原发性高血压 - 河北医科大学

1、河北医科大学第一医院心内科 夏岳统称冠状动脉性心脏病统称冠状动脉性心脏病（简称冠心病，亦称缺血性心脏病）（简称冠心病，亦称缺血性心脏病）冠状动脉冠状动脉功能性改功能性改变（痉挛）变（痉挛）冠状动脉冠状动脉粥样硬化粥样硬化性心脏病性心脏病l心脏予以机械刺激不引起疼痛心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛心肌缺血缺氧则引起疼痛l影响心肌氧耗因素影响心肌氧耗因素心肌张力、心肌收缩强度和心率心肌张力、心肌收缩强度和心率“心率心率收缩压收缩压”为估计心肌氧耗指标为估计心肌氧耗指标l心肌产能要求大量的氧供心肌产能要求大量的氧供l心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌细胞摄

2、取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含量65657575其他组织则仅摄取其他组织则仅摄取10102525l氧供需再氧供需再难从血液中更多地摄取氧难从血液中更多地摄取氧依靠增加冠脉血流量来提供依靠增加冠脉血流量来提供l正常情况冠状循环有储备力量正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化血流量可随生理情况而变化剧烈体力活动冠脉适当扩张剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可血流量可到休息时到休息时6 67 7倍倍缺氧时冠脉扩张，血流量缺氧时冠脉扩张，血流量4 45 5倍倍l病因尚未完全确定病因尚未完全确定l主要危险因素主要危险因素年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿

3、病l次要危险因素次要危险因素肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张西方的饮食方式；遗传因素；西方的饮食方式；遗传因素；A A型性格型性格铬、锰、锌、钒、硒摄入铬、锰、锌、钒、硒摄入 ，铅、镉、钴摄入，铅、镉、钴摄入 存在缺氧、维生素存在缺氧、维生素C C缺乏等缺乏等 血管通透性因素血管通透性因素l饮食中缺少抗氧化剂饮食中缺少抗氧化剂l体内铁贮存增多体内铁贮存增多l存在胰岛素抵抗存在胰岛素抵抗lACEIACEI基因过度表达基因过度表达l血中凝血因子增高血中凝血因子增高l血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高lASAS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性致冠脉狭窄或

4、部分分支闭塞时，其扩张性 血流量血流量，且对心肌供血量相对地比较固定，且对心肌供血量相对地比较固定 心脏负荷突然心脏负荷突然，心肌氧耗量，心肌氧耗量 冠脉发生痉挛冠脉发生痉挛 突然发生循环血流量突然发生循环血流量 严重贫血（携氧量不足）严重贫血（携氧量不足）心绞痛心绞痛多数情况下，劳累诱发心绞痛常在多数情况下，劳累诱发心绞痛常在同一同一“心率心率收缩压收缩压”的水平上发的水平上发生生l脂肪浸润学说脂肪浸润学说l血小板聚集和血栓形成学说血小板聚集和血栓形成学说lSMCSMC克隆学说克隆学说l损伤反应学说损伤反应学说动脉粥样硬化不仅仅与血脂有关薄的纤维帽炎症细胞少量平滑肌细胞受侵蚀的内皮激活的巨噬

5、细胞厚的纤维帽泡沫细胞完整的内皮平滑肌细胞增多Adapted from Libby. Circulation. 1995;91:2844-2850无炎症细胞不稳定斑块稳定斑块临床冠脉事件与不稳定斑块的破裂有关Adapted from Weissberg. Atherosclerosis. 1999;147:S3S10巨噬细胞/T细胞平滑肌细胞斑块不稳定斑块稳定修复炎症薄的纤维帽脂质核不稳定斑块破裂的斑块l导致器官病变的最常见类型导致器官病变的最常见类型l多发生在多发生在40Y40Y以后以后l男性多于女性，脑力劳动者较多男性多于女性，脑力劳动者较多l在欧美国家本病极为常见在欧美国家本病极为常见美

6、国占人口死亡数美国占人口死亡数1/31/31/21/2，心脏病死亡数，心脏病死亡数50507575l我国占心脏病死亡数我国占心脏病死亡数10102020，有增多趋势，有增多趋势l依据依据病变部位、范围、血管阻塞程度病变部位、范围、血管阻塞程度心肌供血不足发展速度、范围和程度心肌供血不足发展速度、范围和程度l类别类别(1979(1979年年WHOWHO冠心病分型冠心病分型) )无症状型无症状型心绞痛型心绞痛型心肌梗死型心肌梗死型缺血性心肌病型缺血性心肌病型猝死型猝死型l称隐匿型冠心病、无症状称隐匿型冠心病、无症状l静息时或负荷试验后有心肌缺血静息时或负荷试验后有心肌缺血ECGECG改变改变l病理

7、学检查心肌无明显组织形态改变病理学检查心肌无明显组织形态改变l有发作性胸骨后疼痛有发作性胸骨后疼痛l一过性心肌供血不足引起一过性心肌供血不足引起l病理学病理学心肌无明显组织形态改变或有纤维心肌无明显组织形态改变或有纤维化化l冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致l心脏增大、心力衰竭和心律失常心脏增大、心力衰竭和心律失常l长期心肌缺血导致心肌纤维化引起长期心肌缺血导致心肌纤维化引起l临床表现与原发性扩张型心肌病类似临床表现与原发性扩张型心肌病类似l原发性心脏骤停而猝然死亡原发性心脏骤停而猝然死亡l多为缺血心肌局部发生电生理紊多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重室性心律

8、失常所致乱引起严重室性心律失常所致l不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛l急性心肌梗死急性心肌梗死l心源性猝死心源性猝死l包括不稳定性心绞痛（UA）、ST段抬高心梗（STEMI）及非ST段抬高心梗（NSTEMI）。l共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。l临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续1020分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。l定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。l心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成。l心肌耗氧增加： 常用指标：心率收缩压l至少一支冠脉主支狭窄7

9、5%以上（截面积）l心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低l心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常 l症状症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。（三）（三）诱因诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。（四）持续时间及缓解方式（四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟， 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。l体征体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。lX线线：无异常或心脏增大、肺淤血l心电图心电图：（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常（二）发作时心电图ST段及T

10、波缺血性改变（三）心电图负荷试验l原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血l方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等l适应症l禁忌症l判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变l（四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。l放射性核素放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。l冠状动脉造影冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70-75%以上。左室造影了解舒缩功能。 适应症： （1）明确诊断 （2）判定病情以指导治疗（介入、手术）l其他其他：血管内超声，血管内窥镜l症状、易患因素、心肌缺血证据 必要时冠脉造影。l排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病

11、等。（一）劳累性心绞痛 1、稳定型 ：13月内稳定 2、初发型：1月内 3、恶化型：3月内进行性加重（二）自发性心绞痛 1、卧位型 2、变异型：发作时ST段抬高 3、急性冠状动脉功能不全 4、梗塞后心绞痛（三）混合性l包括：（1）休息时心绞痛20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心绞痛（24周内）（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）l I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心 绞痛lII级： 一般体力活动轻度受限lIII级： 活动明显受限，步行1-2个街区，一层楼即发生心绞痛lIV级： 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛（一）心脏神经

12、官能症（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心绞痛（四）肋间神经痛（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等l抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）减少耗氧 l预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂 -受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、 速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 （一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、欣康。（二）-受体阻滞剂 l 显著降低心肌耗氧量l 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。l 注意事项：小剂量开始，不能突然停药l 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性

13、心律失常 （三）钙通道阻滞剂 l扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量l常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定l注意事项： 避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）（四）中医中药中医中药：活血化淤法、芳香温通法（五）外科手术治疗（五）外科手术治疗 冠状动脉搭手术 （Coronary Artery Bypass Graft, CABG)（六）（六）PTCAPTCA及其他介入治疗及其他介入治疗（七）（七） 其他其他：低右、高压氧、体外反搏l纠正各种危险因素l防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令l血管紧张素转换酶抑制剂l-受体阻滞剂lHMGCOA还原酶抑制

14、剂l阿司匹林l硝酸盐l-受体阻滞剂l降压药（AECI）l降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂）l钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）lA aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛lB -blocker & blood pressure -阻滞剂 控制血压lC cholesterol & cigarettes 降胆固醇 戒烟lD diet & diabetes 饮食治疗 控制糖尿病lE education & exercise 教育 运动l包括：（1）休息时心绞痛20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现

15、的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心绞痛（24周内）（5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）l密切监测、镇静、止痛、去除诱因l抗心肌缺血：硝酸盐、-阻滞剂、钙拮抗剂l抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。l介入及手术治疗l监测心电图、心肌酶的演变。l概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死l病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。l（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。l（二）心排血量骤降：休克、严重心律失常l（三）心肌需氧量猛增l冠脉病变：粥样硬化，

16、血栓形成l心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿l左心室收缩、舒张功能障碍l心力衰竭Killip分级lI级无明显心衰 lII级有左心衰，肺部啰音50%肺野lIII级急性肺水肿 lIV级心源性休克l胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。l全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。l胃肠道症状l心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。l低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20%l心力衰竭：32-48%，急性左心衰l心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等l血压：降低l其他一、心电图 （一）特征性改变 （二）演变过程 （三）定位和范围二、心电向量图三、放射

17、性核素检查四、超声心动图六、血液检查l 白细胞 ，中性粒细胞 ，嗜酸 ，SRl 心肌酶显著升高，动态演变l 血Troponin T, Troponin I, l 血尿肌红蛋白升高。l典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高及演变三项具备二项即可确诊。l疑诊病例应暂时按UA处理，定时复查ECG、心肌酶等。必要时尽早冠脉造影l确诊后应分为 ST段抬高型心梗 无ST段抬高型心梗l不稳定性心绞痛l急性心包炎l急性肺动脉栓塞l急腹症l主动脉夹层分离l乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗l心脏破裂：心包填塞、室缺、少见l心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%l心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺

18、炎l栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落l原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。l休息l吸氧l监测l护理l吗啡l度冷丁l可待因l罂粟碱l硝酸盐（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂l原理：l纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 l方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPAl适应症：胸痛半小时以上，1224小时以内，ST抬高0.1mv以上。（二）PTCA 直接PTCA（+）支架。特别适合于伴心原性休克。（三）冠脉搭桥手术l室早、室速：利多卡因l室颤：除颤l缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。l快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律l补充血容量l升压药l血管扩张剂l其他：纠正酸中毒，主动脉内气