上消化道出血16731

1、马坪卫生院入 院 记 录（一）科别： 内科 病室：1 床号： 1 住院号：2011947姓名廖玉高性别男年龄57岁婚姻未民族壮籍贯广西身份证号 码未带职业农住址象州马坪乡洞村入院日期2011-12-31记录日期20110-12-31病历申诉患者本人电话无主诉：上腹胀痛，伴解黑色便2天。现病史：患者自诉于2011年12月30日因服草药后出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促

2、，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往史：既往有高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，无外伤大手术史。个人史：生长于原籍，未到过疫区，有烟酒嗜好。月经婚育史：已婚。子女及妻子健康。家族史：家族成员中无遗传病史。体 格 检 查T36.50C P75 次/分 R 20次/分 Bp150/85mmhg一般情况：发育 正常 营养 差 表情 痛苦 面容 急性 神志 清醒皮肤粘膜、淋巴结：眼结膜苍白，面色无异常，淋巴结无肿大。头面部：无畸形，五官端正，咽充血（），扁桃腺无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈部：外形 无抵抗 气管 居中马坪卫生院入 院 记 录（二）科别：内科 姓名：廖玉高 住院号：2

3、011947 第 2 页甲状腺 ：无肿大 血管 无杂音胸廓：无畸形 肺部：双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸因清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤，HR75次/分，律齐，心音有力，无杂音音。腹部：腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器：未检四肢脊柱：无畸形神经反射：生理反射存在，未引出病理反射。专科情况：无辅 助 检 查1、血常规：WBC8.1 *109/L N:0.69.4 L0.27.7 HGB80g/l L0.36 HB:87g/L（县人民医院）2、小便常规：无异常3、大便常规：4、生化检查

4、：初步诊断： 1、上消化道出血 2、失血性贫血 3、原发性高血压 4、 补充诊断：医师签名： 2011 年12月31日 12时科别：内科 姓名:廖玉高 住院号：2011947病 程 记 录2011-12-31 12时 一般项目：患者廖玉高，男,57岁，马坪洞村人，因“上腹胀痛，伴解黑便2天”于2011年12月31日上午10时40分急诊步行入院。病史特点及入院时情况：（1）中老年男患者（2）患者自诉于2011年12月30日因服草药后出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。为明确诊治，

5、遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。（3）既往有高血压、胃炎病史，否认药物、食物过敏史。（4）T36.50C P75 次/分 R 20次/分 Bp150/85mmhg 咽部充血(-)桃体无肿大，无化脓。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性罗音。 HR75次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音4-5次/分，余无特殊，NS（-）。（5）WBC8.1 *109/L N:0.69.4 L0.27.7 HGB80g/l初步诊断：1、上消化道出血2、失血性贫血 3、原发性高血压鉴别诊断：1.胃癌 低热及消瘦，反酸及食欲减退 2.消化道溃疡 有节律性急季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血诊疗计划：1. 进一步完善