病理骨髓病例分析

1、病病 例例 分分 析析病病 例例 一一病病 历历 摘摘 要要 患者：齐某超，男，患者：齐某超，男，3636岁岁 主诉：咽痛主诉：咽痛3 3周，发热伴出血倾向周，发热伴出血倾向1 1周周 病史：病史：3 3周前受凉后出现咽痛，口服抗生素后稍周前受凉后出现咽痛，口服抗生素后稍好转。好转。1 1周前出现发热，体温最高达周前出现发热，体温最高达3939，伴皮，伴皮肤出血点、鼻出血，咳嗽，咳痰，痰中带血丝，肤出血点、鼻出血，咳嗽，咳痰，痰中带血丝，外院查血常规：外院查血常规：WBC 22.4WBC 22.410109 9/L/L，Hb 74g/L, Hb 74g/L, PLT 38PLT 3810109

2、 9/L/L。遂来我院。发病来，睡眠饮食。遂来我院。发病来，睡眠饮食差，大小便无异常。既往史及家族史无特殊。差，大小便无异常。既往史及家族史无特殊。体体 格格 检检 查查 T.38 P.104T.38 P.104次次/ /分分 R.20R.20次次/ /分分 BP.110/70mmHgBP.110/70mmHg 神志清，中度贫血貌，皮肤散在出血点和瘀斑，神志清，中度贫血貌，皮肤散在出血点和瘀斑，以双下肢为主，全身浅表淋巴结未触及。双侧瞳以双下肢为主，全身浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，睑结膜苍白。口唇苍孔等大等圆，巩膜无黄染，睑结膜苍白。口唇苍白，咽充血，左侧扁桃体白，咽充血，

3、左侧扁桃体I I肿大，胸骨压痛，肿大，胸骨压痛，心率心率104104次次/ /分，律齐，无杂音，右下肺可闻及少分，律齐，无杂音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾肋下未触及。其余无异量湿罗音，腹平软，肝脾肋下未触及。其余无异常。常。辅辅 助助 检检 查查 血常规：血常规：WBC 22.8WBC 22.810109 9/L/L， Hb 70g/L, PLT Hb 70g/L, PLT 151510109 9/L/L； 外周血细胞分类：原粒外周血细胞分类：原粒3%3%，早幼粒，早幼粒37%37%，中幼粒，中幼粒8%8%，分叶，分叶2%2%，杆状，杆状6%6%，淋巴，淋巴40%40%，单核，单核4

4、%4%，可见，可见大量红细胞碎片。大量红细胞碎片。 尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白( (),),尿红细胞尿红细胞1010个个/HP/HP。 粪常规：无异常；大便潜血试验粪常规：无异常；大便潜血试验(-)(-)。 肝肾功无明显异常。肝肾功无明显异常。骨穿骨穿增生极度活跃增生极度活跃异常早幼粒细胞占异常早幼粒细胞占90%90%红系红系2%2%全片见一个巨核细胞。全片见一个巨核细胞。过氧化物酶染色强阳性。过氧化物酶染色强阳性。凝血功能检查凝血功能检查DICDIC全套：全套：PTPT20s20s11-14s凝血酶原时间APTTAPTT60s60s30-40s活化部分凝血活酶时间FIBFIB1.2g/L1

5、.2g/L2-4g/L纤维蛋白原TTTT25s25s16-18s凝血酶时间FDPFDP25mg/L25mg/L0-5mg/L纤维蛋白原降解产物3P3P阳性阳性阴性鱼精蛋白副凝试验D-DD-D聚体聚体 4.0mg/L4.0mg/L 0-0.25诊诊 断断 初步诊断：初步诊断： 1 1、急性髓细胞白血病、急性髓细胞白血病-M3-M3 2 2、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血 3 3、右肺感染、右肺感染 诊断依据：诊断依据： 1 1、急性早幼粒细胞白血病？、急性早幼粒细胞白血病？ 2 2、弥散性血管内凝血？、弥散性血管内凝血？ 3 3、右肺感染？、右肺感染？鉴鉴 别别 诊诊 断断类白血病反应类白血

6、病反应骨髓转移癌骨髓转移癌骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症进一步检查进一步检查 免疫分型免疫分型 染色体分析染色体分析 基因检测基因检测 胸部胸部SCTSCT 痰培养痰培养+ +药敏药敏 血培养血培养+ +药敏药敏完善白血病完善白血病MICMMICM诊断诊断感染灶及感染灶及病原微生物检查病原微生物检查治疗策略治疗策略 1 1、白血病化疗：全反式维甲酸、亚砷酸、白血病化疗：全反式维甲酸、亚砷酸 2 2、纠正、纠正DICDIC：补充血小板和凝血因子的前：补充血小板和凝血因子的前提下，可小剂量持续低浓度应用肝素提下，可小剂量持续低浓度应用肝素 3 3、抗感染、

7、抗感染 4 4、动态监测各指标变化，调整治疗。、动态监测各指标变化，调整治疗。小小 结结 临床表现：贫血、出血、感染、浸润临床表现：贫血、出血、感染、浸润 血常规：白细胞高、血小板减少、贫血血常规：白细胞高、血小板减少、贫血 骨髓：原始或幼稚细胞增多骨髓：原始或幼稚细胞增多20%20% MICMMICM诊断诊断 明确类型、危险度分级明确类型、危险度分级 治疗：化疗治疗：化疗造血干细胞移植造血干细胞移植诊疗思路小结诊疗思路小结 1 1、临床表现：症状、体、临床表现：症状、体征征 2 2、初步诊断、初步诊断 3 3、辅助检查、辅助检查 4 4、诊断、诊断 5 5、鉴别诊断、鉴别诊断 6 6、治疗、

8、治疗 7 7、动态监测，调整治疗。、动态监测，调整治疗。 问诊问诊+ +查体查体 判断判断( (初步诊断初步诊断) ) 逐步检查逐步检查 诊断诊断( (明确诊断）明确诊断） 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 调整诊治策略调整诊治策略病病 例例 二二病病 历历 摘摘 要要 患者：魏某，女，患者：魏某，女，6565岁岁 主诉：发现血小板减少主诉：发现血小板减少3 3月，皮肤出血月，皮肤出血1 1天。天。 现病史：现病史：3 3月前因头晕、恶心，至新密市中医院月前因头晕、恶心，至新密市中医院查血常规：查血常规：WBC 3.59WBC 3.5910109 9/L/L，Hb 117g/L, PLT Hb 11

9、7g/L, PLT 121210109 9/L/L。未进一步诊治。未进一步诊治。1 1天前出现双下肢皮天前出现双下肢皮肤散在出血点，遂来我院。发病来，小便偶尔为肤散在出血点，遂来我院。发病来，小便偶尔为红色，大便偶尔为黑色，其余无异常。红色，大便偶尔为黑色，其余无异常。 既往史：患既往史：患“冠心病冠心病”4 4年。其余年。其余(-)(-)。体体 格格 检检 查查 T.36.3 P.72T.36.3 P.72次次/ /分分 R.18R.18次次/ /分分 BP.115/68mmHgBP.115/68mmHg 神志清，正常面容，双下肢皮肤可见散在出血点，神志清，正常面容，双下肢皮肤可见散在出血点

10、，全身浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，巩全身浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，睑结膜无苍白。胸骨无压痛，心率膜无黄染，睑结膜无苍白。胸骨无压痛，心率7272次次/ /分，律齐，无杂音，肺部听诊无异常，腹平分，律齐，无杂音，肺部听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及。其余无异常。软，肝脾肋下未触及。其余无异常。1、初步诊断？、初步诊断？2、下、下 一一 步？步？郑州大学第一附属医院血液科郑州大学第一附属医院血液科骨髓细胞检查报告骨髓细胞检查报告 骨髓片号：1234567姓名：魏先 性别：女 年龄：65岁 取材部位：髂后上棘 送检医院：郑州大学一附院科室：血液内科1 住院号：1733

11、293 采集日期：2013年11月01日 临床诊断：血小板减少细细 胞胞 名名 称称血片血片髓髓 片片分分 析：析：髓像1.取材良好，涂片良好，染色良好。2.髓小粒（+），脂肪滴（+）。3.骨髓增生活跃。4.粒系增生活跃，各阶段粒细胞比值、形态正常。5.红系增生活跃，各阶段红细胞比值、形态正常。6.淋巴细胞比值正常，形态正常。7.巨核细胞80个/片，分类50个，见表，血小板散在可见。意见：(%)平均值平均值标准差标准差(%)粒细胞系统原始粒细胞0.640.330.4早幼粒细胞1.570.601.6中性中幼6.492.047.2晚幼7.901.978.8杆状核23.723.5024.0分叶核9.

12、442.929.2红细胞系统原始红细胞0.570.300.8早幼红细胞0.920.410.8中幼红细胞7.411.917.2晚幼红细胞10.752.3611.8淋巴细胞原始淋巴细胞0.050.09幼稚淋巴细胞0.470.84成熟淋巴细胞22.787.0420巨核细胞幼稚巨核0-102颗粒巨核10-3042产板巨核40-705裸核巨核0-301化学染色NAP积分NAP阳性率POX细胞内铁NAE细胞外铁诊诊 断断 初步诊断：初步诊断： 免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症 诊断依据：诊断依据： 1 1、多次查单纯血小板减少、多次查单纯血小板减少 2 2、骨髓巨核细胞增多、骨髓巨核细胞增多 3 3、

13、巨核细胞成熟障碍、巨核细胞成熟障碍 4 4、排除其他引起血小板减少的疾病、排除其他引起血小板减少的疾病鉴鉴 别别 诊诊 断断 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 继发性血小板减少症继发性血小板减少症( (病毒感染导致的一过性病毒感染导致的一过性血小板减少血小板减少) ) 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 DICDIC进一步检查进一步检查 血小板抗体血小板抗体 血小板血小板b/ab/a 腹部彩超（查脾脏）腹部彩超（查脾脏）1313C C呼气试验呼气试验 传染病四项传染病四项 ANAANA、ds-DNAds-DNA、ENAENA酶谱酶谱明确诊断明确诊断鉴别诊断鉴别诊断治

14、疗策略治疗策略 1 1、首选糖皮质激素：地塞米松、强的松、首选糖皮质激素：地塞米松、强的松 2 2、防治出血、防治出血 3 3、动态监测血常规，调整治疗。、动态监测血常规，调整治疗。 4 4、脾脏切除术。、脾脏切除术。 5 5、美罗华、辅助治疗。、美罗华、辅助治疗。小小 结结 临床表现：皮肤出血点临床表现：皮肤出血点 血常规：多次查均单纯血小板减少血常规：多次查均单纯血小板减少 骨髓：巨核细胞增多，伴成熟障碍骨髓：巨核细胞增多，伴成熟障碍 排除其他原因排除其他原因 明确诊断明确诊断 治疗：首选激素、其次切脾治疗：首选激素、其次切脾 动态监测，个体化治疗。动态监测，个体化治疗。病病 例例 三三病

15、病 历历 摘摘 要要 患者：田某斌，男，患者：田某斌，男，2424岁岁 主诉：发现白细胞增高主诉：发现白细胞增高5 5天天 现病史：现病史：5 5天前因咳嗽至当地医院查血常规发现天前因咳嗽至当地医院查血常规发现白细胞增多。为进一步诊治来我院，查血常规：白细胞增多。为进一步诊治来我院，查血常规：WBC 358.9WBC 358.910109 9/L/L，Hb 108g/L, PLT Hb 108g/L, PLT 49749710109 9/L/L，可见原始细胞、幼稚细胞和嗜碱细，可见原始细胞、幼稚细胞和嗜碱细胞。查体脾大。门诊以胞。查体脾大。门诊以“白细胞、血小板增多、白细胞、血小板增多、脾大原

16、因待查脾大原因待查”收住院。发病来，神志、精神、收住院。发病来，神志、精神、饮食、睡眠、大小便正常。饮食、睡眠、大小便正常。体体 格格 检检 查查 T.36.3 P.88T.36.3 P.88次次/ /分分 R.22R.22次次/ /分分 BP.135/77mmHgBP.135/77mmHg 正常面容，皮肤粘膜无出血点和瘀斑，全身浅表正常面容，皮肤粘膜无出血点和瘀斑，全身浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，咽淋巴结未触及。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，咽充血、双侧扁桃体充血、双侧扁桃体度肿大度肿大。胸骨无压痛，心率。胸骨无压痛，心率8888次次/ /分，律齐，肺部听诊无异常。肝肋下未触分，

17、律齐，肺部听诊无异常。肝肋下未触及、脾肿大，及、脾肿大，线线10cm10cm，线线12cm12cm，线线+3cm,+3cm,质韧，无压痛。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。质韧，无压痛。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。其余无异常。其余无异常。现有线索：现有线索：症状：无症状：无体征：巨脾体征：巨脾血常规：白细胞特别高，血小板稍高血常规：白细胞特别高，血小板稍高咽充血、扁桃体肿大咽充血、扁桃体肿大初步诊断？初步诊断？初步诊断初步诊断门诊血常规门诊血常规诊诊 断断慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病- -慢性期慢性期进一步检查进一步检查 免疫分型免疫分型 染色体分析染色体分析 融合基因融合基因 腹部彩超腹部彩超 传染病四项传染病四项明确诊断明确诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗策略治疗策略 首选靶向治疗：伊马替尼（格列卫）首选靶向治疗：