高职——基本护理技术课件 14-1病情观察

1、病情观察和抢救技术病情观察和抢救技术 工作任务十四工作任务十四 情景案例 护生小陈在急诊室实护生小陈在急诊室实习，带教老师带小陈习，带教老师带小陈到危重病人较多的留到危重病人较多的留观室，老师告诉她留观室，老师告诉她留观室病人的病情不很观室病人的病情不很稳定稳定,需要认真观察病需要认真观察病情变化，并及时处理。情变化，并及时处理。思考思考: 对危重病人对危重病人从哪些方面进从哪些方面进行病情观察？行病情观察？应准备好哪些应准备好哪些抢救的设备？抢救的设备？学习目标 工作任务 具有一定病情观察、分具有一定病情观察、分析及护理的能力析及护理的能力 具备病情观察的相关知具备病情观察的相关知识识 培养

2、护生的敏锐观察力培养护生的敏锐观察力及争分夺秒的急救意识及争分夺秒的急救意识思考思考: 对危重病人对危重病人从哪些方面进从哪些方面进行病情观察？行病情观察？应准备好哪些应准备好哪些抢救的设备？抢救的设备？主要内容主要内容一、病情观察一、病情观察 二、抢救工作的组织与设备管理二、抢救工作的组织与设备管理 三、危重病人的护理三、危重病人的护理 四、基本抢救技术四、基本抢救技术观察观察方法方法观察观察内容内容一、病情观察一、病情观察通过医疗仪器设备观察通过医疗仪器设备观察通过阅读病历等文件获取信息通过阅读病历等文件获取信息通过与病人及其家属沟通收集信息通过与病人及其家属沟通收集信息通过视、听、触、叩

3、、嗅收集通过视、听、触、叩、嗅收集生命体征生命体征 、意识状态、意识状态 、瞳孔、瞳孔 一般情况一般情况 、心理反应、心理反应 治疗后反应的观察治疗后反应的观察生命体征生命体征 体体 温温 应观察温度高低、热型及其伴随症应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于状。若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以以上提示病情严重。上提示病情严重。脉脉 搏搏 应观察频率、节律和强弱。如脉搏应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于少于6060次次/min /min 或多于或多于140140次次/min/min，出现，出现间歇脉、脉搏短间歇脉、脉搏短絀絀，均说明病情有变化。，均说明病情有变化。 生命

4、体征生命体征 呼呼 吸吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、声音、有应观察呼吸的频率、节律、深浅度、声音、有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过吸成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是，都是病情严重的征象病情严重的征象血血 压压 应注意血压、脉压的变化等。应注意血压、脉压的变化等。 若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg95mmHg以上，或收缩压持续低以上，或收缩压持续低于于90mmHg90mmHg以下或血压时高时低，均为异常

5、的表现以下或血压时高时低，均为异常的表现意识状态意识状态: 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。是大脑功能活动的综合表现。确。是大脑功能活动的综合表现。 意识障碍意识障碍:凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变这种状态称为意识障碍的意识改变这种状态称为意识障碍意识状态意识状态 对意识状态的观察应根据患者的语言、行为、神对意识状态的观察应根据患者的语言、行为、神经反射、强刺激反应以及生命体征、血标本检验经反射、

6、强刺激反应以及生命体征、血标本检验等来判断有无意识障碍及其程度等来判断有无意识障碍及其程度意意 识识 状状 态态意识障碍按轻重程度可分为：意识障碍按轻重程度可分为：嗜嗜 睡睡意识模糊意识模糊昏昏 睡睡昏昏 迷迷瞳瞳 孔孔 正常人瞳孔呈圆形、边缘整齐、两侧对称、正常人瞳孔呈圆形、边缘整齐、两侧对称、相等、对光反应灵敏在自然光线下直径约相等、对光反应灵敏在自然光线下直径约2.5mm 2.5mm -4mm-4mm。 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重变化的一个重 要指征。要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性应观察瞳孔的大小、形状、对

7、光反应与对称性瞳瞳 孔孔 异常瞳孔的变化：异常瞳孔的变化： 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大5mm5mm称瞳孔散大常见于颅内压称瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小2mm2mm称瞳孔缩小常见于有机磷称瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪、吗啡等药物中毒两侧瞳孔大农药中毒、氯丙嗪、吗啡等药物中毒两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者 一一 般般 情况情况 表情与面容表情与面容 大叶性肺炎呈急性病容大叶性肺炎呈急性病容 恶性肿瘤

8、晚期呈慢性病容恶性肿瘤晚期呈慢性病容 大出血休克呈病危病容大出血休克呈病危病容 风湿性心脏病呈二尖瓣病容风湿性心脏病呈二尖瓣病容 破伤风患者呈苦笑面容等破伤风患者呈苦笑面容等皮肤与粘膜皮肤与粘膜颜色、温度、湿度颜色、温度、湿度一一 般般 情情 况况 姿势与体位疾病影响患者的姿势体位，如急姿势与体位疾病影响患者的姿势体位，如急性腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛；性腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行，调换或变换肢极度衰弱的患者因不能自行，调换或变换肢体的位置呈被动卧位，体的位置呈被动卧位，长期卧床时，观察有无肌肉萎缩，肌腱及韧长期卧床时，观察有无肌肉萎缩，肌腱及韧带退化、关节强

9、直等带退化、关节强直等一般情况一般情况 饮食与营养：食量的多少、饮食习惯，有无特殊饮食与营养：食量的多少、饮食习惯，有无特殊嗜好等根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育嗜好等根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况判断患者的营养状态情况判断患者的营养状态呕吐物：注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐呕吐物：注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量次数及伴随症状等物的性状、颜色、气味、量次数及伴随症状等排泄物：观察排泄物性状、量、颜色、气味、次排泄物：观察排泄物性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等治疗后反应的观察治疗后反应的

10、观察 用药后反应用药后反应: 护士应注意观察：药物疗效、副作用及毒性护士应注意观察：药物疗效、副作用及毒性反应如高热病人给予退热药后，应及时观察体温反应如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他用利尿剂的患者应下降的情况，有无虚脱或其他用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象观察尿量及有无电解质紊乱的现象应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等特殊治疗后反应特殊治疗后反应危重病人的特殊的治疗如导尿、吸氧、吸痰、输危重病人的特殊的治疗如导尿、吸氧、吸痰、输血血 、手术等必须仔细观察、手术等必须仔细观察吸氧后：观察患者缺氧程度的改

11、善吸氧后：观察患者缺氧程度的改善输血后：观察有无输血反应输血后：观察有无输血反应放置引流者：观察引流液是否通畅、其颜色、性放置引流者：观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量质、量手术后：观察血压、伤口及出血等情况手术后：观察血压、伤口及出血等情况心理反应心理反应 危重患者往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧危重患者往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应郁、绝望等心理反应 护士应注意观察患者的语言与非语言行为、护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证救治，促进患者早日康复。生沟通交流，以保证救治，促

12、进患者早日康复。二、抢救工作管理与设备管理二、抢救工作管理与设备管理 抢救设备抢救设备 病区抢救应有指定负责医生、护士病区抢救应有指定负责医生、护士配合实施抢救措施、制定抢救方案配合实施抢救措施、制定抢救方案与护理计划、做好抢救记录与物品与护理计划、做好抢救记录与物品的保管。的保管。抢抢 救救 设设 备备 抢救室抢救室 抢救床抢救床 抢救车抢救车 抢救器械抢救器械抢抢 救救 车车 抢救车内放以下物品抢救车内放以下物品 急急 救救 药药 品品 无无 菌菌 物物 品品 其其 它它 用用 物物 抢救器械抢救器械 吸引器吸引器 供氧装置供氧装置 呼吸机呼吸机心电监护仪心电监护仪 除颤器除颤器洗胃机洗胃机 呼吸机呼吸机 注射泵注射泵 简易呼吸器简易呼吸器“五定五定”为了不贻误抢救时机，一切抢救药品、器械为了不贻误抢救时机，一切抢救药品、器械 应做到应做到“五定五定” ,急救物品完好率达急救物品完好率达100% 。定品种定品种数量数量定点定点