理制度，杜绝违章作业，减少事故的发生，发现问题及时处理，切实消除事故隐患；（）加强重点部位的巡查，并制订相应的预警和应急救援方案，适时进行演练，提高应对紧急事件的能力。

25、9. 甲醇计量槽爆炸事故案例1）事故经过2002年3月18日上午，湖南省某氮肥厂组织维修工对合成车间精甲醇岗位1#甲醇中间计量槽进行抢修。10时许，在对检修槽做了排空水洗置换处理后，1名电焊工用气割切割其上方连通2#空计量槽的放空管道时，2#空计量槽突然发生爆炸。该电焊工当场被炸得血肉横飞。正在相隔仅2m远的另一槽上操作的2名工人受气浪冲击，被摔出3m多远，均受重伤。2）原因分析经现场勘验和技术鉴定，酿成这起1死2伤的重大伤亡事故的主要原因是2#空甲醇计量槽内还有残余的甲醇气体，加上用于切断甲醇槽与放空管的盲板不合格，被气割时加热的气体冲破，致使槽内残余的甲醇气体受热膨胀，当即发生爆炸。

26、60; 3）预防措施（1）检修动火时，必须对动火设备、贮罐等进行严格的清洗、置换、分析、监测，认真作好动火前的一切准备工作。（2）汲取事故教训，教育职工增强安全意识，提高安全自我防护能力。10. 甲醇储罐爆炸事故案例1989年3月5日14时40分，贵州有机化工厂有机合成分厂聚乙烯醇车间在聚合工段的甲醇储槽外面安装浮球液位计，在动火作业时发生爆炸，致使2人死亡。1）事故经过该储槽虽在1988年12月10日停车后，经物料倒空、清洗置换、分析合格，并将相联的甲醇管道吹干处理，但没有与回收罐区的物料管线用盲板彻底隔离，该厂卸料站在2月24日和3月4日两次向回收槽区送入甲醇时，由于阀门内漏，使甲醇渗入该

27、储罐。该储罐在检修工作未全部结束前，过早将人孔盖封上，而3月5日动火作业前又未将人孔盖打开进行检查，动火分析取样不是槽内气样，致使在动火点焊浮球液位计定滑轮时，槽内气体发生爆炸。2）事故原因（1）停用或报废设备未与生产在用设备、管道隔绝；（2）取样点没有代表性。3）同类事故防范措施：（1）停用的设备、管道一定要与在用的隔绝；（2）停用的设备再次启用或改造时一定要清洗、置换、分析合格，取样点要有代表性。11. 丙烯聚合釜闪爆事故案例1）事故经过1997年10月4日，辽宁锦州石化公司某化工厂聚丙烯车间聚合工段三班操作工，发现正在生产的7号聚合釜内有异声。停车分析原因是：釜内搅拌轴下沉，使下部带式搅

28、拌叶与釜底部接触摩擦所致。10月6日上午，车间领导决定进入釜内部确认原因后进行处理。工段长联系车间综合班插好釜上部与系统连接管线的4块盲板，将人孔打开，然后在釜底通过与4号闪蒸釜连接的Dg150管线插真空进行空气置换，使釜内氧气及可燃气含量达到进釜条件。此时，按照检修该釜的盲板图规定，还有1块盲板应加在与4号闪蒸釜连通的管线上，但实际操作中，只是将该连通管线上的2道电磁阀关死，未加盲板。检修人员进入釜内检查，确认是搅拌轴下填料箱备帽螺栓松动，并进行了复位。为防止今后出现这种现象，车间决定将备帽螺栓焊死。10月8日12时30分左右，车间联系油品站分析工再次对该釜取样分析，准备进釜焊螺栓。分析工在

29、釜内距人孔1.5米取样。13时，得出分析数据：釜内可燃气含量0.4%，氧含量20%，允许进入釜内作业。14时40分检修车间焊工来到现场进行电焊作业。为保险起见，先做明火试验，将一点燃的纸团从人孔扔入釜内，未发生异常。于是焊工顺着人孔下到釜内，当头部与人孔边缘几乎同高时，釜内突然发生闪爆。焊工被气浪从釜内冲出，头部撞在上层铁平台上，当场死亡。在釜外的另1名检修工，由于气浪作用，也造成轻伤。2）事故原因釜内发生闪爆，无庸置疑，一定是存在爆炸性混合气。此次闪爆事故从现场目击者反映情况来看，能量不算大，且设备与管线未造成破坏，说明釜内仅存在少量爆炸混合气。那么，这少量爆炸混合气是如何存在于釜内的呢？（

30、1）可燃气的来源7号聚合釜自10月4日停产以来，曾在釜上部加了4块盲板，分别与系统的丙烯、高压瓦斯、活化剂和回收系统隔开，氢气管线断开一段解下放在一边。10月6日又通过釜底部与4号阀蒸釜相连的管理线进行了抽真空空气置换。这样处理后，釜内是不会残存可燃性气体的，况且当天已分析合格，所以说问题是出在该釜放置的2天时间里。由于该釜与4号闪蒸釜间的Dg150连通线在抽真空后只是关闭了2通电磁阀，而未加盲板，而4号阀蒸釜与其它仍在生产的聚合釜是连通的。丙烯就是通过不严密的2通电磁阀从4号闪蒸釜串入了7号聚合釜，在釜底积存下来的。事故发生后，采样分析4号阀蒸釜丙烯浓度为12%。（2）点火源的存在目击者证实

31、，焊工在进入釜前已经将点燃的纸团从人孔扔入釜内进行了明火试验，为什么没有当即发生闪爆，而是约20秒后，恰好在焊工进入釜内刚刚站稳时发生闪爆呢？这是因为，该釜内螺带式搅拌叶宽度200毫米，且螺带坡度平缓，焊工用业做明火试验的纸团只是落在了带式搅拌叶上，当焊工进入后，未燃尽的纸团受到振动而掉到釜底，引燃爆炸性混合气发生闪爆。事故后，清理该釜时找到了未燃尽的纸团，证明了这种推论。（3）采样的失误车间有关人员在委托分析采样时，没有明确釜内采样部位，委托单上采样部位一栏只是填上“釜内”字样，分析工在釜内距人孔1.5米处取样，这个样没有真实地反映出整个釜内可燃气的分布情况。丙烯相对空气密度1.48，而少量

32、的丙烯又恰恰是从釜底部串入的，只是沉积于釜的底部，并未充满整个釜内空间。3）事故教训（1）对可燃气的置换要彻底这次闪爆事故的发生，首先是车间有关人员违反了检修规程中“用氮气置换聚合釜内可燃气含量0.4%时，再用空气置换至聚合釜内含氧量20%为止”的规定，未采用氮气置换而是直接用空气，抽真空的置换方法，造成可燃气置换不彻底。（2）盲板的作用不容忽视在对含可燃气的容器进行彻底的置换处理后，要及时切断该容器与外界装置的联系，而这种切断不仅仅是关闭阀门，而且必须在适当的位置加插盲板或取下一段管线。按照该釜的检修管理规定，在处理完可燃气后，应插5块盲板，而此次检修是关键的1块与闪蒸釜隔断的盲板未插，给这

33、次闪爆事故种下了祸根。（3）采样要有代表性采样具有代表性，才能真实地反映整个容器内可燃气体的分布情况，才能给动火提供可靠的科学依据。一般来讲，设备容积较大时要对上、中、下各部取样分析。（4）改进设备结构，减少故障率减少设备故障率是减少因设备检修而发生事故的有效途径之一。使用可燃气物质的设备的故障处理是很麻烦的，如果这类设备经常出一些小的故障，经常处理，就可能造成个别领导或检修人员的麻痹心理，容易在执行规章制度上打折扣，使发生事故的概率增加。12. 聚氯乙烯厂聚合釜爆炸事故案例1、事故经过2005年1月18日零时15分,由于外线电路进线发生电压波动，导致北京某化工厂聚氯乙烯分厂8万t/a聚合装置

34、B聚合釜搅拌停止、冷却水停供。8万t/a聚合装置当班班长聂某、主操作工龚某、副操作工詹某、巡视工徐某4人在控制室，另1巡视工康某升温；B釜已反应2h 16min；C釜反应结束等待出料。龚某首先从集散控制系统（DCS）显示器上发现动力设备停电，报告聂某，并让徐某到47#变配电室值班室找人。聂某打电话通知聚氯乙烯分厂调度王某，汇报停电及装置情况。徐某到变配电室，向电修当班班长赵某申请给聚合釜搅拌及循环水泵送电，然后跑到现场B釜处等待搅拌的启动。聂某见电仍然没有送上，再次跑到变配电室申请送电，然后和康某一起到现场，将B釜的循环水调节阀手动全开，回到控制室，聂某发现B釜压力仍在迅速上升，通知操作工往B

35、釜加稳抗剂，因断电，稳抗系统未能启动，随后又再次去变配电室要求送电，此时王某正在要求赵某与另一名值班电工许某一起送电。由于操作不当，送电未能成功。聂某见状随即跑回主控室，此时B釜压力已达1.3MPa(正常反应压力1.1MPa)，决定将B釜排气管线阀门打开，向出料槽排气泄压。此时聚氯乙烯分厂值班人员(8万t/a聚合车间副主任)黄某也赶到操作室，见正在排气，便到现场确认，并将步话机交与徐某，让其与控制室保持联系。当B釜釜压达到1.4MPa，龚某提醒、聂某决定往B釜加入紧急事故终止剂，聂某通知现场巡视工打开氮气钢瓶阀门，现场人员发现钢瓶氮气压力不足，黄某、徐某、康某3人迅速卸下2个旧钢瓶，同时跑到2

36、0m远处搬回2个新钢瓶。聂某此时也赶到现场，4人一起将氮气钢瓶换好。聂某迅速跑回控制室，见此时釜压已升到1.6MPa，他立即按下了B釜紧急事故终止剂加入按钮。同时听到了一声巨响。控制室人员迅速躲在DCS操作台下；响声过后，人员跑出控制室，聂某及龚某又返回控制台，按下了A釜、C釜的紧急事故终止剂加入按钮，然后撤离现场。现场人员也迅速撤离了现场。事故发生后，公司当班调度主任赵某在18日零时44分向119报警，并命令新、老氧氯化装置停止单体输出，关闭相关阀门。当班调度及公司办主任孙健用电话分别通知公司领导，1时5分，公司领导相继到达事故现场，进行指挥。全厂所有装置陆续停车。事故发生后，企业消防队首先

37、到达火场扑救；接警后，北京市消防总队先后派出18个中队55部车辆270余人到现场进行扑救、控制火势。北京市消防车于1月18日1时3分到达现场。火势于1月18日2时14分被控制。为防止二次爆燃和意外事故发生，对残余物料控制燃烧，对现场装置进行不间断喷淋冷却，残留余火于2005年1月19日6时5分自行熄灭。2、事故原因1）直接原因安全防爆膜破裂后放空管倾倒：B聚合釜安全防爆膜正常破裂后，大量易燃易爆气体通过放空管向大气排放在喷射反作用力的影响下，放空管急速向后倾倒，喷出的大量易燃易爆气体弥漫在反应釜顶上部空间，由于厂房为半封闭式，影响了气体的扩散；倒下的放空管产生火花，引起空间爆燃，是此次事故的直

38、接原因。2）间接原因以下因素导致B聚合釜釜压升高，是安全防爆膜破裂的直接原因，是此次事故的重要间接原因：（1）紧急事故终止剂没有及时加入；（2）恢复送电不及时；（3）因高压氮气压力不足，延误了加入紧急事故终止剂的时间；（4）制度执行不到位。3、事故教训及防范措施为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，该化工厂在全厂范围内要迅速开展以下工作：1）严格执行安全生产监督管理制度及安全生产责任制，认真贯彻“安全第一、预防为主、全员动手、综合治理”的安全生产方针，以“严、细、实、全、恒”的工作作风切实抓好安全工作，正确协调安全生产与经济效益的关系；2）进一步提高预防和处置各类突发性事故的能力，完善事故应急

39、预案(含停电、停水、停气等极端恶劣条件)、加强演练；严格工艺规程及岗位操作法的执行，进一步加强对关键装置及重点部位工艺控制的管理；严格执行交接班制、岗位责任制、巡回检查制等工艺技术管理制度；加强职工培训教育，提高员工素质，强化岗位练兵，提高应对意外事故和险情的处理能力。3）对聚合釜安全防爆膜放空管重新设计，正确安装，确保安全放空；对现有聚合厂房的建筑结构进行审核，拆除原设计的防风墙；重新审定、审核紧急事故终止剂的加入程序，完善其管理制度。4）加强对电气安全运行专业人员的培训。5）在公司范围内对放空管的固定方式进行专项普查；对工艺流程进行核实。6）查找管理上是否存在着空位、缺位。13. 过氧化苯

40、甲酰爆炸事故案例在河南，曾发生过两起过氧化苯甲酰爆炸事故，一次在许昌制药厂，一次在郑州的一家食品添加剂厂。把这两起事故联系起来看，它给人们的启示有如下两点，一是由于行业所限，信息渠道不畅，尽管近在咫尺，也没能很好吸取教训，避免同类事故发生；二是因专业所限，对生产工艺和产品危险性的无知导致事故。1）两起事故的经过两厂产品的主要成分都是过氧化苯甲酰，属甲类易燃易爆物质，遇明火、摩擦、撞击会发生爆炸。其原料之一过氧化氢(H202，俗称双氧水)也属甲类易燃易爆物质。许昌制药厂的爆炸发生在1991年12月6日下午2时15分，该厂一分厂干燥器内的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸，死亡4人，重伤一人，轻伤2

41、人。这个厂的最终产品是用于对面粉进行改良的增白剂，因主要配入药品过氧化苯甲酰是危险化学物品，为避免外购运输中发生危险，该厂便自己生产。但生产过氧化苯甲酰的原料是苯甲酰氯和双氧水，这些原料也是危险化学品。尽管自己生产，免除了外购过氧化苯甲酰的运输危险，但双氧水的运输危险仍然存在，而且使生产最终产品多了若干个危险环节。这显然是为了安全的不安全决策。出事前两天，也就是1991年12月4日8时，工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105千克。按工艺要求，需干燥8个小时，至下午停机。化验室取样分析后认为，含量不合格，需再次干燥。次日9时，干燥工将不合格的过氧化苯甲酰装进干燥器再次干燥。不料当天全天停电，

42、无法启动干燥器。6日上午8时，当班干燥工马某对干燥器进行检查后，由干燥工苗某和化验工胡某同去锅炉房通知司炉工杨某送热气，又到制冷房通知王某开真空，后胡苗二人回到干燥房。9时左右，张某喊胡某去化验。下午2时停抽真空，在停抽真空后15分左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸，共炸毁车间上下两层5间、粉碎机1台、干燥器1台，固定干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3米，外壳撞到北墙飞出8.5米左右，楼房倒塌，造成4人死亡。一年半以后，1993年6月26日16时15分左右，郑州市高新技术开发区一家食品添加剂厂的7吨多过氧化苯甲酰发生爆炸，导致27人死亡，33人受伤。当时，随着一声巨响，一股黑烟夹着

43、火球腾空而起，在空中形成一团黑色的蘑菇云，猛烈的气浪和冲击波冲倒了厂房和院墙，随即被气浪掀起的砖头瓦块以及遇难者残肢断腿从天而降，浓烟散尽、尘土落定后，3700多平方米的建筑已成平地，相邻的企业也因此受灾。幸存的员工们望着这一片废墟惊呆了，他们在现场找到27名遇难者的残骸，其中有订货的客户、该厂的厂长，还救起了33名伤员。27名遇难者中年龄最大的62岁，最小的18岁，其中有5位青年农民，他们头一天来厂干活，就遭此横祸。2）事故原因（1）许昌制药厂过氧化苯甲酰爆炸前，第一分蒸汽阀门没关，第二分蒸汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽量的压力是0.1兆帕。据此判断，干燥工马某、苗某没有按照干燥

44、器安全操作法要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定进行，在没有关严两道蒸汽阀门的情况下，下午两点通知停抽真空，造成停抽后干燥器内温度急剧上升致使过氧化苯甲酰因过热引起剧烈分解而发生爆炸。该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险品规定报经安全管理部门鉴定验收。该厂用的干燥器是仿照许昌制药厂的干燥器自制的，适用于干燥一般物品，不适用干燥过氧化苯甲酰就。（2）郑州食品添加剂厂爆炸的表层原因有三点：该厂的本质安全条件极差，厂房设计弊端多，工艺设计不完善，厂房布局不合理。该厂的生活区、一般生产区和危险品生产区没有按要求划分，厨房就设在厂内。该厂项目的施工图纸不符合规定

45、，工艺文件也不齐全，安全生产的内容几乎为零；同时一些生产设备的选型也存在问题，在事故发生前，一些设备在生产过程中已经发生燃烧；另外在厂房施工中还任意更改图纸，降低防爆标准，未按规定配备消防设施。这些严重的隐患说明有关领导的安全意识极其淡漠。安全管理混乱。该厂既没人负责安全生产，也没有安全管理制度，更没有对职工进行过任何安全培训教育。仓库内安全管理混乱，混存混放的现象十分严重，人员随便出入。更严重的是仓库与办公室混用，而且对职工随便吸烟无任何限制。上述问题反映出有关领导对安全生产麻木不仁，职工的安全素质极差。正如郑州市的一位领导所言，这次爆炸今天不发生，明天也会发生。为了获取高额利润，竟然不顾厂

46、内存在严重隐患，组织大批量生产，最后导致这场特大事故。3）防范措施 （1）严格按照国家化学危险物品安全管理条例的要求来设计、生产、储存。投产前要请有关部门对现有厂房、设备、工艺规程等进行论证，鉴定验收同意后再投产。（2）企业要加强技术培训，提高干部、职工业务技术素质和安全意识。特种作业工人必须经过培训，持证上岗。14. 过氧化氢分解引发火灾、爆炸事故案例2004年4月22日8时许，位于浙江宁波北仑石桥的浙江善高化学有限公司过氧化氢车间发生爆炸火灾事故，造成1人死亡(死者，潘光明，男，49岁)、1人受伤(伤者，纪成俭，男，33岁)，直接经济损失302.63万元。死、伤者均系浙江二建工艺设备安装公

47、司正在过氧化氢车间拆除保温脚手架的职工。1）事故经过浙江善高化学有限公司系浙江省经济建设投资公司和香港浙经有限公司合资兴建的化工企业，成立于1989年9月，占地11公顷，共有员工430余人，工作时间实行甲、乙、丙、丁四班制，年生产能力为离子膜烧碱10万吨、液氯6.5万吨、合成盐酸6万吨、过氧化氢4万吨。发生爆炸火灾事故的是年产4万吨过氧化氢装置，采用的是葸醌法钯催化剂氢化技术，技术来源于黎明化工研究院专利，由黎明化工研究院设计所设计，2002年12月建成投产，2003年8月通过竣工验收。2003年10月，浙江善高化学有限公司委托宁波市寰球安全评价中心对该装置进行安全现状综合评价，并通过专家评审

48、。2004年4月6日至16日，该公司根据计划安排，对所有生产装置实施年度停产大检修。4月13日氯碱系统大修结束，恢复生产；4月16日过氧化氢车间大修结束，并于当日23时50分开始开车。2004年4月21日10时56分，因外电网波动，引起全厂连锁停车，同日13时25分氯碱系统恢复开车，16时过氧化氢车间恢复开车。根据分析和DCS记录的曲线，过氧化氢装置运行状况正常。2004年4月22日8时左右，该厂过氧化氢岗位的操作员张车祥和许义一起到过氧化氢岗位的操作室，与21日20时到22日8时上班的操作员朱清善交接班后，换上工作服，准备去巡检，走到门边，正伸手去推门时，就听到“嘶嘶”的声音，接着听到一声巨

49、大的爆炸声，这时车间内马上浓烟滚滚，张车祥怕第二次爆炸，赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来，与此同时，张车祥看到许义打开了窗门，就与许义从窗口跳下去，经过雨棚落到地上，然后迅速逃离现场。当时正在过氧化氢车间4楼拆除管道保温脚手架的潘光明、纪成俭(浙江二建工艺设备安装公司职工)，听到爆炸声后，在迅速逃离现场过程中，潘光明从二楼楼梯拐角处逃生不及被大火烧死，纪成俭从二楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤，被送往宁波市第二医院治疗。事故发生后，宁波市政府立即启动事故应急救援预案，市公安消防部门紧急调动北仑、市区、镇海炼化、港务集团等22辆消防车及消防艇等消防救援力量投入扑救。中午11时左右，过氧化氢装置

50、大火基本被扑灭，现场得到控制，中午12时左右，大火全部扑灭。4月22日，该公司氯碱生产系统全面停产整顿。2）事故原因事故发生后，浙江省安全生产监督管理局、省公安厅、省总工会和宁波市、北仑区相关部门及有关技术专家组成“浙江善高化学有限公司4·22爆炸事故省、市联合调查组”，对事故原因进行了调查。通过对事故现场的勘查和对相关人员进行调查取证、笔录，并进行了详细的综合分析，调查组认定这是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故”。（1）直接原因过氧化氢车间内氧化残液分离器排液后，操作工未按规定打开罐顶的放空阀(事故现场发现的放空阀是关闭的)，造成氧化残液分离器内残液中的过氧化氢分解产生的压力得不到

51、及时有效的泄压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸；爆炸碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氧化气液分离器内的氢气和氢化液喷出，发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并燃烧，白土床口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了过氧化氢车间的大面积火灾，造成了1人烧死，1人烧伤。（2）间接原因这起事故的发生，暴露出浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，管理不力，安全生产管理机构不健全，配备的专职安全干部没有经过专门培训，未做到持证上岗等问题。公司建立10年来，设备、技术较先进，管理有一定基础，也没有发生过重大事故，因此，在安全生产上产生了麻痹思想

52、，安全生产意识淡化。公司安全生产目标管理不够明确，安全责任制没有层层分解，安全责任月没有签订落实到班组和职工；部门之间配合不协调，工作出现推诿现象；对员工的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“三违”现象监督不力，处理不严，导致职工违规操作，酿成事故。公司为提高过氧化氢质量和生产能力的技措改造，未按危险化学品安全管理条例的要求，报有关部门审批，也没有经原设计单位确认。过氧化氢生产线改造后，未对设备设施运行情况及时进行有效监控。在生产报表中反映的整个过氧化氢工艺控制指标中，事故发生前连续三个分析数据氧化液酸度为1毫克升，没能对酸度低、氧化残液的稳定性变差，会加速残液中过氧化氢的分解，导致氧化残液

53、分离器压力升高等异常状况采取有效的安全措施。公司消防设备不完善，消防水源不足，自防自救能力差。尽管制定了危险的化学品事故应急救援预案，但预案不全面、不系统，平时演练不够，对突发事故未能采取有效措施予以消除。黎明化工研究院设计所工艺设计不尽合理，对氧化残液分离器的危险性认识不足，工艺设计中对该设备位置设计不当，未在氧化残液分离器的工艺流程图上设计压力表和泄压装置。3）防范措施（1）企业要深刻吸取事故的沉痛教训，举一反三，真正从思想上高度重视安全生产，把安全生产放在各项工作的首位，抓紧抓好，杜绝各类事故的发生。（2）全面落实安全生产责任制，层层分解落实到每个员工，并建立起严格的奖惩考核制度，要进一

54、步完善安全组织机构，强化安全管理，认真开展反“三违”活动，坚决杜绝“三违”现象发生。（3）进一步健全安全生产规章制度，全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可操作性，修订完善各类安全操作规程，加强设备监控管理，严格化工现场巡检制度，并严格执行。（4）加强公司义务消防队建设和业务训练，保证安全生产投入，完善消防设施的建设，提高自防自救能力。修订完善危险化学品事故应急救援预案，并做到经常演练。（5）相关部门应加强对管辖区内危险化学晶生产企业的管理，加强日常监督检查，防止类似事故的再次发生。（6）加强安全管理人员、危险化学品操作人员、特种作业人员的安全生产教育和管理，提高其自我保护意识，防止此

55、类事故的再次发生。15. 化肥厂分离器爆炸事故案例（乙醇、液氧）1）事故经过1970年8月26日10时52分，安徽省淮南市淮南化肥厂多晶硅生产岗位硅烷气分离器爆炸，造成死亡8人，重伤5人。1970年7月，该厂开始多晶硅的试生产，为有效进行硅烷气的分离，用液态空气加酒精作冷却剂（应采用液氯）。试生产开始后，第一炉生产正常，第二炉于8月25日开始生产，但由于空分工序生产不正常，未能正常生产。直至26日零点接班后，当班负责人才向调度催问液空情况，并于1时左右去空分工序取回5瓶液空，7点左右又带人去空分工序，见正在放液氧，便先后取了5次，约共几百千克液氧，都放入分离器内（分离温度要求在-78度）。10

56、时52分，开始在硅烷发生器内进行通氨反应，但刚打开液氨阀门，就发生了爆炸。爆炸时，站在分离器周围的8名工人被炸死，其余5人炸成重伤。生产设备均遭破坏，厂房掀塌。与多晶硅厂房毗邻的变压器受到气浪冲击破坏，供电瘫痪，全厂停车。2）事故原因（1）违章操作。该厂用液氧与酒精混合作冷却剂是违反安全操作的错误行为，因为它们混合达到一定的比例是一种高燃喷射推进剂，极易燃烧爆炸。（2）原材料管理制度混乱。空分工段不应将液氧随便发给各车间使用，多晶硅生产没有严格的操作规程，操作人员可随意改变冷却剂，致使产生严重后果。3）防范措施（1）认真制定并严格执行各项制度和工艺操作规程。（2）加强原材料的安全管理工作。16

57、. 磷肥厂爆炸事故案例（硫酸腐蚀产生氢气）1）事故经过1991年3月6日14时50分，安徽省全椒县磷肥厂新建4号500吨硫酸罐发生爆炸事故，导致罐顶盖飞出，砸死3人。是日下午，该厂3名机械维修工人，利用乙炔割炬在硫酸罐底部开孔放水，准备接出第二根硫酸罐管道，焊割工刚把割炬点着火的瞬间，硫酸罐突然发生爆炸，发出一声巨响，约2吨重的罐顶盖飞出704米，磷肥车间3名装运工听到巨响从房内冲出房外场地时，被炸飞的硫酸罐顶盖从空中落下，当场砸死2人，另1人身负重伤，在送往医院抢救途中死亡。此次事故直接经济损失约10万元，30米范围内厂房、电气线路被炸毁，全厂被迫停产整顿。2）事故原因在既未经批准动火，也未

58、查明能否动火的情况下，车间主任张某违反硫酸罐制作方案，指挥机械维修工人擅自将新建的4号硫酸罐的一根出酸管道（设计为二道出酸管）与总出酸管道联接，导致浓硫酸（9293）进入4号硫酸罐内，遇水（罐内试漏时的用水未放尽）变为稀硫酸，稀硫酸与铁质储罐反应产生大量的氢气，突遇明火发生爆炸。17. 液氨贮罐车爆炸事故案例1987年6月22日，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂发生液氨贮罐车贮罐爆炸事故，造成10人死亡、49人重伤，7000m2的农作物被毁。1）事故经过1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台贮罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，其中一辆贮罐车上的800mm液氨贮罐先由尾部开裂泄漏，向外冒出白色氨雾，随即发生爆炸。该罐爆炸后，重74.4kg的后封头向后偏右方向飞出64.4m，被一房屋山墙阻挡；重770kg的筒体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前偏左方向飞出，冲断汽车车架，先摧毁驾驶室,挤死一名驾驶员，冲出