孕妇与甲状腺疾病

1、中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会中华内分泌学分会继续教育项目妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病中华内分泌学分会继续教育项目 妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症内内 容容中华内分泌学分会继续教育项目概概 述述 中华内分泌学分会继续教育项目 血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化中华内分泌学分会继续教育项目TBG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响

2、 TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰， 维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 中华内分泌学分会继续教育项目HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979中华内分泌学分会继续教育项目血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响中华内分泌学分

3、会继续教育项目妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症中华内分泌学分会继续教育项目诊诊 断断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低中华内分泌学分会继续教育项目血清血清TSH在诊断中的应用在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围 妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50% 正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围 的上限Mandel SJ, Thyroid

4、.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007中华内分泌学分会继续教育项目血清血清TT4/FT4在诊断中的应用在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围 FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用 TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能 低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,5

5、8:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.中华内分泌学分会继续教育项目母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.中华内分泌学分会继续教育项目母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55中华内分泌学分会继续教育项目母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响 韦氏儿童智力量表测定

6、7-9岁儿童的智商 124名对照组孕妇的后代智商分值10712 48名未治疗甲减孕妇的后代智商分值100 14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55中华内分泌学分会继续教育项目母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响 在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)）， 其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照 Pop，et al

7、. Clinical endocrinology, 2003, 282.中华内分泌学分会继续教育项目治治 疗疗 L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007中华内分泌学分会继续教育项目 如果调整L-T

8、4剂量，每2-4周测定TSH 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、 钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治治 疗疗 中华内分泌学分会继续教育项目筛筛 查查 对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一 主张者： AACE 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害 反对者：ATA 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果Consensus Statement #2 ATA Statement Thyr

9、oid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.中华内分泌学分会继续教育项目预预 防防 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guid

10、elines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007中华内分泌学分会继续教育项目妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症中华内分泌学分会继续教育项目 病病 因因 主要包括两种类型l 妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓度增高有关l 妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因中华内分泌学分会继续教育项目妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症临床特点临床特点 常在妊娠前三个月发生 是一种hC

11、G相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕 吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 中华内分泌学分会继续教育项目诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息时心率在100次/分 确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高 鉴别甲亢原因： GTT：一过性，不需治疗 妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月 症状加重，后5个月症

12、状减轻中华内分泌学分会继续教育项目妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害 母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 中华内分泌学分会继续教育项目342342例甲亢患者妊娠结果例甲亢患者妊娠结果未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上

13、述疾病的发生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 中华内分泌学分会继续教育项目妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌中华内分泌学分会继续教育项目手术适应证及时机手术适应证及时机 手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适中华内分泌学分会继续教育项目妊娠期妊娠期ATD的比较的比较中华内分泌学分会继续教育项目 妊娠期妊娠期ATD的应用的应用 最大剂量PTU 50-

14、100mg，q8h或MMI 20mg/天 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗 中华内分泌学分会继续教育项目治疗目标治疗目标 尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范围 TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生中华内分泌学分会继续教育项目ATD与其他药物的联合使用与其他药物的联合使用 ATD与LT4联合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4 受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生 儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用 中华内分泌学分会继续教育项目ATD与哺乳与哺乳Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/