狂犬病病例分析

1、病史v 公元公元30003000前即有此病的记载。前即有此病的记载。流行病学（流行病学（Epidemiology）一、传染源：一、传染源：v病犬病犬 v病猫及病狼病猫及病狼v其他其他消毒消毒v对紫外线、日光敏感，对肥皂水敏感。对紫外线、日光敏感，对肥皂水敏感。临床表现临床表现 多在多在3 3个月内发病。个月内发病。病例分析病例分析v 患者张明扬患者张明扬 男男 学生学生 主因狗咬伤主因狗咬伤1 1周，周，烦躁、恐水烦躁、恐水1 1天入院。入院后患者间断发作性天入院。入院后患者间断发作性惊恐、恐水、恐风，哭闹，语言暗示后可好惊恐、恐水、恐风，哭闹，语言暗示后可好转，发作期无恐水、恐风。查体检查不

2、配合。转，发作期无恐水、恐风。查体检查不配合。初步诊断：狂犬病？初步诊断：狂犬病？化验结果化验结果 血液分析血液分析 WBC11.87WBC11.87109109，N76.8%N76.8%； 肝功能肝功能 ALT/AST82/159,TBIL69ummol/LALT/AST82/159,TBIL69ummol/L；病例分析病例分析v 入院后曾向患者家属交代病情：症状不入院后曾向患者家属交代病情：症状不典型，尚不能确诊狂犬病。典型，尚不能确诊狂犬病。病例分析病例分析v 患者家属坚持认为：患者被狗咬伤，而患者家属坚持认为：患者被狗咬伤，而且该狗发病已死，患者目前症状支持狂犬病，且该狗发病已死，患者

3、目前症状支持狂犬病，狂犬病诊断明确，放弃治疗，自动出院。狂犬病诊断明确，放弃治疗，自动出院。病例分析病例分析v 出院出院1 1周后随访，患者仍持续恐水、恐风，周后随访，患者仍持续恐水、恐风，仍有发作性惊恐。仍有发作性惊恐。病例分析病例分析v 问题：问题： 1.1.此患者究竟是不是狂犬病？讲述原因。此患者究竟是不是狂犬病？讲述原因。 2.2.家属为什么在认为是狂犬病的情况下自家属为什么在认为是狂犬病的情况下自动出院？动出院？病例分析v 患者李某，女，患者李某，女，8 8岁，河北省栾城岁，河北省栾城县人，县人，2 2月前被流浪狗咬伤嘴角部，伤月前被流浪狗咬伤嘴角部，伤口呈条状、较深，有出血，伤口未

4、特殊口呈条状、较深，有出血，伤口未特殊处理，未接种狂犬病疫苗，未给予狂犬处理，未接种狂犬病疫苗，未给予狂犬病抗血清处理。病抗血清处理。病例分析病例分析v 患者于患者于2012-2-162012-2-16开始发热，于开始发热，于2012-2-192012-2-19至栾城县医院就诊，体温达至栾城县医院就诊，体温达3838、3 3度，伴恶心、度，伴恶心、鼻咽部脓性分泌物，诊断为鼻炎、上呼吸道鼻咽部脓性分泌物，诊断为鼻炎、上呼吸道感染、给予对症处理后无明显好转。感染、给予对症处理后无明显好转。病例分析病例分析v 因病情无好转，患者至省二院急诊科就诊，因病情无好转，患者至省二院急诊科就诊，考虑考虑“狂犬

5、病狂犬病”不除外，建议转我院就诊。不除外，建议转我院就诊。病例分析病例分析v 来医院时情况：患者甚至朦胧，烦躁不安、来医院时情况：患者甚至朦胧，烦躁不安、流涕、呼吸困难，心率流涕、呼吸困难，心率120120次次/ /分，脑电图重分，脑电图重度异常，诊断狂犬病，于度异常，诊断狂犬病，于2012-2-222012-2-22晨晨7 7点死点死亡，遂就地火化。亡，遂就地火化。流行病学（流行病学（Epidemiology）二、传播途径：二、传播途径：v伤口：咬伤、屠宰等伤口：咬伤、屠宰等v粘膜：添咬、护理病人有伤口时。粘膜：添咬、护理病人有伤口时。v其他其他易感性 人群易感性：人群普遍易感人群易感性：人

6、群普遍易感流行季节v流行病学特征：无明显季节性流行病学特征：无明显季节性人群是否发病与以下因素有关人群是否发病与以下因素有关v咬伤部位咬伤部位v咬伤程度咬伤程度v局部处理情况局部处理情况v注射疫苗与否注射疫苗与否发病机理（发病机理（Pathogenesis）v局部组织内繁殖期局部组织内繁殖期 病毒病毒 咬伤部位咬伤部位 横纹肌细胞内繁殖横纹肌细胞内繁殖 神经末梢神经末梢v侵入中枢神经系统期侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散沿周围神经轴索向心性扩散 背根神经节大量繁殖背根神经节大量繁殖 中枢神经系统中枢神经系统v向各器官扩散期向各器官扩散期 周围神经离心性扩散周围神经离心性扩散 侵入全

7、身组织器官侵入全身组织器官发病机理（发病机理（Pathogenesis）v局部组织内繁殖期局部组织内繁殖期 病毒病毒 咬伤部位咬伤部位 横纹肌细胞内繁殖横纹肌细胞内繁殖 神经末梢神经末梢v侵入中枢神经系统期侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散沿周围神经轴索向心性扩散 背根神经节大量繁殖背根神经节大量繁殖 中枢神经系统中枢神经系统v向各器官扩散期向各器官扩散期 周围神经离心性扩散周围神经离心性扩散 侵入全身组织器官侵入全身组织器官临床表现（临床表现（Manifestations）前驱期：前驱期：1-41-4天天v非特异表现：发热、头痛、乏力、纳差、恶非特异表现：发热、头痛、乏力、纳差、恶

8、心、周身不适心、周身不适、咽喉紧缩感咽喉紧缩感 v特异表现：伤口附近有麻木、发痒、刺痛或特异表现：伤口附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感虫爬、蚊走感 临床表现（临床表现（Manifestations）兴奋期或痉挛期：兴奋期或痉挛期：1-31-3天天v1 1 恐水：本病的特殊症状，对水光敏感，渴而不敢恐水：本病的特殊症状，对水光敏感，渴而不敢饮水。饮水。v2 2 恐风：对风敏感，屋内需拉近窗帘。恐风：对风敏感，屋内需拉近窗帘。v3 3 恐声：安静恐声：安静v4 4 兴奋症状：躁狂兴奋症状：躁狂v5 5 交感神经功能亢进大汗、流涎、高热、心率快、交感神经功能亢进大汗、流涎、高热、心率快、瞳孔大瞳

9、孔大 患者神志始终清楚临床表现（临床表现（Manifestations）麻痹期麻痹期 ：6-186-18小时小时v痉挛发作逐渐停止痉挛发作逐渐停止v各种反射逐渐消失各种反射逐渐消失v出现弛缓性瘫痪：以肢体软瘫多见出现弛缓性瘫痪：以肢体软瘫多见 v最终因呼吸麻痹和循环衰竭死亡最终因呼吸麻痹和循环衰竭死亡 整个病程一般不超过整个病程一般不超过6 6天天实验室检查实验室检查 （Labstudies）v1 1 血常规：血常规：WBC 12WBC 12303010109 9/L/L，以中性为主，以中性为主v2 2 免疫学试验免疫学试验 v 荧光抗体法荧光抗体法 ：检测抗原：检测抗原 酶联免疫法：检测抗原

10、酶联免疫法：检测抗原 3.3.血清抗体：对未接触疫苗者有意义。血清抗体：对未接触疫苗者有意义。v4 4 病毒分离病毒分离v5 5 内基小体检查内基小体检查 v6.6.脑脊液：白细胞及白蛋白增多。脑脊液：白细胞及白蛋白增多。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v诊断诊断 1 1 病兽或可疑病兽咬伤史病兽或可疑病兽咬伤史 2 2 典型临床表现典型临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v鉴别诊断鉴别诊断 1 1 破伤风：污染伤口破伤风：污染伤口 角弓反张角弓反张 腰背部疼痛、僵硬腰背部疼痛、僵硬 阵发性抽搐阵发性抽搐 病程长病程长 2 2 其他病毒引起的脑膜脑炎其他病毒引起的脑膜脑炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别

11、诊断v鉴别诊断鉴别诊断 2 2 其他病毒引起的脑膜脑炎其他病毒引起的脑膜脑炎 接触史接触史 脑膜炎三联征、腱反射脑膜炎三联征、腱反射 昏迷、嗜睡等症状昏迷、嗜睡等症状 血细胞血细胞 脑脊液脑脊液 抗感染有效抗感染有效治疗（治疗（Theatments）v1 1 一般处理：一般处理： 隔离：安静、避光、无风隔离：安静、避光、无风 避免护理人员感染。避免护理人员感染。 支持治疗：足够液量、能量对抗兴奋期支持治疗：足够液量、能量对抗兴奋期的消耗的消耗 必要时给予抗感染治疗必要时给予抗感染治疗 兴奋期的镇静兴奋期的镇静治疗（治疗（Theatments） 对症处理对症处理 ： 脑水肿时给予甘露醇、甘油果糖等降低脑水肿时给予甘露醇、甘油果糖等降低颅内压力，必要时给予脑室切开。颅内压力，必要时给予脑室切开。 呼吸困难时可给予吸氧、呼吸机、气管呼吸困难时可给予吸氧、呼吸机、气管切开