冠心病PCI术后康复策略

1、冠心病PCI术后康复策略目录 定定义义& &概概念念适用适用对对象象 必要性必要性& &目目标标主要措施主要措施心脏康复心脏康复（ Cardiac Rehabilitation，CR ）美国心研所涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的风险稳定或逆转动脉硬化过程和改善病改善病人的心理和职业状态。人的心理和职业状态。WHO使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己的努力，尽可能地恢复恢复正常生活。正常生活。现代CR经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新重新获得正常或接

2、近正获得正常或接近正常活动状态常活动状态的综合方案。适用人群近期发生的近期发生的MI或或ACS稳定性心绞痛稳定性心绞痛PCI or CABG慢性心力衰竭慢性心力衰竭心脏手术（瓣膜手术、心脏移植）心脏手术（瓣膜手术、心脏移植）心脏心脏康复康复装了支架再联合用药就一劳永逸了？NO！PCI术无法逆转及减缓冠状动脉粥样硬化的进程，也不能消除其危险因素，术后再狭窄率仍然很高。多数患者存在的术后运动耐量下降、心理问题（焦虑抑郁等）、生活质量&社会适应能力差等问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。大量研究表明，PCI术后康复治疗可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡

3、率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量。必要性必要性心脏康复显著改善心绞痛及运动耐量心脏康复显著改善心绞痛及运动耐量1因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%前瞻性观察性研究，入选前瞻性观察性研究，入选36723672例成例成功进行支架置入患者，患者分为运功进行支架置入患者，患者分为运动训练组动训练组(n=1592)(n=1592)和对照组和对照组(n=2080)(n=2080)，评估运动训练对支架内，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响。恶化入院的影响。Yosh

4、imitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86 39% P0.0001N=1312N=1312，经过介入或搭桥手术的冠，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，心病患者，370370例伴糖尿病，例伴糖尿病，942942例例不伴糖尿病。参加不伴糖尿病。参加3636期心脏康复训期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效非糖尿病患者的疗效差异差异。Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8心脏康复改善心脏康复改善PCIPCI术后支架管腔丢失术后支架管腔丢失2 3

5、9%P0.0001本研究为随机对照临床试验，本研究为随机对照临床试验，7878名急性名急性心心梗梗PCIPCI患者，随机分入患者，随机分入9 9个月运动康复和无康复对个月运动康复和无康复对照组，观察支架官腔丢失情况。照组，观察支架官腔丢失情况。H.Y.Lee, et al/International Journal of Cardiology 167(2013) 2617-2622心脏康复显著改善患者预后心脏康复显著改善患者预后3Mayo Clinic: 2395Mayo Clinic: 2395名名PCIPCI患者，患者，40%40%参与参与CRCR。 39%P0.0001-10年总死亡率年

6、总死亡率45 % -10年心血管年心血管病病死亡率死亡率31 % -10年死亡年死亡或或心肌梗死心肌梗死27 % Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352减少身心方面的不良减少身心方面的不良影响影响降低猝死及再梗死降低猝死及再梗死风险风险改善心脏改善心脏症状症状目标目标改善心理改善心理/社会社会/职业职业状态状态回归社会回归社会回归职场回归职场回归家庭回归家庭运动处方心理处方营养处方 戒烟处方五大处方五大处方 + +体外震波体外震波药物处方中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275运动降低心血管病的危险因素运动降

7、低心血管病的危险因素v调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯甘油三酯；v降低血压降低血压（10-20mmHg）；）；v体重体重；v改善高血糖及糖耐量异常；改善高血糖及糖耐量异常；v改善血液高凝状态改善血液高凝状态( (血液纤溶蛋白活血液纤溶蛋白活性性、血小板粘滞、血小板粘滞) )；v缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑。缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑。运动对心脏的影响运动对心脏的影响v抑制冠状动脉狭窄病变进展；抑制冠状动脉狭窄病变进展；v改善心肌灌注；改善心肌灌注；v改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖性舒张功

8、能；性舒张功能；v抑制左心室重构；抑制左心室重构；v改善左心室收缩功能及扩张功能；改善左心室收缩功能及扩张功能；v改善心肌代谢；改善心肌代谢；v提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减轻心力衰竭症状。轻心力衰竭症状。核心内容：个体化核心内容：个体化运动运动中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.入院接受入院接受药物及药物及PCIPCI或手或手术治疗术治疗冠心病的冠心病的症状和体症状和体征征运运动动试试验验危危险险分分层层低危者可在低危者可在无监护条件无监护条件下进行。中、下进行。中、高危者要延高危者要延迟运动或在迟运动或在

9、医生的监护医生的监护下进行康复下进行康复运动康复计划常规分为三期：运动康复计划常规分为三期：I I 期期 ( (住院期康复，急性期住院期康复，急性期) ) 期期 ( (出院早期门诊康复，稳定期出院早期门诊康复，稳定期) ) 期期 ( (院外长期康复，维持期院外长期康复，维持期) )I I 期期康康复复 期期康康复复 期期康康复复中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.康康复复评评估估康复评估内容及方法康复评估内容及方法所有患者在实施运动所有患者在实施运动康复前都应进行一般康复前都应进行一般功能评估、运动风险功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、评

10、估、运动耐量评估、心理心理评估，并评估，并对每位对每位患者进行危险患者进行危险分层。分层。康康复复评评估估内内容容及及方方法法病情早期评估病情早期评估目前疾病：目前疾病：急性心肌梗死后 CABG后心力衰竭急性期不稳定性心绞痛起搏器术/ICD后其他目前症状：目前症状：典型或不典型心绞痛呼吸困难/气短眩晕血压/血糖是达标其他无既往史：既往史：高血压 糖尿病COPD其他：骨关节受限目前用药情况：目前用药情况：抗血小板ACEI/ARB-受体阻滞剂他汀类硝酸酯类其他治疗效果治疗效果：有效无效 PCI PCI术后运动康复危险分层术后运动康复危险分层 项目 低危 中危 高危运动或恢复期症状及心电图改变运动或

11、恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变中度运动(5.0 6.9 METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变低水平运动(5.0 METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变心律失常无休息或运动引起的复杂心律失常休息或运动时未出现复杂室性心律失常休息或运动时出现复杂室性心律失常再血管化后并发症AMI溶栓血管再通或CABG后血管再通且无合并症AMI、PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI 或CABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障碍无心理障碍（焦虑、抑郁等）无严重心理障碍（焦虑、抑郁等）严重心理障碍左室射血分数功能储备（METs） 50 200mmHg和/或舒张压110mm

12、Hg） 快速性心律失常或缓慢性心律失常 肥厚型心脏病或其他流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试验 高度房室传导阻滞！严格掌握禁忌症！严格掌握禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症CPET的安全性保障！密切注意运动注意事项！密切注意运动注意事项 医务人员咨询与指导下医务人员咨询与指导下进行进行，必要必要时时监护监护 备急救药品，抢救设备备急救药品，抢救设备 运动中足以注意观察病人血压、脉搏、呼吸（多询问，多观察） 避免病人过度训练 运动前行危险分层 理解个人的限制 小量开始，逐渐增量（循序渐进）（循序渐进） 选择适当的运动，避免竞技性运动 只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过

13、度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、劲或者小颔）无力、气短、骨警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、劲或者小颔）无力、气短、骨关节关节不适等一旦不适等一旦出现，停止运动，及时就医出现，停止运动，及时就医第一步第一步第二步第二步运动训练。有氧训练是基础，抗阻训练、柔韧性训练等是补充。准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续510min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。期康复期康复第三步第三步 放松运动，时间510min。训练总时间训练总时间3060 min，频率，频率35次次/周，至少周，至少3次次/周。周。有氧训练

14、：根据患者心肺运动能力评估结果，制定和执行相应的有氧运动处方。常用的确定运动强度的方法如下：期康复期康复u 个体化高强度功率自行车运动法：个体化高强度功率自行车运动法：以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT)时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全。u 心率储备法：心率储备法：最常用于正常人靶心率=(最大心率一静息心率)靶强度+静息心率。u 目标心率法：目标心率法：在静息心率基础上增加2030次/min，相对比较粗略。u 自我感知劳累程度分级法：自我感知劳累程度分级法：多采用

15、Borg评分，建议运动1016 min。柔韧性训练：以肩部、腰部和腿部为主，柔韧性训练：以肩部、腰部和腿部为主，以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。方法为每部位拉伸时间动范围。方法为每部位拉伸时间6 615s15s，逐渐增至逐渐增至303090s90s，期间正常呼吸。强度为，期间正常呼吸。强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复复3 35 5次，总时间次，总时间10 min10 min左右，左右，3-53-5次次/ /周，周，可适当融入部分协调及平衡训练动作可适当融入部分协调及平衡训练动作。抗阻训练：每次训练抗

16、阻训练：每次训练8 81010组肌群，躯组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，应注意体上部和下部肌群可交替训练，应注意训练前必须有训练前必须有510min510min的有氧运动热身的有氧运动热身或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免憋气，避免ValsalvaValsalva动作。动作。期康复期康复期康复期康复注：50功率，实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数，即=(测得最大功率一功率递增速率0.75)+(测得无氧阈值功率一功率递增速率075)2，也就是=(测得最大功率+测得无氧阈值功率

17、)2一功率递增速率0.75。期康复期康复 在第二阶段康复运动的基础上进一步逐渐增加运动强度，目的是改善心功能，为走向工作岗位回归社会做好准备，运动方式为步行或骑自行车，逐步提高速度和距离，增加运动强度和时间，运动强度为3METs-6METs。 康复运动的主要形式为步行，亦可采取相当运动强度的其他训练形式，如爬楼梯、骑自行车等，可配合太极拳、跳舞、体操等运动，均为非监测下的康复训练：速度由慢逐渐加快，以自我感觉有点累为度，运动强度以最大心率的6580作为靶心率，运动时间为20-40min，活动结束后再进行5-10 min的放松运动，以使血压、心率恢复至运动前热身水平。运动频率每周至少23次，运动

18、分为热身期、锻炼期、恢复期。患者运动中出现不适，随时进行药物调整和危险因素控制。 所有患者在术后2周及3个月观察6min步行试验、心绞痛发作情况、生活质量满意度评分。实例：心肌梗死后运动康复实例：心肌梗死后运动康复心肌梗死后的运动康复风险评估和危险分层心肌梗死后的运动康复风险评估和危险分层危险因素危险因素危险分层危险分层低风险低风险中风险中风险高风险高风险左室收缩功能无明显功能异常LVEF50%轻中度异常40%LVEF49%重度异常 LVEF40%复杂心室心律失常静息及运动状态下均无静息无但运动可诱发静息状态下即存在运动诱导的心肌缺血无有有运动耐量 7METs 5-6.9METs200mmHg

19、，DBP100mmHg复杂室性心律失常严重瓣膜疾病休息时发作阵发性室上性心动过速运动诱发复杂心律失常无起搏器的III度房室传导阻滞心包炎或者感染性心内膜炎动脉栓子或血栓性静脉炎其他运动可诱发的严重疾病心肌梗死后运动康复心肌梗死后运动康复禁忌症心肌梗死后运动心肌梗死后运动康复康复运动评估运动评估评估人群评估人群 心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA2级，PCI术后2天，心外手术出院前评估方法评估方法 6MWT CPETp 治疗目标治疗目标：低水平运动试验阴性；正常行走100200m或上下1，2层楼；运动能力达到2,3METp 治疗方案：治疗方案：生命体征一旦稳定，无并发症即可开始，需要医

20、生监护下实施p 具体实施方案：具体实施方案：1、床上活动；2、关节运动；3、慢走15米往返；4、中速行走22米往返；5、上下几个台阶，行走91米，每日两次；6、下一段楼梯，坐电梯上来，行走152米，每日两次；7、重复6心肌梗死后运动康复心肌梗死后运动康复期期心肌梗死后运动康复期 在出院后的2至12周期间 冠心病患者将开始下一个康复程序。患者可以在家附近的医疗中心或社区医院进行康复治疗 患者可在密切监护下逐渐增加活动级别 主要推荐健身车健身车运动运动 最佳方式是步行步行，逐渐达到10-15分钟/次，3-4次/周 还可以选择其他形式的运动作为辅助 遵循医疗专家的建议，最好不要在家进行康复治疗。心肌

21、梗死后运动康复期u 后期恢复期一般是指出院后大约6至12周开始的程序，一般持续3至6个月u 这段时间患者可以在医学监护下，尤其是在康复中心科学锻炼以及指导药物治疗等u 也可以遵循医疗专家的建议，自己在家进行康复治疗，定期随访。u 继续接受营养，生活方式，控制体重的健康教育和相关医学咨询。 时间：术后1-2周安全 注意并发症：心率房颤？；胸口伤口疼痛？（愈合不良）；低血压多因素（药物减量？）；外周神经病变臂丛 术后心理反应 运动方式：机体需要？上肢？CABGCABG患者的特殊问题患者的特殊问题体外心脏震波（体外心脏震波（cardiac shock wave cardiac shock wave

22、therapytherapy，CSWTCSWT）体外超声震波的主要作用机制体外超声震波的主要作用机制体外震波技术的应用前景体外震波技术的应用前景a. 无创、无痛、安全、有效b. 无需麻醉，不影响正常生活c. 不影响心率、血压d. 无剂量依赖性e. 增加内源性血管内皮生长因子f.明显增加心肌灌流量g. 明显减少心绞痛症状h. 明显增加运动承受能力CSWTCSWT八大技术优势八大技术优势1） AMI或CABG术后1个月内（因患者处于心脏事件急性期，血流动力学不稳定）2） 心脏移植术后（震波的生物机制或会增加移植心脏的排斥反应）3） 金属瓣膜置换术后（干扰震波源聚集和释放）4） 心腔内血栓（虽低能量

23、震波对冠脉内血栓无作用，但至今尚不能证实是否会击碎心腔内血栓引起栓塞）5） LVEF低于30%的血液动力学不稳定者（不能长时间平卧）6） 频率低于40bpm或高于120bpm的药物难以控制的心律失常7） 治疗区域皮肤破溃或感染8） 严重的阻塞性肺病（肺气干扰影响超声定位）9） 假乳置入术后（硅胶影响超声定位）10）严重凝血功能障碍或血小板减少（治疗部位皮下毛细血管出血倾向）11）主动脉瘤（瘤壁破裂风险）CSWTCSWT的禁忌症的禁忌症 每个月治疗1周，休息3周，每个治疗周内震波3次，分别在治疗周的周1、3、5进行，持续3个月，累计9次为1个疗程。 治疗周期缩短为1个月密集治疗法：在1个月完成9

24、次治疗，每周治疗3次，连续3周。 每个月治疗3周，休息1周，每周治疗1次，连续3个月，累计9次治疗为1个疗程。 根据病人情况可重复1-4个疗程。CSWTCSWT治疗方案治疗方案PCIPCI术术后后的综合治疗的综合治疗-ABCED-ABCED方案（冠心病二级预防）方案（冠心病二级预防）PCI术后运动康复应在药物、危险因素控制等综合治疗基础上进行。A 抗血小板聚集(阿司匹林和氯吡格雷）、ACEI或ARB；B 受体阻滞剂（-blocker）、控制血压（BP control）；C 降血脂（Cholesterol lowing）、戒烟（Cigarette quiting）；D 控制糖尿病（Diabetes control）、合理饮食（Diet）； E 适度锻炼（Exercise）、健康知识普及教育（Education）。健康教育健康教育1、正确认识冠心病及冠脉介入治疗，术后坚持药物治疗、非药物治疗以及健康生正确认识冠心病及冠脉介入治疗，术后坚持药