临床路径工作管理制度（2022）

1、编号：YL-B-0151制定部门：质控科版本号：2.0发行日期：修订日期：2022.3.18总页数：7编写：审核：批准：临床路径工作管理制度1.目的：为规范临床路径管理，明确各级人员职责，保障临床路径有序进行，结合我院实际情况，特制定临床路径各级人员职责及协调机制。2.使用范围：各临床科室3.定义：临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性（Timeliness）的患者照顾计划。 4.内容：4.1 临床路径工作职责 为规范临床路径管理，明确各级人员职责，保障临床路径有序进行，结合我院实际情况，特制定临床路径各级人员

2、职责及协调机制。 4.1.1 我院成立临床路径工作管理委员会由医疗质量与安全管理委员会直接管理。成立临床路径指导评价小组和临床实施小组（以下分别简称“委员会”、“指导评价小组”和“实施小组”）。委员会承担指导评价小组的工作。4.1.2 委员会由分管医疗工作的副院长担任主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，委员会成员同医疗质量与安全管理委员会成员。4.1.2.1 委员会职责4.1.2.1.1 制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度；4.1.2.1.2 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；4.1.2.1.3 确定实施临床路径的病种；4.1.2.1.4 审核临床路径文本；4.1.2.1.

3、5 组织临床路径相关的培训工作；4.1.2.1.6 审核临床路径的评价结果与改进措施。 4.1.3 指导评价小组由医务科主任任组长，医务科、护理部、质控科、医保办、药学部、财务科、信息科负责人任成员。4.1.3.1 指导评价小组履行以下职责：4.1.3.1.1 对临床路径的开发、实施进行技术指导；4.1.3.1.2 制订临床路径的评价指标和评价程序；4.1.3.1.3 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4.1.3.1.4 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 4.1.4 各实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。4.1.4.1

4、实施小组履行以下职责：4.1.4.1.1 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； 4.1.4.1.2 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； 4.1.4.1.3 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4.1.4.1.4 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 4.1.5 实施小组设立临床路径管理员，由临床科室有责任心的医师担任。4.1.5.1 个案管理员履行以下职责4.1.5.1.1 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；4.1.5.1.2 牵头临床路径文本的起

5、草工作；4.1.5.1.3 负责指导临床路实施，汇总、分析科室的变异原因并作出改进4.1.5.1.4 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径反馈意见，并向实施小组报告。 4.1.6 临床医生职责： 4.1.6.1 对符合进入临床路径的病历严格按照相关规定施行临床路径管理4.1.6.2 认真记录施行临床路径过程中的变异原因；4.1.6.3 努力达成科室制定的临床路径预期目标；4.1.6.4 进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度，并在病程中体现；4.1.7 护士职责：4.1.7.1 严格按照相关规定配合医师执行护理内容 4.1.7.2 负责病人的活动、饮食和相关

6、的护理措施；4.1.7.3 负责提供病人与家属的健康教育； 4.1.7.4 协助和协调病人按时完成项目； 4.1.7.5 执行出院计划，并协助医生开展患者满意度调查； 4.1.7.6 有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。4.1.7.7 定期查阅变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良的服务项目。4.1.8 药学部职责： 4.1.8.1 负责全院性备用库的维护； 4.1.8.2 对临床路径文本维护的药品合理性问题进行指导。 4.1.9 医技科室职责： 4.1.9.1 按规定执行临床路径所做检查等相关项目； 4.1.9.2 协助处理与本科室有关的变异。 4.2 临床路径协调机制

7、4.2.1 质控科、医务科负责组织临床科室制定和修订临床路径标准；4.2.2 护理部负责组织护士长制定和修订护理路径标准；4.2.3 质控科负责临床路径日常管理，包括临床路径标准维护、病历审核和数据统计及阶段分析；4.2.4 病案室、信息科和院感负责上报相关数据；4.2.5 药学部和医保办负责协助评价小组指导临床路径文本的制定；4.2.6 各科成立临床实施小组和设立临床路径管理员，临床路径管理员组织科内进行临床路径相关知识学习，每季度对临床路径实施情况进行分析整改，确保临床路径有序实施。 4.3 临床路径开发 4.3.1 选择病种原则： 4.3.1.1 常见病、多发病； 4.3.1.2 治疗方

8、案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少； 4.3.1.3 结合我院实际情况，优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 4.3.2 制定病种诊疗标准要求4.3.2.1 要充分体现循证医学的理念，查阅和了解本病种研究的最新进展，吸收最新技术，经科室讨论再设计路径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。4.3.2.2 必须发挥科室所有医护人员的集体智慧，集思广益，必须能够集中反映出不同人员的实践经验。4.3.2.3 组织本学科及相关科室人员参与，包括护理、医技、药学、营养及医院管理等方面的人员，充分体现多学科合作精神。 4.3.2.4 要体现治疗

9、本病最佳的诊断和治疗手段，还要体现医务人员的人文关怀，依据住院时间的流程，结合治疗过程中的效果，严格规定检查治疗的项目、顺序和时限，达到优化诊疗的效果。4.4 临床路径实施 4.4.1 准备 4.4.1.1 建立临床路径电子信息化管理平台 4.4.1.2 科室根据要求选择临床路径病种并制定临床路径文本。 4.4.1.3 向临床路径管理委员会提出申请实施的病种，批准后制定临床路径标准。4.4.1.4 临床路径标准经评价小组批准后方可实施。 4.4.2 培训 4.4.2.1 临床路径相关知识和相关制度 4.4.2.2 临床路径实施（包括软件操作、变异处理，持续分析整改等）4.4.3 实施 4.4.

10、3.1 对符合入径标准的病例，要求进入临床路径进行管理，严格要求按既定的临床路径标准实施诊疗。 4.4.3.2 经治医师在医患沟通记录中告知患者对方已进入临床管理以及相关注意事项。4.4.3.3 护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容。 4.4.3.4 经治医师对每日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。4.4.3.5 实施完后打印“临床路径表单”，并由护理组对患者进行满意度调查。4.4.3.6 出现以下情况时，患者应当退出临床路径： 4.4.3.6.1 患者出现了严重的并发症、严重的感染等情况使得病情加重不能继续完成临床路径的4.4

11、.3.6.2 患者要求出院、转院或改变治疗方式 4.4.3.6.3 发现诊断改变； 4.4.3.6.4 变异：是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径文本的情况。4.4.3.6.5 变异处理：认真填写“变异记录单”，并在病程中有描述，要求真实、准确、简明。同时，每季度对包括变异等问题进行分析整改。 4.4.4 病例审核4.4.4.1 质控科每月对实施临床路径进行审核，审核指标有临床路径医嘱执行率，提前出径，三日未入径，退出路径，过早提前出院，住院日，手术路径未执行手术，未执行退出路径，转科当天或出院后未执行出径处理，未说明清楚变异原因； 4.4.5 科室季度持续改进 4.4.5.1 质

12、控科每季度统计各科室实施临床路径的指标（包括出院人数，同期收治人数，入径例数，完成例数，占出院病人率，入组率，完成率，变异率（按例数），变异率（按医嘱），平均住院日，平均住院费用，药占比，抗菌药物使用率，院感发生率，手术感染发生率，治愈/好转率，死亡率，0-15 天再次住院率，16-30 天再次住院率）和病例审核情况将统计结果下发给科室进行分析整改，要求科室填写原因分析和整改措施。 4.4.6 全年总结分析 每年由质控科对全院临床路径实施情况进行统计分析，找出问题，并作出整改，提出下一步工作计划。 4.4.7 指标考核 将占出院病人率指标纳入绩效考核，质控科制定全院各科室标准，每月进行考核。4.5 临床路径知情同意 4.5.1 患者知情同意是患者对既定的临床路径治疗标准有选择、接受与拒绝的权利。4.5.2 凡进入临床路径的患者必须在医患沟通记录中进行告知。4.5.3 由管床医生进行沟通，对患者及家属提出的问题进行详细的解释。4.5.4 医患沟通记录单和出院后的临床路径表单