慢性萎缩性胃炎诊治心得.刘华一ppt课件

1、慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎诊治心得诊治心得天津市中医药研究院附属医院天津市中医药研究院附属医院 刘华一刘华一内容提要内容提要基本概念基本概念 病因及发病机制病因及发病机制 慢性萎缩性胃炎的诊断慢性萎缩性胃炎的诊断 慢性萎缩性胃炎的治疗慢性萎缩性胃炎的治疗 4123第一部分第一部分基本概念基本概念1慢性胃炎临床分型慢性胃炎临床分型慢性萎缩慢性萎缩性胃炎性胃炎慢性非萎慢性非萎缩性胃炎缩性胃炎特殊类型特殊类型胃炎胃炎慢性胃炎慢性胃炎 慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜已经出现慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜已经出现萎缩性改变的慢性胃炎，常常伴有肠上皮萎缩性改变的慢性胃炎，常常伴有肠上皮化生。又可以分为：多灶萎缩性胃

2、炎、自化生。又可以分为：多灶萎缩性胃炎、自身免疫性胃炎。身免疫性胃炎。定义定义慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG） 1978 1978年年WHOWHO专家会议将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前专家会议将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前疾病，而在其基础上伴发的肠上皮化生疾病，而在其基础上伴发的肠上皮化生Intestinal Intestinal metaplasia,IMmetaplasia,IM和异型增生和异型增生Dysplasia,DysDysplasia,Dys则称为肠型则称为肠型胃癌的癌前病变。胃癌的癌前病变。胃癌前疾病：临床概念，指有可

3、能发展成为癌的疾病，如：慢胃癌前疾病：临床概念，指有可能发展成为癌的疾病，如：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃炎等；性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃炎等；胃癌前病变：病理概念，在慢性萎缩性胃的基础上伴有肠上皮胃癌前病变：病理概念，在慢性萎缩性胃的基础上伴有肠上皮化生化生IMIM），异型增生），异型增生DysDys，也称上皮内瘤变）。，也称上皮内瘤变）。病因及发病机制病因及发病机制 2第二部分第二部分一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染二、饮食与环境因素二、饮食与环境因素三、自身免疫三、自身免疫四、其它因素四、其它因素主要病因主要病因演变模式演变模式肠化生肠化生/上皮内瘤变上皮内瘤变慢性萎

4、缩慢性萎缩性胃炎性胃炎正常胃粘膜正常胃粘膜慢性非萎慢性非萎缩性胃炎缩性胃炎胃胃癌癌 第三部分第三部分慢性萎缩性胃炎的诊断慢性萎缩性胃炎的诊断 3u 鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以作出慢性胃炎的正确诊断。慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。2019中国慢性胃炎共识意见中国慢性胃炎共识意见诊断方法诊断方法内镜诊断内镜诊断 +病理组织学检查病理组织学检查 黏膜苍白或灰白、红白相黏膜苍白或灰白、红白相间间 (以白为主以白为主)，血管显露、，血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消色泽灰暗、皱襞变平甚至

5、消失，可伴颗粒或结节状改变失，可伴颗粒或结节状改变Hp感染、慢性炎症、活动性感染、慢性炎症、活动性 萎缩、萎缩、 肠化生：小肠型和大肠化生：小肠型和大肠型肠型/完全型和不完全型完全型和不完全型异型增生细胞异型性、腺体异型增生细胞异型性、腺体结构紊乱结构紊乱镜下表现镜下表现确诊依据确诊依据正常胃底粘膜正常胃底粘膜慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎病理病理直直 观观 模模 拟拟 评评 分分 法法其他辅助检查其他辅助检查uHp检测：慢性胃炎的诊断应力求明确病因，因此检测：慢性胃炎的诊断应力求明确病因，因此常规检测常规检测Hp。u血清学检测：血清胃泌素血清学检测：血清胃泌素G-17）、胃蛋白酶原）、胃蛋白酶

6、原PG）、的检测对萎缩性胃炎的诊断很有帮的检测对萎缩性胃炎的诊断很有帮助，称之为胃黏膜的血清学活检助，称之为胃黏膜的血清学活检 u另：萎缩性胃体炎可由另：萎缩性胃体炎可由 Hp 感染或自身免疫所致感染或自身免疫所致，怀疑自身免疫所致者建议检测血清胃泌素、维，怀疑自身免疫所致者建议检测血清胃泌素、维生素生素 B12以及抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等。以及抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等。第四部分第四部分慢性萎缩性胃炎的治疗慢性萎缩性胃炎的治疗 4西医治疗西医治疗根除根除Hp抑酸抑酸/抗酸治疗酒抗酸治疗酒控制酒精、药物控制酒精、药物胶体铋剂胶体铋剂硫糖铝硫糖铝前列腺素药物等前列腺素药物等消化酶消化酶促胃

7、肠动力剂促胃肠动力剂补充维生素、叶酸等补充维生素、叶酸等减弱攻减弱攻击因子击因子增强胃增强胃粘膜防粘膜防御功能御功能 对症治疗对症治疗 中医治疗中医治疗【中医范畴】【中医范畴】 根据其临床表现可归属为中医的根据其临床表现可归属为中医的“胃胃痛痛”、“痞满痞满”、“胃痞等范畴。胃痞等范畴。中医治疗中医治疗从湿论治从湿论治从瘀论治从瘀论治五脏分治五脏分治从从“浊毒论治浊毒论治自拟方治疗自拟方治疗经方治疗经方治疗古方治疗古方治疗从痈论治从痈论治胃痞胃痞胃痛胃痛CAG各家治疗思路各家治疗思路个人经验个人经验 CAG/胃癌前病变多属本虚标实证。早期胃癌前病变多属本虚标实证。早期以气虚夹气滞、血瘀等为主，

8、后期则出现以气虚夹气滞、血瘀等为主，后期则出现气阴两虚，同时夹杂气滞血瘀、湿热等。气阴两虚，同时夹杂气滞血瘀、湿热等。 临床根据患者主诉的不同，审胃痞临床根据患者主诉的不同，审胃痞/胃胃痛分治。痛分治。 个人经验个人经验-胃痞胃痞脾虚气滞脾虚气滞个人经验个人经验-胃痞胃痞六君子汤加减六君子汤加减调气血调气血-丹参饮加减丹参饮加减舒肝气舒肝气-逍遥散加减逍遥散加减调升降调升降-半夏泻心汤加减半夏泻心汤加减兼消食兼消食-炒麦芽、炒内金炒麦芽、炒内金理中焦理中焦-五磨饮子加减五磨饮子加减个人经验个人经验-胃痞胃痞u“浊气在上，则生嗔胀浊气在上，则生嗔胀”，脾运不及则乏力消瘦，胃气上逆，脾运不及则乏力

9、消瘦，胃气上逆则嗳气呕恶，凡此种种当从斡旋升降中求治。则嗳气呕恶，凡此种种当从斡旋升降中求治。u半夏泻心汤，为辛开苦降法的代表方剂。寒热错杂之轻症半夏泻心汤，为辛开苦降法的代表方剂。寒热错杂之轻症可以用蒲公英可以用蒲公英15-30g15-30g配苏叶配苏叶10g 10g 同样达到辛开苦降之用。同样达到辛开苦降之用。u若虑升降之剂力缓，可酌增出入之剂襄助，于方中参用羌、若虑升降之剂力缓，可酌增出入之剂襄助，于方中参用羌、防等一二位风药，冀其轻清升阳，常能增強全方效用。防等一二位风药，冀其轻清升阳，常能增強全方效用。临床提示临床提示肝胃肝胃不和不和脾胃脾胃虚弱虚弱脾胃气虚脾胃气虚气滞血瘀气滞血瘀肝

10、胃郁热肝胃郁热脾胃虚寒脾胃虚寒胃阴亏虚胃阴亏虚胃痛胃痛丹参饮合柴胡丹参饮合柴胡疏肝散加减疏肝散加减 黄芪建中汤加减黄芪建中汤加减沙参麦冬汤沙参麦冬汤合一贯煎加减合一贯煎加减左金丸合小柴左金丸合小柴胡汤乌贝散加胡汤乌贝散加减减六君子汤加减六君子汤加减个人经验个人经验-胃痛胃痛 个人经验个人经验-胃痛胃痛u 初病在经，久痛入络，宜分別运用草类通经药与虫类剔初病在经，久痛入络，宜分別运用草类通经药与虫类剔络药。或当归、路路通，王不留行，或山甲、九香虫等。络药。或当归、路路通，王不留行，或山甲、九香虫等。u 根据脘痛攻窜胁肋、胸膺，背部等不同情况，可在行滞根据脘痛攻窜胁肋、胸膺，背部等不同情况，可在行

11、滞和中方中分別加用肝经，肺经或督脉主治药物，如郁金、和中方中分別加用肝经，肺经或督脉主治药物，如郁金、葶苈子、葛根等。葶苈子、葛根等。u胀病多虚，痛病多实，所以由胀转痛者，应祛邪为主；胀病多虚，痛病多实，所以由胀转痛者，应祛邪为主；由痛转胀者，应扶正为先。胀痛並见者，邪正兼治。由痛转胀者，应扶正为先。胀痛並见者，邪正兼治。临床要点临床要点酸枣仁30g,夜交藤15g合欢花15g,郁金10-15g生龙骨30g,生牡蛎30g胃火上炎者伴咽中痰堵或有异物感伴咽中痰堵或有异物感肝郁气滞痰阻者绿萼梅10g,苏叶10g牛蒡子10g,锦灯笼10g,木蝴蝶5-10g 伴大便不成形或质软者伴大便不成形或质软者山药

12、30g,诃子10-20g,白扁豆30g,茯苓20-50g伴有大便秘结伴有大便秘结当归20-30g,生白术30-50g,虎杖30-50g,桃仁10g胆草10g,黄芩10g, 栀子10g,苍术10g,黄柏10g伴有大便粘腻不爽、伴有大便粘腻不爽、排便不畅或不尽，排便不畅或不尽，口臭、口苦、口内粘腻感，口臭、口苦、口内粘腻感，舌红苔黄腻，脉弦数者舌红苔黄腻，脉弦数者肝胆大肠湿热伴失眠者伴失眠者心血亏虚、心神失养者忿怒忧郁、心神不安者肝火亢盛，扰动心神者守方缓图，生活调护守方缓图，生活调护 慢性萎缩性胃炎病人一般慢性萎缩性胃炎病人一般 3 3 个月为个月为 1 1 疗程，可疗程，可视病情轻重，治疗视病情轻重，治疗 1 1 至至 3 3 个疗程为宜。个疗程为宜。内镜随访内镜随访高级别高级别上皮内上皮内瘤变瘤变 伴有低级伴有低级别上皮内别上皮内瘤变瘤变 中中-重度重度CAG伴肠伴肠化生化生 证明此标本并非来于癌