PPH的临床应用

1、PPH的临床价值长沙医学院第一附属医院肛肠外科邹如雄 痔(hemorrhoid)是一种常见病、多发病,其治疗方法繁多,如饮食调节、药物治疗、注射疗法、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法、液氮冷冻等等,主要适用于度和度内痔,度和度内痔及环状痔的传统根治方法是外切内扎术。但手术治疗创伤较大,出血较多,术后疼痛明显,并有造成大便失禁、肛门狭窄等并发症的可能性。 近年来随着人们对痔病认识的转变,痔病治疗手段也发生了根本性的变革.吻合器痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)是意大利学者Longo在1998年首先报告的治疗痔病的新的手术方法,

2、具有手术出血少、术后疼痛较轻、恢复较快、住院时间短等优点,由于疗效理想而迅速得到推广. 2000年6月PPH由新加坡学者肖俊介绍到上海,其后在国内得到迅速而广泛的推广和开展,至今手术例数已超过万例.但国内对PPH的命名各不相同:如称PPH,Longo术,吻合器痔切除术,痔上粘膜吻合器环形切除术,直肠下端环形粘膜及粘膜下层切除,肛垫悬吊术等.有学者认为从本质上讲,称PPH为吻合器痔上粘膜环切、肛垫复位固定术较为符合临床实际. 我科自2009年开展PPH，有成功的经验，也有一些教训。下面结合我们的临床体会将PHH临床应用原理、适应症、技巧和要领等作一探讨。一、手术原理： PPH全称为痔上粘膜环切术

3、，是在痔的现代概念即肛垫下移学说理论指导下施行的一种新术式，是通过痔疮吻合器环状切除痔上黏膜使肛垫上移，同时切除、结扎直肠下动、静脉的末端分枝，使痔的供血量减少，痔核逐渐萎缩。 一、手术原理：1、理论依据肛垫下移学说 肛垫概念：是指肛管内齿线上方增厚的粘膜及粘膜下组织，是一个独特的解剖生理学实体。由血管、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织所构成，借“Y”形沟分割成右前、右后和左中三块（出现率19）。在胚胎期就已存在，属人体正常结构的一部分。一、手术原理： 肛垫的功能： （1）协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪便自制：研究表明1520肛管静息压是由肛垫提供，它宛如水龙头的垫圈，能有效

4、地阻止直肠内容物的溢出。 （2）排便感受器：具有多种化学性和机械性受体，可引发保护性肛门反射，是诱发排便感觉中心，又称扳机区。 一、手术原理： 痔的新概念： 肛垫肥大下移而成痔。 痔是肛垫支持组织变性的结果。痔是肛垫移位的临床表现和后果。 痔是肛垫病理性肥大和移位2000年中华外科学会肛肠学组痔的诊治标准（试行）。 痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位。2003年中华外科学会肛肠学组痔的诊治标准（暂行）。一、手术原理： 肛垫作为解剖学名词尚未被国际解剖学名词编审委员会认可；作为外科学术语亦未纳入现代医学大词典中，目前只作为临床学家对肛管粘膜下层提出的一个代名

5、词。 一、手术原理： 2、治疗原理 悬吊：（固定）切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组织，通过疤痕收缩牵拉悬吊使肛垫复位、固定。 断流：（减流）切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组织，同时缝闭直肠上动脉，减少肛垫血流，而止血。 减积：缝闭肛垫的主要血供，改善肛垫的瘀血状态，肛垫体积缩小。 荷包位置放低，直接切除上1/3肛垫而减积。 一、手术原理：3、痔治疗的新理念： 1980年6月美国佐治亚洲的亚特兰大市痔专科讨论会上，大会主席Marino教授的总结发言 不要治疗没有肛门体征的症状； 不要治疗没有症状的肛门体征。一、手术原理：3、痔治疗的新理念： 张东铭教授在“痔的治疗学现代概念”中提出明确痔的本质，不可

6、“见痔就治”；无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；正确评价痔的外科治疗。一、手术原理：痔的分期： 大多数的结直肠外科使用1985年Banov等发表的分期。（2004年法国国家结直肠病学会，2005年美国结直肠外科医师协会，以及2003年中华外科学会肛肠学组制订的“痔治疗临床指南”均采用该标准）。 期：内痔出血但无脱垂者； 期：能自行回纳的脱垂痔（有或无出血）； 期：需要回纳的脱垂痔；一、手术原理： 期：内痔脱垂后不能被复位者是期痔，它通常包括内痔和外痔两个组成部分，并从皮垂到肛管内形成融合。急性发作的血栓形成性内痔、急性发作的嵌顿性内痔和伴有痔周直肠粘膜脱垂的嵌顿性痔及血栓形成性痔也属于期

7、痔。一、手术原理：目的与方法： 目的：由过去的以摧毁消除痔核为目的，改为消除症状为目的。 方法：由过去尽可能彻底的在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。二、吻合器介绍 进口吻合器的介绍 二、吻合器介绍三、手术步骤简介： 1、术前准备 患者术前1天予半流质，并给予灭滴灵0.4g tid和阿米卡星0.2bid，术晨予以清洁灌肠，进行术前常规肠道准备。 2、手术步骤 （1）麻醉 无明显心、脑、肾疾病史的患者采用简易骶管麻醉加肛周局麻，如老龄患者或伴有心、脑、肾疾病史的患者采用低位硬膜外麻醉，并配合使

8、用肛周局麻松弛肌肉。 （2）体位 患者取俯卧折刀位，以约5cm宽的布胶布牵拉两侧臀部，充分暴露肛门。三、手术步骤简介： 3）术野常规消毒，在痔块垂较少且粘膜外翻较轻微的三个点用三把无创伤钳固定撑开，将涂有石蜡油的圆形肛管扩张器（CAD33)导入肛内，使痔脱垂或肛管粘膜垂部分复位并扩肛，然后退出肛管，套上套管后再次导入肛内，移去内栓，脱垂的粘膜落入CAD33的套筒中。由于CAD33是透明的，可以透过它观察到齿状线。用七号丝线于肛旁缝扎固定CAD33的套筒。再次消毒齿线上方直肠粘膜。如严重的脱垂性内痔尚未完全复位，此时需通过CAD33向肛内推挤粘膜使其复位 三、手术步骤简介：（4）旋开圆形痔吻合器

9、（HCS33)至最大位置。于其钉砧头部涂上石蜡油，导入HCS33并使其钉砧头深入至荷包线的上端，然后收紧荷包打结，在带线器（ST100)的帮助下，将缝线的尾端从HCS33的侧孔中拉出。将拖至吻合器处的缝线打结固定。将HCS33的头部完全导入肛管，一般到达钉砧头上显示的4cm位置。三、手术步骤简介： （5）适度牵拉荷包缝合线，将脱垂的粘膜层置入HCS33头部的空腔中。拉紧荷包的同时开始闭合吻合器，到达安全击发范围后，（女性患者此时做阴道指诊，检查阴道后壁是否光滑，防止荷包过深或牵拉过度导至直肠阴道膈进入切割范围），打开保险，一次性用力击发，切除空腔中的脱垂粘膜。击发后保持HCS33处于闭合状态至

10、少20秒钟以上，以帮助止血。轻轻地旋开HCS33半圈，并从肛管中移出。取出切除的痔上粘膜环，检查标本是否呈完整的粘膜及标本的宽度和厚度。三、手术步骤简介： （6）通过PSA33检查吻合口是否完整，有无出血，如果有明显出血，可以30可吸收微荞线分别于出血处吻合口上下缘缝针，“8”字结扎。查无出血后用稀释的付肾盐水纱布纳肛。剪除CAD33的肛旁缝扎固定线，取出CAD33，无菌纱布外敷，术毕。四、术后处理（1）合理使用抗生素，为防止术后吻合口继发感染，常规使用头孢类配合喹诺酮类3到天。（2）术后当天进半流，第二天改进普食，患者当天需控制排便，鼓励术后第二天排便。（3）术后常规给予软化软化大便药，防止

11、术后干硬大便损伤吻合口。五、要领与技巧： 1、适应症：（1）度环形内痔、混合痔以内痔为主者（伴静脉曲张外痔亦可）；（2）有报道伴直肠粘膜内脱垂和直肠前突者疗效更佳。五、要领与技巧： 2、麻醉：以小剂量腰麻、鞍麻或骶麻，必要时加局麻 3、体位：俯卧折刀位最佳，截石位，侧卧位亦可。五、要领与技巧：4、荷包缝合线位置：（1）标准：齿线上方46cm，国内多数主张3cm左右，吻合口在齿线上1.5cm-2cm。（2）位置过高疗效差。 位置过低术后反应重，出血多。5、荷包线的深度： 标准在粘膜下层；过浅在牵拉时容易撕裂粘膜，过深容易损伤肠壁肌层（疼痛、坠胀）尤其在直肠前壁过深导致直肠阴道瘘。五、要领与技巧：

12、6、环形切除粘膜宽度的掌握： （1）切除粘膜的宽度与缝线向下牵拉的力度，荷包缝合的数量以及二个荷包线之间的距离有关。向下牵拉的力度愈大，进入吻合器内的粘膜愈多，切除的宽度也愈宽；做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽；同样做2个荷包时，2个荷包之间的距离愈宽，切除组织的宽度也愈宽（一般相距1cm，我们相距最宽2cm，切除最宽4cm，最窄0.8cm）。 (2)一般患者做1个荷包，并在缝针对侧置牵引线。严重者，做2个荷包，向吻合器内牵引的力度大一些我们认为荷包数量和距离可控性强。 （3）脱垂不对称者：在脱垂的地方进针（进针处切的宽）；在脱垂重的地方加缝半荷包，可使该部位粘膜切除的更多一些。五、要领与

13、技巧： 7、吻合器击发后的“待机时间”：一般报道保持其在关闭状态20秒，标准及欧洲文献30秒以上。 8、缝线选择：作荷包2-0可吸收缝线或7号丝线，止血用3-0可吸收缝线，止血在吻合口出血点的上、下方各一针，结扎迅速、有效（姚礼庆）。五、要领与技巧： 9、术后处理：（1）当日全流，次日半流；（2）术前抗生素静推，术后口服甲硝唑二联23天；（3）术后12周内给予缓泻剂，1月后参加剧烈运动；（4）术后每天肛管内置入太宁栓等栓剂或膏剂。六、并发症与后遗症： 1、尿潴留（1）发生率4080，男女，当日重。（2）原因：可能与麻醉、肛管填塞物压迫以及术后肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌痉挛有关，亦有人认为

14、与术中输液过多过快相关。（3）处理：术前或术后导尿，第二日拔管，有前列腺肥大或有导尿史者保留导尿数日后拔管，并加服哈乐0.2mg qd。 六、并发症与后遗症：2、肛门部疼痛： （1）术后当日多见，第2日逐渐消失。 （2）原因：可能与扩肛时损伤肛管皮肤、肌肉或缝合固定环形肛管扩张器（CAD33）时刺伤皮肤有关。 （3）处理： a.加局麻； b.使用镇痛剂或考虑超前镇痛。3、下腹痛或心动过缓，低血压。 （1）多在置入拧紧或击发吻合器时发生，国内发生率约20，欧洲7，个别呕吐、腹泻。 （2）原因：可能与神经受牵拉引起肠道反射性的功能紊乱有关。 （3）处理：不需特殊处理，次日多缓解。六、并发症与后遗症

15、：4、吻合口出血 （1）搏动性出血或渗血，01款多见，03款少见。 （2）原因：可能与吻合器钉脚过大，缝合不严有关。 （3）处理： a. 缝扎止血；吻合口上下（03号可吸收缝线）各一针迅速 有效（搏动出血）； b. 渗血点：干纱布压迫后以生理盐水10ml加盐酸肾上腺素10滴纱布卷压迫或强生止血海绵卷置入； c. 重视排除手术禁忌症（如高血压、长期服阿斯匹林、凝血功能障碍、痔急性感染等（我院1例，渗血多次量多）。六、并发症与后遗症： 5、急便感：（1）发生率20以上。（2）原因： 可能和吻合口位于排便反射区刺激有关；可能 与钛钉过敏相关，注：我科发生3例，急便感持 续13月不等。（3）处理：加强

16、抗感染，术后每日置栓剂、膏剂；灭滴灵加利多卡因保留灌肠；必要时拆除钛钉。 六、并发症与后遗症： 6、术后感染： （1）molloy报道一例并发盆腔脓毒症，引起轰动。Roos报道1例71岁糖尿病女患者，术后7天发生脓毒性休克（肠造口清创），224家德国外科部门4615例统计发生直肠穿孔3例，1例死亡，死因会阴脓毒症（又称Fouinier坏疽），我院未见该并发症。 （2）原因：糖尿病，原直肠存在炎症或感染引起。 （3）处理：特别重视排除手术禁忌症，加强术后预防性抗感染。六、并发症与后遗症： 7、直肠阴道瘘、穿孔我国未见报道，欧洲、美国均有报道。 原因：吻合器切除时切除了直肠壁全层而 不是仅仅切除了

17、粘膜和粘膜下层。 预防：在关闭吻合器及吻合器发前检查阴 道后壁是否被牵拉至吻合器可防止这种并发症的发生。六、并发症与后遗症： 8、吻合口狭窄 （1）术后4周可达11，3月后只有1，我科未发生。 （2）术后扩肛可治愈。 9、其他少见并发症 （1）吻合口裂开用力击发，听到“咔嚓”声。 （2）粘膜下血肿缝扎器压迫，迅速完成荷包，用强生一次性缝线。七、疗效： 1、近期疗效满意 2、远期疗效及并发症、后遗症有待进一步多中心平行随机对照研究。八、PPH手术与传统手术的比较传统手术 PPH手术 留观或住院时间23周留观13天 、住院57天 手术时间0.51.5小时0.51.0小时术中出血微量至中量微量伤口愈合时间较慢，2030天 较快，210天术后疼痛多严重一般轻微费用低较高后遗症、并发症较多 少适应症所有混合痔脱出性痔（有内痔脱出者）九、适应症的延伸 中华医学会肛肠外科学会肛肠外科学组有关PPH治疗痔病的暂行规范规定：PPH的适应证是环状脱垂的、度内痔，反复出血的度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。 九、适应症的延伸 但单纯环状脱垂性内痔的病人在临床上并不多见，而合