爱爱医资源-病历书写

1、病病 历历 书书 写写 吉林大学一院神经内科吉林大学一院神经内科编写病历的基本要求：编写病历的基本要求：医医 嘱：嘱：住住 院院 病病 历历入入 院院 记记 录录病病 史史既往史： 家族史：体格检查体格检查实验室及器械检查结果实验室及器械检查结果 头部CT扫描（2003-4-7）：右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0cm，CT值7580Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检查，应写明该机构名称。查，应写明

2、该机构名称。病历小结（专科情况）：病历小结（专科情况）：入入 院院 诊诊 断断 右侧丘脑出血右侧丘脑出血 高血压病高血压病3级（极高危险组）级（极高危险组） 记录者（签字盖章） 审阅者（签字盖章） 记录日期 2003-4-7 病病 程程 记记 录录200347 17：00 患者，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时入院。 本病例特点：1老年女性，动态卒中样起病。 2突然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽搐，无尿便失禁，无意识障碍。 3既往患高血压病史20余年，未予系统治疗，血压控制不良。4、入院时血压200/120mmHg。神

3、志清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫，左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉减退，左侧病理反射阳性。 5、头部CT（发病2小时检查）示，右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0cm，CT值7580Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。病例分析：病例分析：一、定位诊断：一、定位诊断：该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫，该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫，无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑半球病变，且病灶靠近内囊附近。半球病变，且病灶靠近内囊附近。二、定性诊断：（写明初步诊断）二、定性诊断：（写

4、明初步诊断）该患卒中样起病，定性为脑血管病。患者既往有该患卒中样起病，定性为脑血管病。患者既往有高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。结合头部结合头部CT检查可以诊断为右侧丘脑出血。检查可以诊断为右侧丘脑出血。 三、三、鉴别诊断： 该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病后血压多与平素血压测定值基本相同。CT检查有高密度影可以除外该病。 四、诊疗计划：1提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。2减轻颅内

5、压、营养神经、预防感染、对症支持治疗。3密切观察病情，如有病情加重，随时复查CT，必要时请脑外科会诊。五、交待病情：日常病程记录临床诊断临床诊断名称要规范：n冠心病nTIAn左侧脑出血n丘脑出血n转转科科记记录录n阶阶段段小小结结n抢抢救救记记录：录：值值班班医医生生应应作作详详细细记记载载n涉涉及及应应用用激激素素治治疗疗者者及及手手术术治治疗疗者者应应填填写写知知情情同同意意书书转转 入入 记记 录录患者因心前区不适患者因心前区不适3 3天，伴头晕、左侧肢体活动不灵天，伴头晕、左侧肢体活动不灵6 6小时小时由心内科转入我科。由心内科转入我科。 现病史现病史: :应写明发病经过、在其他科室诊断治疗情况及转科应写明发病经过、在其他科室诊断治疗情况及转科原因原因.。 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压.一般状态好，发育一般状态好，发育 神经系统:神志清楚，言语流利。记忆力、计算力、定向力概测正常。嗅觉未查。视力、视野概测正常，眼底视乳头境界清楚，A：V2：3，双眼各向活动自如，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏。面部感觉正常，双侧颞肌、咬肌咀嚼有力，张口下颌不偏，角膜反射存在。双侧额纹对称，鼻唇沟等