安全素质培训案例分析

1、案例分析案例分析安全素质培训安全素质培训课程简介课程简介安全工作规程与危险点分析及事安全工作规程与危险点分析及事故预防故预防 分析危险点能够有效地预防事故。分析危险点能够有效地预防事故。 安全工作规程是分析预控危险点的行动指安全工作规程是分析预控危险点的行动指南。南。变电生产事故案例分析变电生产事故案例分析危险点的含义及特点含义： 危险点是指在作业中有可能 发生危险的地点、部位、场所、工器具和行为动作等。 危险点的含义及特点危险点包括三个方面：有可能造成危害的作业环境。有可能造成危害的机器设备等物体。作业人员在作业中违反安全规程，随心所欲地操作。危险点的含义及特点四大特点：危险点具有客观实在性

2、。危险点具有潜在性。危险点具有复杂多变性。危险点具有可知可防性。u 安全知识一：安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故分析危险点能够有效地预防事故 1、做好危险点分析预控工作，可以增强人们、做好危险点分析预控工作，可以增强人们对危险性的认识，克服麻痹思想，防止冒险对危险性的认识，克服麻痹思想，防止冒险行为。一些事故的发生，与当事人对作业中行为。一些事故的发生，与当事人对作业中可能存在的危险点及其危害性认识不足，有可能存在的危险点及其危害性认识不足，有险不知险有直接关系。做好危险点分析预控险不知险有直接关系。做好危险点分析预控工作，让每个在现场作业的职工都明确，现工作，让每个在现场作业的职工都

3、明确，现场作业存在哪些危险点，有可能造成什么样场作业存在哪些危险点，有可能造成什么样的后果，谁也不会拿自己的生命开玩笑了的后果，谁也不会拿自己的生命开玩笑了。u 安全知识一：安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故分析危险点能够有效地预防事故 2、做好危险点分析预控工作，能够做好危险点分析预控工作，能够防止由于仓促上阵而导致的危险防止由于仓促上阵而导致的危险。准备不充分，安排不周，忙乱无序或图准备不充分，安排不周，忙乱无序或图方便简化和颠倒作业步骤，这本身就方便简化和颠倒作业步骤，这本身就埋藏着事故隐患。如果开展危险点埋藏着事故隐患。如果开展危险点分析预控活动，在作业前分析可分析预控活动，在作

4、业前分析可能出现的险情，研究防范措施，能出现的险情，研究防范措施，严格按照安全工作规程的要求，严格按照安全工作规程的要求，有条不紊地展开作业，此类事故有条不紊地展开作业，此类事故完全可以避免。完全可以避免。u 安全知识一：安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故分析危险点能够有效地预防事故 3、做好危险点预控工作，能够防止由于技术业务不熟而诱发的、做好危险点预控工作，能够防止由于技术业务不熟而诱发的事故。在作业前，开展危险点分析预控活动，实际上就是对事故。在作业前，开展危险点分析预控活动，实际上就是对安全工作重要性的再认识，对有关作业的工艺、技术业务的安全工作重要性的再认识，对有关作业的工艺、

5、技术业务的再学习。作业人员虽然已经培训，持证上岗，但是，要把学再学习。作业人员虽然已经培训，持证上岗，但是，要把学到的理论知识转变为实际能力还有一个过程；由于作业的对到的理论知识转变为实际能力还有一个过程；由于作业的对象、时间、地点及复杂情况、危险点发生了变化，已经学到象、时间、地点及复杂情况、危险点发生了变化，已经学到的理论知识或获得的经验体会不可能完全满足需要。开展危的理论知识或获得的经验体会不可能完全满足需要。开展危险点分析预控活动，就能帮助作业人员研究新情况，接受新险点分析预控活动，就能帮助作业人员研究新情况，接受新知识，解决新问题，使人身和设备安全得以保证。知识，解决新问题，使人身和

6、设备安全得以保证。 u 安全知识一：安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故分析危险点能够有效地预防事故 4、做好危险点分析预控工作，能够、做好危险点分析预控工作，能够 使安全措施更具针对性和实使安全措施更具针对性和实效性，效性， 确实起到预防事故的作用。以往的教训是：作业人确实起到预防事故的作用。以往的教训是：作业人员对作业中存员对作业中存 在的危险点心中无数，工作票中在的危险点心中无数，工作票中 提出的安全提出的安全措施缺乏针对性和可操作性，导致事故的发生。措施缺乏针对性和可操作性，导致事故的发生。 开展危险点分析开展危险点分析 预控活动，针对危险预控活动，针对危险 点填写应注意的安全点填

7、写应注意的安全 事项和应采取的措施，事项和应采取的措施， 就能防患于未然。就能防患于未然。 u 安全知识一：安全知识一：分析危险点能够有效地预防事故分析危险点能够有效地预防事故 5、做好危险点分析预控工作，能够减少以致杜绝由于指挥不力而、做好危险点分析预控工作，能够减少以致杜绝由于指挥不力而造成的事故。指挥人员由于不熟悉作业中存在的险情或凭主观臆断进行造成的事故。指挥人员由于不熟悉作业中存在的险情或凭主观臆断进行指挥，极有可能造成事故，甚至会造成群死群伤。开展危险点分析预控指挥，极有可能造成事故，甚至会造成群死群伤。开展危险点分析预控活动，指挥人员与作业人员一起分析情况，查找危险点，制定安全防

8、范活动，指挥人员与作业人员一起分析情况，查找危险点，制定安全防范措施，能够使指挥人员掌握最佳的指挥方法，从而堵住因指挥不力而诱措施，能够使指挥人员掌握最佳的指挥方法，从而堵住因指挥不力而诱发事故的漏洞。发事故的漏洞。u 安全知识二安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南 各类电力作业安全规程，就是预控作业中存在危险点的行各类电力作业安全规程，就是预控作业中存在危险点的行动指南。安全工作规程都是在前人血和生命教训及预防事故动指南。安全工作规程都是在前人血和生命教训及预防事故经验的基础上总结出来的，又经过经验的基础上总结出来的，又经过实践检验被证明

9、是正确的科学真理，实践检验被证明是正确的科学真理，它是分析和预控危险点的行动指南。它是分析和预控危险点的行动指南。只有以安全工作规程为指导，分析只有以安全工作规程为指导，分析预控危险点，所得出的预控结论才预控危险点，所得出的预控结论才具有更高的可靠性，也只有以安全具有更高的可靠性，也只有以安全工作规程为指导研究制定安全措施，工作规程为指导研究制定安全措施，并落到实处，分析预控危险点才能更加卓有成效。并落到实处，分析预控危险点才能更加卓有成效。u 安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南的行动指南 1、安全工作规程指明了各类作业中存在安全工作规程

10、指明了各类作业中存在的危险点。各类安全工作规程里，都有的危险点。各类安全工作规程里，都有“不得不得”、“严禁严禁”、“禁止禁止”等表述，等表述，实际上，只要稍加分析，就可以知晓它实际上，只要稍加分析，就可以知晓它是针对具体危险点而言。是针对具体危险点而言。 u 安全知识二安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南安全工作规程是分析预控危险点的行动指南 .每类作业都有各自的安全工作规程。例如每类作业都有各自的安全工作规程。例如电业安全电业安全工作规程工作规程、 工作票技术规范工作票技术规范分电力线路、发电厂和分电力线路、发电厂和变电所电气部分，运行值班还有变电所电气部分，运行值班还有电气

11、操作导则电气操作导则。在作业。在作业前，要认真学习相应的安全工作规程，并以此为指导分析作前，要认真学习相应的安全工作规程，并以此为指导分析作业的实际情况，找出可能存在的危险点。有的时候，完成一业的实际情况，找出可能存在的危险点。有的时候，完成一项较大的作业需要各工种密切配合，防止因考虑不周出现遗项较大的作业需要各工种密切配合，防止因考虑不周出现遗漏而埋下隐患。应注意的是：安全工作规程只是为寻找危险漏而埋下隐患。应注意的是：安全工作规程只是为寻找危险点提供了一般的指导性的依据，不可能把所有的危险点都列点提供了一般的指导性的依据，不可能把所有的危险点都列举出来，在开展危险点分析预控活动中，要坚持以

12、安全工作举出来，在开展危险点分析预控活动中，要坚持以安全工作规程为指导，又应坚持从实际出发，从对实际情况的分析预规程为指导，又应坚持从实际出发，从对实际情况的分析预测中得出科学的结论。测中得出科学的结论。u 安全知识二：安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南安全工作规程是分析预控危险点的行动指南 3.安全工作规程指明了各类作业中危险点的预控措施。安全工作安全工作规程指明了各类作业中危险点的预控措施。安全工作规程中有关应该怎么做、不应该怎么做，以及一些标准界限规程中有关应该怎么做、不应该怎么做，以及一些标准界限划定等表述，实际上都是预控危险点的基本措施，对同一类划定等表述，实际上都是

13、预控危险点的基本措施，对同一类作业具有普遍的适用性和可操作性。作业具有普遍的适用性和可操作性。 例如例如安规安规（发电厂和变电所部分）第（发电厂和变电所部分）第70条规定：条规定：“验电时，必须使用电验电时，必须使用电压等级合适而且合格的验电器，在检修设备进出线两侧各相分别验电。压等级合适而且合格的验电器，在检修设备进出线两侧各相分别验电。”所谓所谓使用合格的验电器必须是经相关部门鉴定通过的合格产品，其额定电压要与所使用合格的验电器必须是经相关部门鉴定通过的合格产品，其额定电压要与所验设备电压相适应，而且在定期试验合格的使用时间内，验电时还应在有电设验设备电压相适应，而且在定期试验合格的使用时

14、间内，验电时还应在有电设备上进行试验，以确证验电器良好，通过验电可以验证停电设备是否确无电压，备上进行试验，以确证验电器良好，通过验电可以验证停电设备是否确无电压，以保证装设地线人员的安全和防止带电装设地线或带电合接地刀闸等恶性事故以保证装设地线人员的安全和防止带电装设地线或带电合接地刀闸等恶性事故的发生，而且验电时，必须在设备进出线两侧各相分别验电是防止在某些意外的发生，而且验电时，必须在设备进出线两侧各相分别验电是防止在某些意外情况下，可能出现一侧或其中一相带电而未被发现。第情况下，可能出现一侧或其中一相带电而未被发现。第73条规定：条规定：“当验明设当验明设备确已无电压后，应立即将检修设

15、备接地并三相短路。这是保护工作人员在工备确已无电压后，应立即将检修设备接地并三相短路。这是保护工作人员在工作地点防止突然来电的可靠措施，同时设备断开部分的剩余电荷，亦可因接地作地点防止突然来电的可靠措施，同时设备断开部分的剩余电荷，亦可因接地而放尽。而放尽。”挂接地线后，当电气设备意外带电时，电流便会经过地线流入大地，挂接地线后，当电气设备意外带电时，电流便会经过地线流入大地，因此，挂接地线是防止人身和设备损坏的有效措施。因此，挂接地线是防止人身和设备损坏的有效措施。u 安全知识二：安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南安全工作规程是分析预控危险点的行动指南 安规安规（发电厂和变电

16、所电气部分）第（发电厂和变电所电气部分）第82条条“每组地线均应编号，每组地线均应编号，并存放在固定地点。存放位置亦应编号，接地线号码与存放位置号码必并存放在固定地点。存放位置亦应编号，接地线号码与存放位置号码必须一致须一致”。就是为了防止发生带地线送电事故，应加强接地线的管理，。就是为了防止发生带地线送电事故，应加强接地线的管理，编号并存放在与地线具有同样编号的固定地点，以便于检查和核实，以编号并存放在与地线具有同样编号的固定地点，以便于检查和核实，以掌握接地线的使用和拆装情况。掌握接地线的使用和拆装情况。 例如例如某案例中一个某案例中一个220kV变电站在恢变电站在恢复母线送电的操作中由于

17、填写操作票时漏项，漏填了拆除母联复母线送电的操作中由于填写操作票时漏项，漏填了拆除母联CT与母与母联开关联开关I母侧刀闸之间的一组地线，在合母联开关对母线充电时，充电母侧刀闸之间的一组地线，在合母联开关对母线充电时，充电保护动作，母联开关跳闸，如果值班员按照保护动作，母联开关跳闸，如果值班员按照安规安规的要求，拆除地线的要求，拆除地线时及时将地线存放在原位置编号对应放好核查，就可以及时发现漏拆的时及时将地线存放在原位置编号对应放好核查，就可以及时发现漏拆的这组地线，完全可以避免这起带地线合闸送电的恶性误操作事故这组地线，完全可以避免这起带地线合闸送电的恶性误操作事故。所以所以安全工作规程指明的

18、方法和措施是分析预控危险点的安全工作规程指明的方法和措施是分析预控危险点的“法宝法宝”。严格遵。严格遵守安全工作规程，就能遏制危险点的生成、扩大和突变。守安全工作规程，就能遏制危险点的生成、扩大和突变。 u 安全知识二：安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南安全工作规程是分析预控危险点的行动指南 .安全工作规程还指明了发生危险后，应采取哪些措施把损失安全工作规程还指明了发生危险后，应采取哪些措施把损失减少到最低限度。安全工作规程的一些条款中，对如何处理减少到最低限度。安全工作规程的一些条款中，对如何处理机械设备故障或其他险情，均作了明确规定。按照规定去做，机械设备故障或其他险情，均

19、作了明确规定。按照规定去做，就能有效地控制危险点。就能有效地控制危险点。 例如例如安规安规（发电厂和变电所）第（发电厂和变电所）第43条规定：条规定：“事故抢修工作可不用工事故抢修工作可不用工作票，但应记入操作记录簿内，在开始工作前必须按本规程第作票，但应记入操作记录簿内，在开始工作前必须按本规程第4章章(保证安全的保证安全的技术措施：停电、验电、装设接地线和装设遮拦）的规定做好安全措施，并应技术措施：停电、验电、装设接地线和装设遮拦）的规定做好安全措施，并应指定专人监护。指定专人监护。”事故抢修是指故障有扩大的可能，如不紧急抢修，将危急人事故抢修是指故障有扩大的可能，如不紧急抢修，将危急人身

20、安全、引起火灾或设备扩大损坏，为抓紧时机抢修，防止事故扩大，所以规身安全、引起火灾或设备扩大损坏，为抓紧时机抢修，防止事故扩大，所以规定可以不填用工作票进行抢修。但在抢修工作开始前，必须完全按照规定做好定可以不填用工作票进行抢修。但在抢修工作开始前，必须完全按照规定做好安全措施，指定工作负责人确保监护人和工作人员正确安全地进行作业，并得安全措施，指定工作负责人确保监护人和工作人员正确安全地进行作业，并得到值班负责人的工作许可，方可进行工作。到值班负责人的工作许可，方可进行工作。u 安全知识二：安全知识二：安全工作规程是分析预控危险点的行动指南安全工作规程是分析预控危险点的行动指南 经验教训一再

21、昭示，经验教训一再昭示，危险点的生成、扩大、突变危险点的生成、扩大、突变以致造成事故，从主观原因以致造成事故，从主观原因上看，皆是因为有关人员上看，皆是因为有关人员不熟悉或不能严格遵守安不熟悉或不能严格遵守安全工作规程所致。因此，全工作规程所致。因此，加强安全工作规程学习，加强安全工作规程学习，熟练掌握安全工作规程，熟练掌握安全工作规程，对分析预控危险点是非常重对分析预控危险点是非常重要的。要的。案例分析：案例1l单人操作人身伤害事故 一、事故简况 ： 年月变电所内，运行人员孙在倒闸操作中，发现从隔离开关上掉下来一个金属件后，在地面上弄不清是哪个部件。于是，没请示报告、没人监护、没有安全措施的

22、情况下，擅自攀登构架，想看个明白，结果误触带电的35kV设备，感电坠落，经抢救幸免于难，但右胳膊肩下100 m m 处截肢。案例分析：案例1 二、事故原因： 孙一人操作，当发现从刀闸上掉下来一个金属部件时，本应立即停止操作，向上级有关领导汇报，而却自做主张，在无人监护的情况下，也没有保证安全的措施，私自攀登带电设备构架上触电，是发生事故的主要原因，也是直接原因。案例分析：案例1三、暴露的问题： 运行人员安全意识淡薄、安全素质低，不能严肃认真地执行规程制度 。 违反电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分） 第23 条“倒闸操作必须由两人进行”和第24 条“操作中发生疑问时，应立即停止操作，并向

23、值班调度员或值班负责人报告，弄清楚后，再进行操作”等规定。案例分析：案例2l带接地线合刀闸恶性电气误操作事故 220kV站110kVI母运行，110kV旁路1030开关带1主变中压侧1101开关运行，110kVII母和1主变110kV1101开关检修，1主变110kV11012刀闸靠开关侧装设接地线一组。案例分析：案例2l 带接地线合刀闸恶性电气误操作事故事故经过：事故经过： 某220kV站内进行1主变110kV侧II母11012刀闸检修，工作负责人通知运行值班员大修工作已具备分合闸试验，要求配合试验，运行值班负责人方在现场旁观检修人员手动分合闸试验，开始由运行人员进行电动分合闸试验，方认为在

24、刀闸机构箱处电动分合闸过程中，如发生刀闸支持瓷瓶断裂回危及人身安全，于是决定到开关机构箱进行电动分合闸试验，先返回主控室在微机五防系统上进行模拟操作，但却错误地认为待试验的是11011刀闸（ 110kVI母在运行）并模拟了11011刀闸，后方带着电脑钥匙到1101开关端子箱进行电动操作试验，按下11011刀闸，因1101开关靠母线侧挂有一组接地线，当即造成了带地线合闸的恶性误操作事故，当即110kVI母母差保护动作，跳开110kVI母上运行的所有开关，又该站供电的5个110kV站失压，负荷损失22MW。案例分析：案例2l 带接地线合刀闸恶性电气误操作事故事故原因分析：事故原因分析： 1、方在进

25、行11012刀闸的电动分合闸试验时，精神不集中，潜意识认为需要试验的是11011刀闸，无人监护的情况下凭错误的印象进行操作。 案例分析：案例2l 带接地线合刀闸恶性电气误操作事故事故原因分析：事故原因分析： 2、在进行11012刀闸的电动分合闸试验试验时，改变了工作票原有的安全措施，合上了11011、11012、11013、11014刀闸的动力电源。 案例分析：案例2l 带接地线合刀闸恶性电气误操作事故暴露的问题：1、运行人员安全意识淡薄、思想麻痹、工作责任心差、有章不循，未能严格执行规程及有关工作要求。2、“两票”执行不到位，一是没能不折不扣执行工作票上的安全措施，当改变原有安全措施时，没有

26、预防控制及做好安全措施；二是试验操作和运行操作界面不清楚。3、刀闸检修施工系统管理不严谨。施工方案不完善，工作危险点分析不够不到位，对运行人员参与验收环节的工作安排不细致、不具体；运行人员进行刀闸试验的方法随意性大，也没有具体的风险预控措施。4、变电站的五防系统不完善，临时接地桩没有入微机五防系统中，临时接地线与刀闸没有实现逻辑闭锁。 案例分析：案例案例分析：案例3l2004年年6月月1日日变误断变误断#1主变主变冷却器电源造成主变主变冷却器电源造成500kV侧侧5011、5012开关跳闸开关跳闸一、事故经过：一、事故经过： 年年5月月31日日19点点18分，分，变值班员收到一份总调变值班员收

27、到一份总调设备工作申请单，工作内容为：设备工作申请单，工作内容为：变变#1主变调压，批准的主变调压，批准的工作时间为：工作时间为：年年5月月31日日23:00至至2004年年6月月1日日3:00。为配。为配合工作，值班员提前进行了倒站变的操作，并将合工作，值班员提前进行了倒站变的操作，并将#1主变冷却主变冷却器工作电源由器工作电源由I段切至段切至II段工作。段工作。 23点点30分分变值班员与变值班员与总调值班员和中调值班员联系总调值班员和中调值班员联系#1主变停电操作事宜，并得知主变停电操作事宜，并得知#1主变主变500kV侧侧5011、5012开关在开关在#1主变停电后还需恢复合主变停电后

28、还需恢复合环运行，与停电申请票安措要求不相符合，值班员将此情况环运行，与停电申请票安措要求不相符合，值班员将此情况反馈至总调和中调。反馈至总调和中调。案例分析：案例案例分析：案例3一、事故经过：一、事故经过： 6月月1日日0点点15分，总调通知分，总调通知变值班员：变值班员：#1主变停电操主变停电操作已委托广西中调下令操作。作已委托广西中调下令操作。2点点04分，值班员按中调令完分，值班员按中调令完成了成了“#1主变由运行转冷备用主变由运行转冷备用”操作，操作，2点点18分，完成了合分，完成了合上上5011、5012开关的操作。开关的操作。 此后中调下令此后中调下令“将将#1#1主变由冷备用转

29、检修主变由冷备用转检修”。当值值长。当值值长A A受令后便安排值班员受令后便安排值班员B B、C C进行进行#1#1主变由冷备用转检修的操主变由冷备用转检修的操作，值班员作，值班员D D在主控室监盘。在主控室监盘。3 3点点2323分，值班员分，值班员“ “ #1#1主变由主变由冷备用转检修冷备用转检修”操作完毕并汇报了中调，但没有退出相关保操作完毕并汇报了中调，但没有退出相关保护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源。电源。案例分析：案例案例分析：案例3一、事故经过：一、事故经过： 2 2点点5252分，当值值长分，当值值长

30、A A按该第一种工作票布置安全措施时，按该第一种工作票布置安全措施时，发现发现#1#1主变三相冷却器风扇仍在运转，认为主变三相冷却器风扇仍在运转，认为 #1#1主变转为检主变转为检修状态时间比较长了，于是分别到修状态时间比较长了，于是分别到#1#1主变三相冷却器控制箱主变三相冷却器控制箱将冷却器工作方式把手打到将冷却器工作方式把手打到“停止停止”位置，冷却器停了下来，位置，冷却器停了下来，同时顺手将同时顺手将#1#1主变三相冷却器工作电源切换把手切至主变三相冷却器工作电源切换把手切至“停止停止”位置。位置。3 3点点4444分，办理了工作许可手续。分，办理了工作许可手续。3 3点点5252分，

31、监控系统分，监控系统后台机发后台机发“#1#1主变主变A A，B B，C C相冷却器全停动作，及工作电源相冷却器全停动作，及工作电源故障故障”，50115011，50125012开关跳闸。开关跳闸。50115012501350112501115012150122501315013250116501175011275012175012275013175013271主变主变变部分接线图变部分接线图500kVI母线母线500kVII母线母线50136 案例分析：案例案例分析：案例3二、事故的原因分析：二、事故的原因分析： 变值班员在操作停止冷却器时，误将变值班员在操作停止冷却器时，误将#1主主变三相

32、冷却器工作电源切换把手切至停止位置，变三相冷却器工作电源切换把手切至停止位置， 造成造成#1主变主变“冷却器全停冷却器全停”保护延时保护延时60分钟出口跳分钟出口跳#1主变主变500kV5011、5012开关。开关。 案例分析：案例案例分析：案例3三、暴露的问题：三、暴露的问题：1、值班员业务素质不高，对主变全停保护的回路和原理不熟，、值班员业务素质不高，对主变全停保护的回路和原理不熟，不能正确操作停止冷却器。不能正确操作停止冷却器。2、值班员对保护动作信息的处理不重视，同时，、值班员对保护动作信息的处理不重视，同时，变运行变运行规程规程对主变停运后如何防止冷却器全停跳闸及监控系统发对主变停运

33、后如何防止冷却器全停跳闸及监控系统发出告警信息后怎样检查处理所作的规定教为欠缺。出告警信息后怎样检查处理所作的规定教为欠缺。3、 培训工作不扎实，对系统内发生的不安全事件的防范措施落培训工作不扎实，对系统内发生的不安全事件的防范措施落实不严。实不严。 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的责任分析：四、事故的责任分析：1、值班负责人、值班负责人A对规程规定和设备原理回路不熟，没有履行值对规程规定和设备原理回路不熟，没有履行值长的职责，在长的职责，在#1主变停电操作中没有按照南网主变停电操作中没有按照南网电气操作导电气操作导则则第第3.1.1条、条、4.11.1及及4.1.15条的规定及中调继

34、条的规定及中调继2004259号（关于贯彻南网公司企业标准有关继电保护运行具体实施号（关于贯彻南网公司企业标准有关继电保护运行具体实施规范的通知）规定组织值班员退出相关保护出口跳闸压板和规范的通知）规定组织值班员退出相关保护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源，并错误地将断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源，并错误地将#1主变三相冷却器电源切断，负事故的主要责任主变三相冷却器电源切断，负事故的主要责任。（。（电气导电气导则则3.1.1一次设备检修状态一次设备检修状态:是指连接设备的各侧均有明显的断开点和是指连接设备的各侧均有明显的断开点和可判断的断开点，需要检修的设备已接

35、地的状态，或该设备与系统彻底可判断的断开点，需要检修的设备已接地的状态，或该设备与系统彻底隔离，与断开点没有物理连接时的状态。在该状态下设备的保护和自动隔离，与断开点没有物理连接时的状态。在该状态下设备的保护和自动装置、控制、合闸及信号电源等均应退出装置、控制、合闸及信号电源等均应退出） 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的责任分析：四、事故的责任分析： 及中调继及中调继2004259号（关于贯彻南网公司企业标准有关号（关于贯彻南网公司企业标准有关继电保护运行具体实施规范的通知）规定：一次设备在检修继电保护运行具体实施规范的通知）规定：一次设备在检修状态时将检修设备的继电保护及安全自动装置

36、的所有出口压状态时将检修设备的继电保护及安全自动装置的所有出口压板、起动失灵压板及至其他设备继电保护及安全自动装置的板、起动失灵压板及至其他设备继电保护及安全自动装置的起动或闭锁压板退出，将检修设备的控制、合闸电源退出；起动或闭锁压板退出，将检修设备的控制、合闸电源退出；继电保护及安全自动装置的功能压板按正常运行要求投入继电保护及安全自动装置的功能压板按正常运行要求投入 ）电气操作导则电气操作导则4.11.1当一次系统运行方式发生变化时，当一次系统运行方式发生变化时，应及时对继电保护装置及安全自动装置进行调整；应及时对继电保护装置及安全自动装置进行调整；4.1.15条条系统运行方式和设备运行状

37、态的变化将影响或不满足保护的系统运行方式和设备运行状态的变化将影响或不满足保护的工作原理，从而有可能引起保护误动时，操作之前应提前停工作原理，从而有可能引起保护误动时，操作之前应提前停用这些保护。用这些保护。 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的责任分析：四、事故的责任分析：2、值班员、值班员D对规程规定和设备原理回路不熟，发现监控后台机对规程规定和设备原理回路不熟，发现监控后台机发发“#1主变本体主变本体A、B、C相冷却器全停动作相冷却器全停动作”、“工作电工作电源故障源故障”信号时，一个原因是以为信号时，一个原因是以为#1主变已停电，所以对有主变已停电，所以对有关关#1主变的告警信号没

38、有加以注意，认为是正常操作造成，主变的告警信号没有加以注意，认为是正常操作造成，另一个原因就是对监控发出的信号不熟悉，不清楚这些告警另一个原因就是对监控发出的信号不熟悉，不清楚这些告警信号是怎么发出的，有什么危险因素，所以没有进行检查，信号是怎么发出的，有什么危险因素，所以没有进行检查，也未告知当值任何人员，对事故负次要责任。也未告知当值任何人员，对事故负次要责任。3、值班员、值班员B和和C对规程规定不熟悉，负责进行对规程规定不熟悉，负责进行#1主变由冷备用主变由冷备用转检修的操作工作中没有按规定退出相关保护出口跳闸压板转检修的操作工作中没有按规定退出相关保护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、

39、控制、合闸、信号电源，对事故负和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源，对事故负次要责任。次要责任。 案例分析：案例案例分析：案例3 综上所述，如果值班员在与调度联系停电事宜时，发现综上所述，如果值班员在与调度联系停电事宜时，发现与工作申请票（指停电申请票）安措不相符（与工作申请票（指停电申请票）安措不相符（5011、5012开关需恢复合环运行）时，除将情况汇报相关调度开关需恢复合环运行）时，除将情况汇报相关调度外，开展危险点分析，针对危险点交代安全注意事项，外，开展危险点分析，针对危险点交代安全注意事项，制定和采取防范措施，有效地控制危险点，也就避免了制定和采取防范措施，有效地控制危险点，

40、也就避免了这起事故的发生。这起事故的发生。 案例分析：案例四案例分析：案例四l 一起保护工作人员误投压板造成起保护工作人员误投压板造成220kV联络开关跳闸的一联络开关跳闸的一般误操作事故般误操作事故一、事故的经过：一、事故的经过：2005年年5月月27日，日， 局调度所继保一班开始进行局调度所继保一班开始进行变变220kV母母差保护更换工作，母母差保护更换工作，220kV母上的所有断母上的所有断路器根据安全措施要求均处于冷备用，相关联跳压板均路器根据安全措施要求均处于冷备用，相关联跳压板均断开。工作负责人为断开。工作负责人为A，工作班人员为，工作班人员为B、C、D、E等等4人。人。6月月1日

41、，生技部组织对日，生技部组织对220kV母差保护更换工作进行验母差保护更换工作进行验收。工作班组人员的具体分工：收。工作班组人员的具体分工：A、C为一组，主要是模为一组，主要是模拟各种故障；拟各种故障；D、E为一组，主要是在母差屏看各种信号；为一组，主要是在母差屏看各种信号； B负责观察开关分断情况和看主控室内各种信号和报文是负责观察开关分断情况和看主控室内各种信号和报文是否正确。否正确。 案例分析：案例案例分析：案例4一、一、事故的经过：事故的经过： 在进行断路器失灵保护启动母差保护试验时，南网总调临时要在进行断路器失灵保护启动母差保护试验时，南网总调临时要求进行另一项装置保护定值更改工作（

42、求进行另一项装置保护定值更改工作（500kV第一套安全稳定装置定第一套安全稳定装置定值更改），并且要值更改），并且要“收到即执行收到即执行”，由于保护班已没有其他人员在，由于保护班已没有其他人员在班里，而且母差保护及验收工作要求在班里，而且母差保护及验收工作要求在6月月1日日18时完成，就安排在时完成，就安排在进行更换母差保护的人员进行，于是工作负责人进行更换母差保护的人员进行，于是工作负责人A安排安排B、C去完成。去完成。人员变动后，只剩下人员变动后，只剩下A一人在断路器柜进行故障模拟试验。在进行到一人在断路器柜进行故障模拟试验。在进行到2053断路器失灵启动母差保护的试验时，断路器失灵启动

43、母差保护的试验时，A将试验设备和连线接好，将试验设备和连线接好，并对并对2053断路器失灵保护加了试验电流后，弯腰欲投上断路器失灵保护加了试验电流后，弯腰欲投上“3LP9失灵失灵启动母差保护（一）启动母差保护（一）”压板，此时忽然听见变电站值班员叫压板，此时忽然听见变电站值班员叫“听电话听电话”，A以为是在叫自己，便抬头向主控室看去，而手以为是在叫自己，便抬头向主控室看去，而手上投压板的动作仍然延续、没有停止，在没有看清保护屏的压板位上投压板的动作仍然延续、没有停止，在没有看清保护屏的压板位置（打印机在拉出位置，视线被遮挡），误投了置（打印机在拉出位置，视线被遮挡），误投了3LP8失灵启动失灵

44、启动 2052开关跳闸压板，造成开关跳闸压板，造成2052开关跳闸。开关跳闸。 案例分析：案例案例分析：案例4 二、事故原因分析：二、事故原因分析：l 主要原因：主要原因：未认真执行未认真执行施工方案施工方案和未按此项工作和未按此项工作二次设备及回路工作安全技术措施措施单二次设备及回路工作安全技术措施措施单要求拆除要求拆除相关联跳回路二次连线。相关联跳回路二次连线。l 次要原因一次要原因一 ：试验工作无人监护。：试验工作无人监护。l 次要原因二次要原因二：工作现场同屏与运行设备有关联的保护压：工作现场同屏与运行设备有关联的保护压板未按要求进行有效隔离和设置明显标志，安全措施不板未按要求进行有效

45、隔离和设置明显标志，安全措施不到位。到位。l 次要原因三次要原因三：工作过程中遇计划外工作需要同时进行时，：工作过程中遇计划外工作需要同时进行时，在人力不满足安全作业的情况下，没有采取措施或暂停在人力不满足安全作业的情况下，没有采取措施或暂停工作。工作。l 次要原因四次要原因四：工作人员在试验过程中注意力不集中。：工作人员在试验过程中注意力不集中。案例分析：案例案例分析：案例4 三、暴露的问题：三、暴露的问题：1、工作人员安全意识淡薄，责任心不强，监护意识不强，作业过程中、工作人员安全意识淡薄，责任心不强，监护意识不强，作业过程中未充分考虑过程中存在的危险因素（未充分考虑过程中存在的危险因素（

46、没有做好作业危险点分析及采没有做好作业危险点分析及采取预控措施取预控措施），在缺少必要的监护、二次措施未按要求设置的情况），在缺少必要的监护、二次措施未按要求设置的情况下，盲目开展工作。下，盲目开展工作。2、施工方案施工方案及二次措施单制度执行不强。及二次措施单制度执行不强。 施工方案施工方案及工作票及工作票二次措施单均已要求拆开跳二次措施单均已要求拆开跳2052开关的相关二次回路，但由于工作开关的相关二次回路，但由于工作开始前工作班组发现断开开始前工作班组发现断开2052操作正电源至操作正电源至2053的端子线可能导致的端子线可能导致2052开关失去操作正电源时，没有经过同意就取消了此项安全

47、措施，开关失去操作正电源时，没有经过同意就取消了此项安全措施，也未积极采取其他防范措施。也未积极采取其他防范措施。3、继电保护及二次回路工作的安全标志设置存在漏洞。部颁的、继电保护及二次回路工作的安全标志设置存在漏洞。部颁的继电继电保护和电网安全自动装置现场工作保安规定保护和电网安全自动装置现场工作保安规定、安规安规（发电厂（发电厂和变电所电气部分）规定以及区公司和变电所电气部分）规定以及区公司2005年春检简报已对此类工作年春检简报已对此类工作有明确要求（有明确要求（设置红布帘设置红布帘）,而而工作现场只是对相邻屏设置安全围栏，工作现场只是对相邻屏设置安全围栏，而对于屏内运行设备未进行明显标

48、志。而对于屏内运行设备未进行明显标志。案例分析：案例案例分析：案例4 三、暴露的问题：三、暴露的问题：4、试验过程中作为安全措施的二次压板投退职责不清，不清楚试验要、试验过程中作为安全措施的二次压板投退职责不清，不清楚试验要求的压板是由运行人员来完成还是由修试人员来完成。求的压板是由运行人员来完成还是由修试人员来完成。5、对于主变、母差、失灵、对于主变、母差、失灵、3/2接线等危险性大的二次回路工作，对工接线等危险性大的二次回路工作，对工作负责人的选择不恰当。对于此类工作应选择责任心强、工作经验作负责人的选择不恰当。对于此类工作应选择责任心强、工作经验丰富、技术过硬的班组长或技术骨干担任丰富、

49、技术过硬的班组长或技术骨干担任6、对工作负责人的工作组织能力有待提高。遇到临时新增工作而人力、对工作负责人的工作组织能力有待提高。遇到临时新增工作而人力不足时，工作负责人没有充分考虑安全性，未采取暂停工作或采取不足时，工作负责人没有充分考虑安全性，未采取暂停工作或采取其他的措施而继续开展工作，造成关键点的工作无人监护。其他的措施而继续开展工作，造成关键点的工作无人监护。案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范对策及措施四、防范对策及措施1、严格执行工作监护制度，培养严谨的工作作风。调度所组织所有班、严格执行工作监护制度，培养严谨的工作作风。调度所组织所有班组重新学习二次工作应准守的有关规定，做

50、好培训和执行过程的监组重新学习二次工作应准守的有关规定，做好培训和执行过程的监督督查工作。督督查工作。2、严格执行、严格执行施工方案施工方案和二次措施单制度。执行过程中如发现方案和二次措施单制度。执行过程中如发现方案或二次措施存在安全隐患，应立即停止相关工作，并与审核或二次措施存在安全隐患，应立即停止相关工作，并与审核施工施工方案方案或二次措施单的有关人员取得联系确认后按正常修改程序进或二次措施单的有关人员取得联系确认后按正常修改程序进行改动。行改动。案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范对策及措施四、防范对策及措施3、工作负责人、工作票签发人、工作许可人应认真考虑和审核工作所、工作负责人、

51、工作票签发人、工作许可人应认真考虑和审核工作所需的安全措施，全面考虑施工中可能出现的问题和危险点。对于二需的安全措施，全面考虑施工中可能出现的问题和危险点。对于二次回路工作，应按要求对同屏的与运行设备有关联的保护压板进行次回路工作，应按要求对同屏的与运行设备有关联的保护压板进行有效隔离和明显标志，同时为确保工作的安全性，对于安全措施中有效隔离和明显标志，同时为确保工作的安全性，对于安全措施中与运行设备有关联的保护压板由运行人员取下并妥善保管。与运行设备有关联的保护压板由运行人员取下并妥善保管。4、试验过程中由于工作需要投退压板时，对于与运行设备有关联压板、试验过程中由于工作需要投退压板时，对于

52、与运行设备有关联压板的投退，由运行人员负责，工作范围内其他压板的投退经运行人员的投退，由运行人员负责，工作范围内其他压板的投退经运行人员同意后由保护人员负责。同意后由保护人员负责。 案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范对策及措施四、防范对策及措施针对事故暴露出来的问题，对主变、母差、失灵等危险性较大的保针对事故暴露出来的问题，对主变、母差、失灵等危险性较大的保护试验工作应加倍小心，特别要注意以下工作：护试验工作应加倍小心，特别要注意以下工作：l 应安排工作经验较丰富、责任心较强、安全和技术技能较好的人员应安排工作经验较丰富、责任心较强、安全和技术技能较好的人员担任工作负责人。担任工作负责人

53、。l 工作负责人应根据保护试验工作情况及时调整人员配合，如人手不工作负责人应根据保护试验工作情况及时调整人员配合，如人手不足不能满足安全工作要求时，应立即停止工作，向领导汇报并听候足不能满足安全工作要求时，应立即停止工作，向领导汇报并听候指示。指示。加强工作现场安全管理与监督工作，车间应安排专责到工作现场进行加强工作现场安全管理与监督工作，车间应安排专责到工作现场进行安全检查和监督。安全检查和监督。5、各部门要进一步加强人员安全意识及安全技能的培训力度，确保各、各部门要进一步加强人员安全意识及安全技能的培训力度，确保各岗位满足安全需要，同时要加强对施工过程的监督检查力度，及时岗位满足安全需要，

54、同时要加强对施工过程的监督检查力度，及时发现问题并采取措施。发现问题并采取措施。案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的责任分析五、事故的责任分析、工作负责人对工作排票要求的安全措施考虑不充分、对同屏的与、工作负责人对工作排票要求的安全措施考虑不充分、对同屏的与运行设备有关联的保护压板没有要求，执行运行设备有关联的保护压板没有要求，执行施工方案施工方案和二次措和二次措施单制度不严、投退压板的工作没有落实监护人、作业过程思想麻施单制度不严、投退压板的工作没有落实监护人、作业过程思想麻痹，违反了痹，违反了电业安全工作规程电业安全工作规程 215条、第条、第216、第、第224条及部颁条及部颁继电

55、保护和电网安全自动装置现场保安规定继电保护和电网安全自动装置现场保安规定第第.条、条、.要要求，误投压板造成误操作事故，对事故负主要责任。求，误投压板造成误操作事故，对事故负主要责任。(安规安规（发（发电厂和变电所电气部分）电厂和变电所电气部分）215条：现场工作开始前，应查对已做的安条：现场工作开始前，应查对已做的安全措施是否符合要求，运行设备与检修设备是否明确分开，还应看全措施是否符合要求，运行设备与检修设备是否明确分开，还应看清设备名称，严防走错位置。清设备名称，严防走错位置。 216条：在全部或部分带电的盘上进行条：在全部或部分带电的盘上进行工作时，应将检修设备与运行设备前后以明显的标

56、志隔开（如盘后工作时，应将检修设备与运行设备前后以明显的标志隔开（如盘后用红布帘，盘前用用红布帘，盘前用“在此工作在此工作”标志牌等）标志牌等）, 案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的责任分析五、事故的责任分析 继电保护和电网安全自动装置现场保安规定继电保护和电网安全自动装置现场保安规定第第.条条:工作负工作负责人应查对运行人员所做的安全措施是否符合要求，在工作屏的正、责人应查对运行人员所做的安全措施是否符合要求，在工作屏的正、背面由运行人员设置背面由运行人员设置“在此工作在此工作”的标志。如进行工作的屏仍由运的标志。如进行工作的屏仍由运行设备，则必须有明显标志（如红布幔、遮拦等）。工作

57、人员在工行设备，则必须有明显标志（如红布幔、遮拦等）。工作人员在工作前应看清设备名称与位置，严防走错位置。作前应看清设备名称与位置，严防走错位置。3.4在检验继电保护及在检验继电保护及二次回路时，凡与其他运行设备二次回路相连的连接片和接线应有二次回路时，凡与其他运行设备二次回路相连的连接片和接线应有明显标志，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记明显标志，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录。）录。）安规安规224224条规定：条规定：检验继电保护和仪表的工作人员，不准检验继电保护和仪表的工作人员，不准对运行中的设备、信号系统、保护压板进行操作，但在取得值班人对运行中的

58、设备、信号系统、保护压板进行操作，但在取得值班人员许可并在检修工作盘两侧开关把手上采取防误操作措施后，可拉员许可并在检修工作盘两侧开关把手上采取防误操作措施后，可拉合检修开关。操作前应核对压板编号、名称，以免误投压板造成运合检修开关。操作前应核对压板编号、名称，以免误投压板造成运行设备跳闸。行设备跳闸。 案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的责任分析五、事故的责任分析、工作班组人员（副班长兼安全员）对工作过程中所存在、工作班组人员（副班长兼安全员）对工作过程中所存在的种种不安全行为没有及时制止，对事故负次要责任。的种种不安全行为没有及时制止，对事故负次要责任。工作班组的其他人员对执行工作班

59、组的其他人员对执行施工方案施工方案和二次措施单和二次措施单的意识不强，未经方案审核人同意，擅自集体认同漏项的意识不强，未经方案审核人同意，擅自集体认同漏项不执行，对事故负有责任。不执行，对事故负有责任。、班组安全意识教育及安全技能培训不到位，安全管理及、班组安全意识教育及安全技能培训不到位，安全管理及安全监督存在漏洞，班长、副班长负管理责任。安全监督存在漏洞，班长、副班长负管理责任。、车间主任、分管副主任对职工的安全教育效果不佳负有、车间主任、分管副主任对职工的安全教育效果不佳负有领导责任。领导责任。案例分析：案例案例分析：案例5 案例案例5：一起因监护人离开工作现场，工作人员走错间隔发生触电

60、的人一起因监护人离开工作现场，工作人员走错间隔发生触电的人身死亡事故。身死亡事故。一、事故经过：一、事故经过： 2005年年月月日，日，电业局根据年度设备预试工作计划，由修试电业局根据年度设备预试工作计划，由修试所高压班和开关班对所高压班和开关班对变电站变电站110千伏千伏II回线路回线路042开关、避雷开关、避雷器、器、PT、电容器进行预试及断路器油试验工作。在做完开关试验，、电容器进行预试及断路器油试验工作。在做完开关试验，并取出油样后，高压班人员将设备移到线路侧做避雷器及并取出油样后，高压班人员将设备移到线路侧做避雷器及PT预试工预试工作。此时，开关班人员发现作。此时，开关班人员发现II