利尿剂的临床合理应用

1、关于利尿剂的临床合理应用现在学习的是第一页，共88页内内 容容 提提 要要 一一. .各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点二二. .水肿的利尿疗法水肿的利尿疗法三三. .利尿剂的正确应用利尿剂的正确应用四四. .利尿失效的原因利尿失效的原因五五. .利尿剂无效的原因及利尿剂无效的原因及对策对策六六. .利尿剂的利尿剂的ADRADR及处理及处理 现在学习的是第二页，共88页 利尿剂降压始于利尿剂降压始于1948年，但由于汞年，但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无法推广应用。法推广应用。1957年氯塞嗪问世，年氯塞嗪问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）多年来以氢氯噻

2、嗪（双氢克尿塞）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。确的疗效。现在学习的是第三页，共88页 几十年来国际大规模临床试验结果，几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美以利尿剂为首选药物，直到最近美国国JNC-VI次报告（次报告（1997）仍主张无

3、）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及合并症的高血压病人，以利尿剂及受体阻断剂为一线药物。受体阻断剂为一线药物。现在学习的是第四页，共88页 近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比山）的上市，使利尿剂在高血压病的山）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在钙拮抗作用），降压有效率在80%左左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用

4、，目前已在临床广泛应用。常的副作用，目前已在临床广泛应用。现在学习的是第五页，共88页一一. .各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点现在学习的是第六页，共88页利尿剂作利尿剂作用部用部意图意图现在学习的是第七页，共88页分类利尿效果主要作用部位代表药排钠力（滤过钠量的%）尿电解质排泄Na+CI-K+HCO3-碳酸酐酶抑制剂低效近曲小管乙酰唑胺4+0+噻嗪类中效远曲小管近端和髓襻升支皮质部氢氯噻嗪吲达帕胺8+襻利尿剂强效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23+0保钾利尿剂低效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯喋啶2+-0现在学习的是第八页，共88页 1.1.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺

5、碳酸酐酶主要存在于肾皮质、碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞红细胞 、中枢神经系统中枢神经系统 、胃黏膜、眼睫状上皮细、胃黏膜、眼睫状上皮细胞胞 利尿作用弱、易产生耐受性利尿作用弱、易产生耐受性 长期应用可引起长期应用可引起“代酸代酸”, ,可治疗可治疗“代碱代碱” 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状状 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少减少脑脊液脑脊液生成，治疗脑积水，并有一生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用定抗癫痫作用现在学习的是第九页，共88页 2.2.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功只影响

6、肾脏稀释功能，不影响浓缩功能能利尿强度中等、持久，适于轻、中度利尿强度中等、持久，适于轻、中度充血性心力衰竭充血性心力衰竭 、老年人高血压（主张、老年人高血压（主张小剂量应用）小剂量应用）属属“低限低限”利尿药，超过通常剂量范围，利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，剂量已达最大效应，剂量- -效应曲线已达平效应曲线已达平台期，再增量无效应增加台期，再增量无效应增加现在学习的是第十页，共88页 在肾功不全在肾功不全 肌酐肌酐 Scr180umol/lScr180umol/l或或肾小球肾小球滤过率滤过率Ccr(

7、GFR)30 ml/minCcr(GFR)30 ml/min时利尿效差。时利尿效差。严重肾脏不全时禁用严重肾脏不全时禁用 对尿酸排泄具有双向性对尿酸排泄具有双向性 A.A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状酸，引起痛风样症状 B.B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄现在学习的是第十一页，共88页吲达帕胺

8、吲达帕胺 具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用 降压作用缓和而持久，降压作用缓和而持久，降压作用出现的降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量剂量远小于利尿作用的剂量，小剂量降，小剂量降压，大剂量利尿压，大剂量利尿 肾功能衰竭肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用时几乎无利尿作用 可可减轻左心室肥厚（减轻左心室肥厚（LVH）和血管重构和血管重构 不良反应少而轻，不良反应少而轻，不影响不影响糖糖脂代谢脂代谢 长期用很少影响长期用很少影响肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFR或肾血或肾血流量流量现在学习的是第十二页，共88页 3.3.襻利尿剂襻利尿剂 降低肾浓缩、稀释功能降

9、低肾浓缩、稀释功能 利尿作用强大、迅速、短暂，同等排利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、重钠量，其水分清除较大，适于中、重度心衰度心衰(HF)。可扩张静脉减轻心脏前。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性充血性心衰后负荷。可减少慢性充血性心衰(CHF)病人肺充血和降低左室病人肺充血和降低左室(LV)充盈压，这充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放释放 属属“高限高限”利尿药，剂量与效应呈线性利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强关系，利尿效果随剂量加大而

10、增强现在学习的是第十三页，共88页 肾功不全时首选。除非肾功严重肾功不全时首选。除非肾功严重受损受损( (肾小球滤过率肾小球滤过率Ccr 5ml/min),Ccr 5ml/min),一般均能保持其利尿效果一般均能保持其利尿效果, ,在在肾病综肾病综合征合征(NS)或或肾功能衰竭肾功能衰竭时应适当加时应适当加大剂量或增加给药次数大剂量或增加给药次数现在学习的是第十四页，共88页 襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用

11、。几乎所有心衰患利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在小管排泌利剂量的功能下降，在心衰心衰患患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量量现在学习的是第十五页，共88页布美他尼布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的具有高效、速效、短效和低毒的特点特点，利尿作用为呋塞米利尿作用为呋塞米2040倍倍 对水和电解质排泄的作用基本同呋对水和电解质排泄的

12、作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米塞米，排钾作用小于呋塞米肾功能衰竭肾功能衰竭时，本品的利尿作用时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米的减弱程度远低于呋塞米 现在学习的是第十六页，共88页 能抑制前列腺素分解酶的活性，使能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGEPGE2 2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，加上其利尿作用，使回

13、心血量减少，左左室收缩压峰值室收缩压峰值(LVPSP)降低，有助于急降低，有助于急性左心衰竭的治疗性左心衰竭的治疗 可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据人呼吸窘迫综合征提供了理论依据现在学习的是第十七页，共88页 托拉塞米托拉塞米 高效，利尿效果是呋塞米的高效，利尿效果是呋塞米的2 24 4倍倍 长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长

14、期治疗又适合于原发性高血压的长期治疗 口服生物利用度口服生物利用度(80(8090%)90%)高于呋塞米高于呋塞米(40(4050%)50%)。口服和非肠道给药疗效几乎。口服和非肠道给药疗效几乎相同相同 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。碱性尿。 极少出现极少出现“利尿抵抗利尿抵抗”现象现象现在学习的是第十八页，共88页 具有抗具有抗醛固酮醛固酮(ALD)作用，作用， 减少排钾、减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的1/31/3，极少出现低钾血症，对，极少出现低钾血症，对MgMg2+2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显

15、影尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响响。对钙的新陈代谢并无显著影响 托拉塞米不仅减轻机体内盐及水托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制潴留，尚可抑制血栓素血栓素(TXA2)的的收缩血管的作用收缩血管的作用现在学习的是第十九页，共88页 主要经肝脏代谢，肾功能不全者主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。安全性较速尿高。肾功能衰竭肾功能衰竭时时血和尿中半衰期不变，而呋塞米血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在肾则延长。呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭功能衰竭病人中肾清除率均降低，病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故但托拉塞米总清除率无变

16、化，故肾功能衰竭肾功能衰竭 患者无蓄积患者无蓄积现在学习的是第二十页，共88页4.4.保钾利尿剂保钾利尿剂肾小球滤过率肾小球滤过率50ml/min长期应用ACEI者不单应用保钾利尿剂现在学习的是第二十一页，共88页螺内酯螺内酯低效利尿，起效慢、作用久低效利尿，起效慢、作用久 可拮抗可拮抗醛固酮醛固酮作用的作用的1/101/10，利尿作用依赖于，利尿作用依赖于体内醛固酮体内醛固酮水平。适合伴有醛固酮增多的水平。适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿顽固性水肿 与噻嗪类、襻利尿剂合用减少与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K K+ +排泄，增排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、强利尿效果。有抗心肌间质纤维

17、化的作用、弱的抗心律失常作用，对弱的抗心律失常作用，对H H+ +分泌有抑制作分泌有抑制作用，大剂量久用可致酸血症用，大剂量久用可致酸血症现在学习的是第二十二页，共88页二二. .水肿的利尿疗法水肿的利尿疗法现在学习的是第二十三页，共88页1.1.肝硬化腹水肝硬化腹水常有继发性醛固酮升高，螺内酯首选，常有继发性醛固酮升高，螺内酯首选，血浆醛固酮明显升高或尿钠血浆醛固酮明显升高或尿钠/ /尿钾尿钾14g/l时，到达 小管液中的利尿药有一半与白蛋白结合， 药物剂量需加大 23倍。现在学习的是第二十八页，共88页(2).慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭:轻度轻度慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭可用噻嗪类，可

18、用噻嗪类，Ccr50ml/min时效差时效差;中中度度慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭首选襻利尿剂首选襻利尿剂 (3).急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 :首选大剂量襻利尿剂首选大剂量襻利尿剂,扩血管以加肾血流，利尿冲洗肾小管扩血管以加肾血流，利尿冲洗肾小管(4).急性肾小球肾炎主张限盐、卧床休息、急性肾小球肾炎主张限盐、卧床休息、消肿，一般不用利尿剂消肿，一般不用利尿剂 附附Ccr=(140-Y)*Kg*1.23(男男)1.04（女）（女）/Scr（umol/l）现在学习的是第二十九页，共88页 5.5.特发性周期性水肿特发性周期性水肿 多发生于中老年人，尤其肥胖妇多发生于中老年人，尤其肥胖妇女。多

19、为衰老、身体生理机能减退、女。多为衰老、身体生理机能减退、水盐代谢紊乱引起，以下肢踝关节水盐代谢紊乱引起，以下肢踝关节附近较为显著，按之凹陷，每日下附近较为显著，按之凹陷，每日下午较重，休息一夜起床后减轻或消午较重，休息一夜起床后减轻或消失。患者一般仅有倦怠、乏力、不失。患者一般仅有倦怠、乏力、不愿活动、下肢发胀等感觉，临床辅愿活动、下肢发胀等感觉，临床辅助检查多无异常发现，一般不需特助检查多无异常发现，一般不需特殊治疗，利尿长期疗效不肯定，首殊治疗，利尿长期疗效不肯定，首选限盐选限盐现在学习的是第三十页，共88页 6.6.心性水肿心性水肿(1).与任何其它治疗心衰的药物相比，利尿与任何其它治

20、疗心衰的药物相比，利尿剂能更快的缓解心衰症状，使肺水肿和剂能更快的缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或天内消退；而洋地外周水肿在数小时或天内消退；而洋地黄、黄、ACEI可能需数周方显效可能需数周方显效(2).利尿剂是唯一最充分利尿剂是唯一最充分 控制心衰液体潴留控制心衰液体潴留 的药物的药物(3).合理使用利尿剂合理使用利尿剂 是其它药物治疗是其它药物治疗 心衰的基础心衰的基础现在学习的是第三十一页，共88页I I、 心衰利尿剂应用的适应症心衰利尿剂应用的适应症 1.1.所有心衰患者有液体潴留证据或所有心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，均应给予利尿原有过液体潴留者，均应给予利尿剂

21、。剂。 2.NYHA2.NYHA心功能心功能I I级患者即级患者即无症状性无症状性心力衰竭心力衰竭 ，一般无需用利尿剂。，一般无需用利尿剂。现在学习的是第三十二页，共88页IIII、 心衰利尿剂应用要点心衰利尿剂应用要点 1.1.从小剂量开始，渐增量至体从小剂量开始，渐增量至体重减轻重减轻0.5-1.0Kg/d0.5-1.0Kg/d，病情控制后，病情控制后即以最小剂量长期维持；即以最小剂量长期维持； 2.2.以维持干体重为目的；以维持干体重为目的； 3.3.以每日体重变化监测利尿效以每日体重变化监测利尿效果，调整利尿剂量。果，调整利尿剂量。现在学习的是第三十三页，共88页IIIIII、心衰患者

22、对利尿剂的反应、心衰患者对利尿剂的反应 取决于药物浓度和药物进入尿液的时间取决于药物浓度和药物进入尿液的时间过程过程 。轻度心衰：轻度心衰：肠道吸收快，即使小剂量，利肠道吸收快，即使小剂量，利尿反应也好尿反应也好重度心衰：重度心衰：肠管水肿淤血，小肠灌注及肠管水肿淤血，小肠灌注及药物吸收延迟，肾血流减少，肾功能药物吸收延迟，肾血流减少，肾功能减退，利尿反应差。减退，利尿反应差。现在学习的是第三十四页，共88页心衰程度心衰程度利尿剂应用利尿剂应用无症状性一般不需要轻度噻嗪/小剂量襻+ACE-I中度襻+保钾利尿剂/ACE-I重度大剂量襻+噻嗪+ACE-IIV、 心衰患者利尿剂的选择患者利尿剂的选择

23、现在学习的是第三十五页，共88页V V、慎重利尿的心衰、慎重利尿的心衰 1.1.舒张功能障碍的心衰舒张功能障碍的心衰2.2.肺心病心衰肺心病心衰 一般以缓慢、小剂量、一般以缓慢、小剂量、联合、交替为应用原则，避免过度利联合、交替为应用原则，避免过度利尿而脱水尿而脱水, ,痰液不易排除。以抗感染、痰液不易排除。以抗感染、解痉平喘、氧疗为主，仅在严重全身解痉平喘、氧疗为主，仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，一旦症状改善即用强效快速利尿剂，一旦症状改善即应停药。应停药。现在学习的是第三十六页，共88页3.3.大量心包积液大量心包积液 静脉压

24、升高利于代偿性静脉压升高利于代偿性提高提高左室左室排血量排血量, ,过度利尿降低静脉过度利尿降低静脉压压, ,不利于不利于左室左室排血排血4.RVI4.RVI引起的右心衰引起的右心衰 单纯右心衰无肺单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿淤血者不但不应利尿, ,反而输液提高静反而输液提高静脉压以助于提高左室脉压以助于提高左室排血量排血量5.5.前向性心衰前向性心衰 以心排血量减低为主的以心排血量减低为主的急性左心衰急性左心衰, ,如如轻度主动脉瓣狭窄轻度主动脉瓣狭窄 重度重度二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 现在学习的是第三十七页，共88页6.6.肥厚型心肌病肥厚型心肌病 小剂量慎重利尿可小剂量慎重利尿可有助于减

25、轻肺淤血，应避免过度利有助于减轻肺淤血，应避免过度利尿，恶化尿，恶化左室流出道压力阶差左室流出道压力阶差 7.7.急性心肌梗塞急性心肌梗塞泵衰竭泵衰竭 BPBP正常时，正常时，宜依次应用扩血管（同时可改善宜依次应用扩血管（同时可改善心肌灌注）、利尿、强心治疗心肌灌注）、利尿、强心治疗现在学习的是第三十八页，共88页 三三.利尿剂的正确应用利尿剂的正确应用现在学习的是第三十九页，共88页1.根据病情选用根据病情选用 轻中度心衰高 血压患者急性肺水肿急性重度心衰 肾衰噻嗪类利尿剂襻利尿剂现在学习的是第四十页，共88页 2.严密监测、随时调整严密监测、随时调整利尿剂有效的指标利尿剂有效的指标 呼吸困

26、难减轻，水肿减轻，肺部罗音呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失张减轻，奔马律消失利尿过度的表现利尿过度的表现 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低足，四肢末梢温度低现在学习的是第四十一页，共88页3.3.间断用药，提高疗效，减轻副作用间断用药，提高疗效，减轻副作用4.4.配合其他治疗配合其他治疗限盐、休息限盐、休息, ,可增加肾血流可增加肾血流心衰心衰患者同时强心、扩血管患者同时强心、扩血管肝硬化、低

27、蛋白血症者输注肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白白蛋白长期利尿继长期利尿继肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统统兴奋者加兴奋者加ACEI/ARBACEI/ARB现在学习的是第四十二页，共88页四四. .利尿失效的原因利尿失效的原因现在学习的是第四十三页，共88页1.1.休息不充分，摄（输）钠过多休息不充分，摄（输）钠过多2.2.用药不当用药不当未能间断用药或剂量不足未能间断用药或剂量不足单用保钾利尿剂单用保钾利尿剂严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效口服给药影响疗效现在学习的是第四十四页，共88页3.3.同时应用降低利尿剂作用的药同时应用降低利

28、尿剂作用的药非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药 ：AspirinAspirin拮拮抗螺内酯的作用抗螺内酯的作用苯妥英钠：降低速尿在肠道内的苯妥英钠：降低速尿在肠道内的吸收吸收镇静催眠药：刺激镇静催眠药：刺激抗利尿激素抗利尿激素释释放放4.4.严重电解质紊乱严重电解质紊乱 低低K K、NaNa、CLCL现在学习的是第四十五页，共88页5.5.严重低氧血症及高严重低氧血症及高COCO2 2血症血症 Pa02Pa0240mmHg65mmHg65mmHg时时肾肾小球滤过率降低，小球滤过率降低，NaNa、H H2 20 0排泄减少排泄减少6.6.有并发症存在有并发症存在 VB1VB1缺乏症、肝、肾功能不全

29、、严缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症重贫血及低蛋白血症现在学习的是第四十六页，共88页7.7.肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降附：肾小球滤过率=(145-Y)*Kg*1.26(男)1.07(女)/Scr-3肾小球滤过率降低肾功肾功能衰能衰竭竭肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压50ml/min噻嗪类效果明显减退25ml/min噻嗪类无利尿效应,但速尿仍有利尿作用 噻噻嗪类嗪类 保钾利尿剂保钾利尿剂 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂2.2.调整剂量调整剂量 襻利尿剂利尿效果随剂量加襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强；噻嗪类利尿效果超过通常剂大而加强；噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果量

30、范围并不增强利尿效果3.3.适当投药方式适当投药方式PO im iv ivdripPO im iv ivdrip现在学习的是第五十七页，共88页 4.4.联合用药联合用药作用于肾单位不同部位的利尿剂联合现在学习的是第五十八页，共88页 A.A.襻利尿剂襻利尿剂+ +噻嗪类噻嗪类 长期应用襻长期应用襻 利尿剂可导致髓襻远侧利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大远曲小管肥大, ,重吸收重吸收NaNa+ +升高升高, ,引起利引起利尿抵抗尿抵抗, ,联合噻嗪类可阻断肥大的肾联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对小管对NaNa+ + 的重吸收的重吸收, ,减轻利尿抵抗减轻利尿抵抗, ,增增强利尿效果强利尿效果, ,

31、并可减轻停襻利尿剂的反并可减轻停襻利尿剂的反跳现象跳现象. .但二者联用可引起显著利尿但二者联用可引起显著利尿, ,易易引起低钾血症和失水引起低钾血症和失水, ,应监测电解质变应监测电解质变化化. . B.B.噻嗪类噻嗪类+ +氨苯喋啶氨苯喋啶/ /螺内酯螺内酯现在学习的是第五十九页，共88页联合联合ACEIACEI 利尿使血容量减少，利尿使血容量减少，RAASRAAS激活，激活，肾小球滤过率肾小球滤过率下降，下降，醛固酮醛固酮升高升高, ,远曲小管再吸收增加，远曲小管再吸收增加，联合联合ACEIACEI可增强利尿效果可增强利尿效果联合黄体酮联合黄体酮 具有类螺内酯作用具有类螺内酯作用, ,与

32、噻嗪类或襻利尿剂合用，治疗顽与噻嗪类或襻利尿剂合用，治疗顽固性水肿，用法固性水肿，用法20-40mg im qd20-40mg im qd现在学习的是第六十页，共88页5.5.改善全身状态改善全身状态限盐限盐 休息休息 纠正贫血纠正贫血 低蛋白血症低蛋白血症6.6.增加肾血流量增加肾血流量, ,提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率小剂量小剂量DA 2-5ug/Kgmin ivdripDA 2-5ug/Kgmin ivdrip氨茶碱氨茶碱0.25-0.5+5%GS100-200ml 0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip ivdrip 7.7.超滤或透析超滤或透析现在学习的是第六

33、十一页，共88页六六.利尿剂的副作用及处理利尿剂的副作用及处理 现在学习的是第六十二页，共88页 通过其利尿和利钠作用减少循环血通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。由于对这一的含量降低血管张力。由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过类药物不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。反应的发生。 常见不良反应包括：常见不良反应包括： 现在学习的是第六十三页，共88页 (一一)电解质紊乱电解质紊乱（低钾、低钠、低（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）：氯、低钙、低镁）： 是伴随

34、着利尿剂的利尿作用的常见副是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。和低钠血症最常见。 低钾血症可以引起乏力、心律失常、低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；黄过量；现在学习的是第六十四页，共88页 低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；至昏迷； 低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；抽搐等； 低镁血症引起心律失常。低镁血症引起心律失常

35、。 临床上通过下列方法避免或减少利临床上通过下列方法避免或减少利尿剂引起的电解质紊乱。尿剂引起的电解质紊乱。现在学习的是第六十五页，共88页 1.补充电解质补充电解质：为了避免电解质紊：为了避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是乱的发生，临床上最常用的方法是适当补充。适当补充。 口服或静脉补钾是最常采用的方法。口服或静脉补钾是最常采用的方法。为避免口服补钾药物对胃的刺激，常为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。根据利尿的程度决采用缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。复查电解质。现在学习的是第六十六页，共88页 在

36、应用利尿剂时对其它的电解质并非在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低钠、低补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。考虑存在低钙血症时。现在学习的是第六十七页，共88页 以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时

37、少量补钾是老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。明智的做法。 现在学习的是第六十八页，共88页 2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂（酶抑制剂（ACEI）合用）合用：小剂量的噻小剂量的噻嗪类利尿剂（嗪类利尿剂（12.525mg）与保钾利尿剂）与保钾利尿剂或或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，但合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意

38、复查电解质。少补钾的剂量，并注意复查电解质。 现在学习的是第六十九页，共88页 （二）体位性低血压或血压下降（二）体位性低血压或血压下降： 利尿剂引起血压的变化常见于老年利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用剂情况下加用ACEI时，为避免首剂时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂必要时在停用利尿剂12天后加用天后加用ACEI。 现在学习的是第七十页，共88

39、页 （三）血尿酸升高、痛风：（三）血尿酸升高、痛风： 大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。酸药物如别嘌呤醇。 现在学习的是第七十一页，共88页 （四）糖耐量减低：（四）糖耐量减低： 大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。当减轻体重、增加活动量。现在学习的是第七十二

40、页，共88页 （五）脂质代谢紊乱：（五）脂质代谢紊乱： 大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。要时采用调脂药物治疗。 现在学习的是第七十三页，共88页 （六）氮质血症：（六）氮质血症： 常见于药物引起循环血容量不足的常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当症比较常见，治疗的方法包括适当减少利

41、尿剂或减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时的剂量，必要时适当扩容。适当扩容。现在学习的是第七十四页，共88页 在现代高血压治疗中，利尿剂占有在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪是氢氯噻嗪6.2525mg/d，在这种，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。用于高血压伴肾功能不全的患者。现在学习的是第七十五页，共88页 在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患在心力

42、衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭常与衰竭常与ACEI合用，对重度心力衰合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾情况体舒通，因此，应注意复查血钾情况适当补钾。适当补钾。现在学习的是第七十六页，共88页服用利尿剂应遵守的原则服用利尿剂应遵守的原则 现在学习的是第七十七页，共88页

43、 服用利尿剂同时也存在服用利尿剂同时也存在ADR，因此，因此，凡合并有以上疾病者，应慎服利尿凡合并有以上疾病者，应慎服利尿剂。而普通患者在服用利尿剂时，剂。而普通患者在服用利尿剂时，也应遵守利尿剂使用原则。而对这也应遵守利尿剂使用原则。而对这些原则，药师应该熟知，遇到前来些原则，药师应该熟知，遇到前来使用利尿剂类的患者时，做出必要使用利尿剂类的患者时，做出必要的提醒，以确保患者用药安全。的提醒，以确保患者用药安全。现在学习的是第七十八页，共88页 腹泻时不宜服用腹泻时不宜服用 包括慢性腹泻者在内，由于腹泻会包括慢性腹泻者在内，由于腹泻会使血液浓缩，血黏度增高，而服用使血液浓缩，血黏度增高，而服用利尿剂后血黏度更高，易导致血栓利尿剂后血黏度更高，易导致血栓形成，发生心肌梗死等严重后果。形成，发生心肌梗死等严重后果。 现在学习的是第七十九页，共88页 晚上不宜服用晚上不宜服用 因为晚间睡眠时血液流动缓慢，血因为晚间睡眠时血液流动缓慢，血黏度与血液流速成反比，即血液流黏度与血液流速成反比，即血液流速越快，血黏度越低；血液流速越速越快，血黏度越低；血液流速越慢，则血黏度越高。此时服用利尿慢，则血黏度越高。此时服用利尿剂无异于雪上加霜。而且利尿剂会剂无异于雪上加霜。而且利尿剂会使人夜间小便增多，影响