急慢性非特异性下腰痛管理指南解读

1、急慢性非特异性下腰痛管理指南解读腰背痛背景腰背痛背景发病率高：腰背痛发病率高：腰背痛(Low Back Pain，LBP)一直是困扰人类生活与工作的常见疾患之一直是困扰人类生活与工作的常见疾患之一，目前已成为患者就医的第五大常见原因；一，目前已成为患者就医的第五大常见原因；：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生活自理能力：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生活自理能力：给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损失数额巨大。仅给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损失数额巨大。仅1998年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费

2、总额就同比增加了年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费总额就同比增加了263亿。亿。Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217. Spine.1995;20:11-19.流行病学流行病学l在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达84%13-16。约约44-78%的患者会出现腰背痛的反复发作，而的患者会出现腰背痛的反复发作，而26-37%的患者则甚至可的患者则甚至可能因腰背痛而丧失工作能力能因腰背痛而丧失工作能力17-19l目前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛的患病率，通常认为其患病

3、率大约目前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛的患病率，通常认为其患病率大约为为23%；而；而11-12%的非特异性腰背痛患者则会由于疼痛而导致运的非特异性腰背痛患者则会由于疼痛而导致运动功能障碍动功能障碍20。l我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示，体力我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示，体力劳动及伏案工作者都是高危人群。劳动及伏案工作者都是高危人群。临床需要规范诊治的指导意见临床需要规范诊治的指导意见中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会参考欧美等国家近年来的指南，结合中国流行病学、治疗特点中国急中国急/慢性非特异性腰慢性非特异性腰

4、(背背)痛管理指南痛管理指南规范诊治流程指导合理用药提高诊治水平下腰痛的定义与分类下腰痛的定义与分类急性下腰痛：持续时间急性下腰痛：持续时间66周周亚急性下腰痛：持续时间亚急性下腰痛：持续时间612612周周慢性下腰痛：持续慢性下腰痛：持续1212周或以上周或以上非特异性腰背痛：是指不是由于已知的、特定的病理原因（如感染，肿瘤，骨质疏非特异性腰背痛：是指不是由于已知的、特定的病理原因（如感染，肿瘤，骨质疏松，强直性脊柱炎，骨折，炎症性疾病，神经根综合征或马尾神经综合征）引起的松，强直性脊柱炎，骨折，炎症性疾病，神经根综合征或马尾神经综合征）引起的一类下腰痛。一类下腰痛。注：除非特别注明，该指南

5、的建议主要针对急性和亚急性下腰痛注：除非特别注明，该指南的建议主要针对急性和亚急性下腰痛Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300.非特异性下腰痛非特异性下腰痛(NLBP)是最常见的腰背痛是最常见的腰背痛根据美国和英国于1993-1994年间相继颁布的LBP临床指南。将LBP分为三类：根性疼痛综合征(sciaticaradicular syndrome)；特异性下腰痛(specific low back pa

6、in)：如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP；非特异性下腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)1LBP的病因复杂，临床中往往还会出现多种的病因复杂，临床中往往还会出现多种病因交织在一起导致难以准确诊断病因交织在一起导致难以准确诊断Koes2认为认为NLBP是始发于腰部既没有神经根受累是始发于腰部既没有神经根受累也没有严重潜在疾患的也没有严重潜在疾患的LBP，故临床中遇到，故临床中遇到LBP患患者大部分是者大部分是NLBPDeyo3也认为也认为NLBP在临床中很常见。占总在临床中很常见。占总LBP的的85以上以上彭小文, 等. 中国康复医学杂志. 2010, 25(10

7、):1009-1012.Koes BW, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Nov 15;26(22):2504-13.Deyo RA, et al. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70.流行病学流行病学l腰背痛的终生患病率超过腰背痛的终生患病率超过70%(年患病率为年患病率为15-45%，成，成人年发病率为人年发病率为5%)。l发病年龄集中在发病年龄集中在3555岁岁l急性腰背痛通常为自限性，急性腰背痛通常为自限性，90%的患者在的患者在6周内缓解周内缓解，但有，但有2% 7%的患者发展为慢性的患者发展为慢性l由于

8、急性腰背痛复发及慢性疼痛从而导致丧失工作由于急性腰背痛复发及慢性疼痛从而导致丧失工作能力的概率约为能力的概率约为75%-85%Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300.病因及发病机制非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，导致腰背痛的病因较多，机制比较复杂。其病因主要可分为机械性因素，化学性因素及社会心理学因素等16-28，都可能导致腰背痛的发生。腰椎间盘的退变腰椎间盘的退变关节突关节的退变关节突关节的退变NLB

9、P肌肉因素肌肉因素棘上、棘间韧带损伤棘上、棘间韧带损伤骶髂关节的因素骶髂关节的因素脊神经后支损伤脊神经后支损伤免疫因素免疫因素内容物外流内容物外流心理因素心理因素病因及发病机制病因及发病机制 重要病理机制：重要病理机制：“疼痛疼痛肌紧张肌紧张局部血循环障碍局部血循环障碍”恶性循环。恶性循环。 中国康复医学杂志2010;25(10):1009-12.日本医学介绍 2003腰痛疾病腰痛疾病疼痛疼痛肌紧张肌紧张局部循环局部循环障碍障碍诊断及预后评估诊断及预后评估首要检查目的：判断是否为特异性腰背痛。如排除严重脊髓病理和神经根性疼首要检查目的：判断是否为特异性腰背痛。如排除严重脊髓病理和神经根性疼痛，

10、可确定为非特异性腰背痛痛，可确定为非特异性腰背痛2。诊断流程诊断流程（诊断鉴别分类，（诊断鉴别分类，diagnostic triage） ： 第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的 第二步：除外脊柱部位特异性病变第二步：除外脊柱部位特异性病变 第三步：除外神经根痛第三步：除外神经根痛急性非特异性腰背痛治疗推荐急性非特异性腰背痛治疗推荐患者充分告知及安抚患者充分告知及安抚对腰背痛患者不强调卧床休息对腰背痛患者不强调卧床休息建议患者尽可能保持活动状态以及正常的工作状态建议患者尽可能保持活动状态以及正常的工作状态处方的药物要尽可能缓解患者的疼痛，规律用药，首选扑热息痛，其处

11、方的药物要尽可能缓解患者的疼痛，规律用药，首选扑热息痛，其次次NSAIDsNSAIDs无法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳时建议加用肌松剂无法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳时建议加用肌松剂如果患者始终不能正常工作考虑脊柱推拿术治疗如果患者始终不能正常工作考虑脊柱推拿术治疗Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.药物治疗推荐药物治疗推荐持续下腰痛持续下腰痛急性急性 4周周药物治疗对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药骨骼肌肉松弛药抗抑郁药（三环类抗抑郁药）苯二氮卓类曲马多，阿片类有创治疗有创治疗不推荐使用硬膜外类固醇注射治疗

12、急性非特异性腰背痛。不推荐使用硬膜外类固醇注射治疗急性非特异性腰背痛。 4个系统性回顾包括2个RCTs 关于急性腰背痛的研究，研究比较了硬膜外注射类固醇与注射生理盐水、布比卡因、假手术，发现不同组间无统计学差异，对于硬膜外注射类固醇的疗效依然存在争议。治疗目标治疗目标 治疗目标治疗目标缓解疼痛，改善腰部活动度和功能，预防腰痛复发缓解疼痛，改善腰部活动度和功能，预防腰痛复发，避免急性非特异性下腰痛向慢性转归。，避免急性非特异性下腰痛向慢性转归。症状不能缓解患者的再评估症状不能缓解患者的再评估对首诊几周后依然不能缓解的患者或病情加重的患者重新评估及诊断对首诊几周后依然不能缓解的患者或病情加重的患者

13、重新评估及诊断评估间隔时间为评估间隔时间为46周，根据情况灵活掌握，再评估时应包括心理因素周，根据情况灵活掌握，再评估时应包括心理因素46周周慢性腰背痛指南慢性腰背痛指南-临床表现临床表现非特异性慢性腰背痛临床表现多样，以腰背部、腰骶部非特异性慢性腰背痛临床表现多样，以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现。多数患者可同时存在腰部无力、僵硬疼痛为主要表现。多数患者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降，严重者甚至可出现睡眠障感、活动受限或协调性下降，严重者甚至可出现睡眠障碍碍36,37。疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久坐、久疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久坐、久站后

14、加重，予以热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状也多可暂站后加重，予以热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状也多可暂时缓解。时缓解。体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压痛点痛点(trigger point，扳机点，扳机点)，研究证实扳机点的数量与疼，研究证实扳机点的数量与疼痛程度和睡眠质量密切相关痛程度和睡眠质量密切相关38。颈腰痛杂志;2003;24(5):257-61.；J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57；Pain Medicine 2013; 14: 19641970治疗要点治

15、疗要点总治疗目标：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要的治疗目的是改善躯体功能，恢复正总治疗目标：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要的治疗目的是改善躯体功能，恢复正常活动，预防残疾，维持正常工作能力。常活动，预防残疾，维持正常工作能力。药物治疗药物治疗 短期使用短期使用NSAIDs和弱阿片类可用于疼痛缓解；和弱阿片类可用于疼痛缓解； 可应用肌松剂缓解疼痛和肌紧张状态；可应用肌松剂缓解疼痛和肌紧张状态；物理治疗物理治疗 推荐经指导的运动疗法用于推荐经指导的运动疗法用于CLBP治疗。治疗。有创治疗有创治疗 非手术侵入性治疗、外科手术的应用仍存在争议，临床上应严格选择适应症非手术侵入性治疗、外科手术的

16、应用仍存在争议，临床上应严格选择适应症。Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.权威指南推荐腰背痛最常用药物权威指南推荐腰背痛最常用药物Chou R, et al.Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):505-14. 药物治疗推荐药物治疗推荐药物药物推荐意见推荐意见NSAIDSNSAIDS对于缓解慢性腰背痛有效，但考虑到不良反应，建议应用时间不超过3个月肌松药应用肌松药来缓解慢性腰背痛患者的疼痛及肌紧张状态，应用时应尽量应用肌松药来缓解慢性腰背痛患者的疼痛及肌紧张状态，应用时

17、应尽量选择中枢抑制作用小的肌松剂。选择中枢抑制作用小的肌松剂。阿片类药物其他治疗方式无效的患者推荐使用弱阿片类药物治疗，如盐酸曲马多由于蓄积可能增加危险，优先选择缓慢释放的弱阿片类药物，规律给药而不是疼痛时给药药物治疗药物治疗肌松药循证证据肌松药循证证据药物药物循证证据循证证据疗效苯二氮卓类(如安定，四氢西泮)两个高质量研究表明短期应用四氢西泮可有效缓解疼痛和改善整体状况非苯二氮卓类(如替扎尼定、乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等) 高质量RCT显示，肌松药可有效缓解肌紧张、减轻椎旁肌压痛、提高脊柱活动度，增加椎旁肌血氧含量和血流量，改善血液循环。 另有研究表明肌松药联合非甾体抗炎药，较单用非甾体类

18、抗炎药肌松药联合非甾体抗炎药，较单用非甾体类抗炎药可显著缓解疼痛，提高总体改善率，并有效改善活动度可显著缓解疼痛，提高总体改善率，并有效改善活动度安全性苯二氮卓类(如安定，四氢西泮)嗜睡、镇静等中枢抑制不良反应较常见非苯二氮卓类(如替扎尼定、乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等)中枢抑制作用较苯二氮卓类药物轻，此类药物的作用靶点有所差异Beltrame A, et al: Minerva medica 2008, 99(4):347-352. Sakai Y, et al. Spine 2008, 33(6):581-587.Sartini S, et al. Advances in therapy

19、2008, 25(10):1010-1018. 高中伟: 中国医学创新 2011(11):43-44.postmarketing surveillance of MYONAL Final Report, Jan. 1989 Ikumasa Nakajima. Myonal in the Treatment of Lumbago- As Determined usiug the Fingertip-to-floor-surface Distance as an Index. 1991, 41(5):92-201在腰背痛患者中，肌肉收缩普遍存在在腰背痛患者中，肌肉收缩普遍存在Juan J. Igl

20、esias-Gonzlez et al.Pain Medicine 2013;14:19641970.研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳机点数目显著高于对照组研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳机点数目显著高于对照组(P0.001)肌筋膜扳机点(数目)肌肉组织P0.001纳入24例非特异性腰背痛患者的横断面研究，观察持续疼痛强度、残疾以及睡眠质量与TrPs(触发点)之间的关系。肌肉紧张导致腰背痛患者疼痛长期化肌肉紧张导致腰背痛患者疼痛长期化Alison Schinkel-Ivy , et al. Journal of Electromyography and Kinesiology.2013;23:77

21、8-786.时间(分钟)同步收缩(%MVC)疼痛发展组(n=4)非疼痛发展组(n=6)纳入10例健康男性(持续坐着执行模拟计算机辅助制图工作2h)，4例归为疼痛发展组，6例归为非疼痛发展组。收集双侧躯干肌数据计算同步收缩率。疼痛组差异显著；*时间间隔差异显著(P0.05)痛觉敏化影响腰背痛患者预后痛觉敏化影响腰背痛患者预后Jesse V. Jacobs et al.Clin Neurophysiol. 2010;121(3): 431-452Rogelio A. Coronado et al.Phys Ther. 2014 ;94(8):1111-1122研究表明，研究表明，85%的腰背痛患者

22、存在痛觉敏化现象的腰背痛患者存在痛觉敏化现象1研究表明，存在痛觉敏化现象的腰背痛患者临床预后效果更差研究表明，存在痛觉敏化现象的腰背痛患者临床预后效果更差2疼痛强度*P0.05一项涉及两个随机对照试验的二级数据分析，纳入157例腰背痛患者分别检验基线和2周后的临床疼痛强度2欧洲指南：对于腰痛患者，肌肉松弛剂是医生欧洲指南：对于腰痛患者，肌肉松弛剂是医生最常处方的药物种类之一最常处方的药物种类之一一项纳入219例年龄在20-69岁间因腰痛发作而就诊的腰痛患者的纵向研究表明，非甾体类抗炎药 (NSAIDS) 及肌肉松弛剂是医生最常处方的两类药物。Cherkin et al, Medication

23、use for low back pain in primary care. Spine 1998, 23(5):607-14美国指南肌松药的使用美国指南肌松药的使用 肌松药在治疗的最初肌松药在治疗的最初1或或2周中疗效最显著周中疗效最显著 Scott kinkade, American Family Physician. 2007 研究证实肌松药治疗急性下腰痛的综合症状，效研究证实肌松药治疗急性下腰痛的综合症状，效果明显大于安慰剂组。与果明显大于安慰剂组。与NSAIDs联用，效果更好联用，效果更好 。 Francis H.Shen，AAOS 2006 Spine 2004;29:E531-E

24、537研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况资料来源：2000年医疗支出调查(MEPS)美国指南肌松剂与非甾体抗炎药应用状况美国指南肌松剂与非甾体抗炎药应用状况美国指南肌松剂应用状况美国指南肌松剂应用状况研究名称研究名称：肌松剂在美国的应用状况：肌松剂在美国的应用状况资料来源资料来源：第三次国家健康和营养调查：第三次国家健康和营养调查 ( (NHANES III) )结论1 应用肌松剂治疗的患者中85% 用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态结论2 肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5% 的患者应用达到1年以上 Spine 2004;29:892-896结论3 超过1/6应用肌松剂的

25、患者是60岁以上的老年人，肌松剂已 常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛门诊治疗方案腰背痛门诊治疗方案2005年美国腰痛门诊治疗方案：年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗Reference：The use of medication in low back painBest Practice & Research Clinical Rheumatology 2005. 19（4）:609621主要作用于主要作用于代表药物代表药物起效时间起效时间作用特点作用特点安全关注点安全关注点运动神经元巴氯芬快速肌松作用强易引起过度肌松运动神经元乙哌立松较快选择性肌松，仅对紧张肌肉起作用

26、不易导致过度肌松，不易引起镇静催眠作用中间运动神经元氯唑沙宗缓慢肌松作用弱有镇静催眠作用2-肾上腺素受体激动剂，不直接作用于、运动神经元替扎尼定较快选择性肌松，有镇痛、保护胃黏膜的作用，有利于功能康复不易导致过度肌松，镇静、催眠作用肌松剂的不同肌松作用治疗腰背痛需要注意继发性胃溃疡治疗腰背痛需要注意继发性胃溃疡丰干钧, 等. 华西医学.2008, 23(1):23-24. 非甾体类抗炎药是治疗腰背痛的常用药物，但它们常常具有胃肠道副作用，这在一定非甾体类抗炎药是治疗腰背痛的常用药物，但它们常常具有胃肠道副作用，这在一定程度上降低了病人的依从性和减弱了它们的临床应用程度上降低了病人的依从性和减弱

27、了它们的临床应用效果效果据估计有据估计有4760使用使用NSAIDs治疗的病人出现了胃肠系统副作用，而有治疗的病人出现了胃肠系统副作用，而有12的病人因此而拒绝继续治疗；老年病人出现胃肠道反应的可能性更大的病人因此而拒绝继续治疗；老年病人出现胃肠道反应的可能性更大物理治疗推荐意见物理治疗推荐意见方案方案推荐意见推荐意见运动疗法推荐运动疗法作为CNLBP患者在的首选治疗方法，但需要在康复治疗师或医生的指导下进行针灸推荐CNLBP患者在进行常规治疗的同时接受针灸治疗，但不建议单独使用针灸治疗手法治疗建议CNLBP患者在短期内接受推拿治疗牵引不推荐CNLBP患者采用牵引治疗1 Marienke va

28、n Middelkoop, Sidney M. Rubinstein, Ton Kuijpers, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back painJ. European Spine Journal,2011,20(1):19-39. 2 Susan Beggs R. Holtzman. Yoga for chronic low back pain: A meta-analysis

29、of randomized controlled trialsJ. Pain Research & Management : The Journal of the Canadian Pain Society,2013,18(5):267-272. 3 L. G. Macedo, G. P. Bostick, C. G. Maher. Exercise for Prevention of Recurrences of Nonspecific Low Back PainJ. Physical Therapy,2013,93(12):1587-1591. 4 Martin Gustaf Bystrm

30、, Eva Rasmussen-Barr, Wilhelmus Johannes Andreas Grooten. Motor Control Exercises Reduces Pain and Disability in Chronic and Recurrent Low Back PainJ. Spine,2013,38(6):E350-E358. 5 Xue-Qiang Wang, Jie-Jiao Zheng, Zhuo-Wei Yu, et al. A Meta-Analysis of Core Stability Exercise versus General Exercise

31、for Chronic Low Back PainJ. PLoS ONE,2012,7(12):e52082. 6 Megan Lam, Philip Curry. Effectiveness of Acupuncture for Nonspecific Chronic Low Back PainJ. Spine,2013,38(24):2124-2138. 7 Saravana Kumar, Kate Beaton, Tricia Hughes. The effectiveness of massage therapy for the treatment of nonspecific low

32、 back pain: a systematic review of systematic reviewsJ. International Journal of General Medicine,2013:733. 8 Mohamad K. Senna, Shereen A. Machaly. Does Maintained Spinal Manipulation Therapy for Chronic Nonspecific Low Back Pain Result in Better Long-Term OutcomeJ. Spine,2011,36(18):1427-1437. 9 Pa

33、ul J. Myers Orrock. Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic reviewJ. BMC musculoskeletal disorders,2013,14(1):129.10 I. Wegner, I. S. Widyahening, M. W. van Tulder, et al. Traction for low-back pain with or without sciaticaJ. Cochrane Database Syst Rev,2013,8:D30

34、10.11 A. Khadilkar, S. Milne, L. Brosseau, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back painJ. Cochrane Database Syst Rev,2005(3):D3008.12 A. Buchmuller, M. Navez, M. Milletre-Bernardin, et al. Value of TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular painJ. European Journal of Pain,2012,16(5):656-665.13 I. C. Lara-Palomo, M. E. Aguilar-Ferrandiz, G. A. Mataran-Penarrocha, et al. Short-term effects of interferential curr