下肢深静脉血栓形成

1、LOGO下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成重庆医科大学附一院血管外科重庆医科大学附一院血管外科 李凯平李凯平 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。为多见，男性略多于女性。一、病因病理一、病因病理 19世纪中期，世纪中期，Virchow提出深静脉血栓提出深静脉血栓形成的三大因素：形成的三大因素：静

2、脉血流滞缓、静脉壁静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者，至今仍为各国学者所公认。但在上述三种因素中，任何一个所公认。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往不足以致病，常常是两个或单一因素往往不足以致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。其中血液高凝状态是最重要的因素。其中血液高凝状态是最重要的因素。1.静脉血流滞缓静脉血流滞缓 常见于肢体制动或常见于肢体制动或长期卧床的病人。长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板加了激活的血小板和凝血因子与静脉和凝血因子与静脉壁的接触时间，容

3、壁的接触时间，容易引起血栓形成。易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产血流缓慢，且易产生涡流，是产生血生涡流，是产生血栓的主要部位。栓的主要部位。 左下肢深静脉血栓左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是形成高于右侧，是由于左髂总静脉位由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所障碍而发生血栓所致。致。2.静脉壁损伤静脉壁损伤v静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集功能，完整的静脉内膜是防止深附和聚集功能，完整的静脉

4、内膜是防止深静脉血栓形成的前提。静脉壁因外伤如手静脉血栓形成的前提。静脉壁因外伤如手术、创伤、电击或感染等使内膜遭到破坏，术、创伤、电击或感染等使内膜遭到破坏，内膜下的胶原裸露，导致血小板粘附，并内膜下的胶原裸露，导致血小板粘附，并进一步发生聚集和释放反应，释放的生物进一步发生聚集和释放反应，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。小板血栓。血栓形成的过程血栓形成的过程v血管内膜粗糙，静脉血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血内血流形成漩涡，血小板沉积。小板沉积。v血小板继续沉淀形成血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细小梁，小梁周有白细胞粘附胞

5、粘附v血小板小梁间形成纤血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充维蛋白网，网眼内充满红细胞满红细胞v血管腔阻塞，局部血血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固流停滞血液凝固3.血液高凝状态血液高凝状态v常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。成血管内异常凝结形成血栓。v血栓

6、形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有时崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉有时崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉引起肺栓塞；但血栓形成后常激发的炎症反应使血引起肺栓塞；但血栓形成后常激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全下肢静脉血液逆流。造成慢性深静脉功能不全下肢静脉血液逆

7、流。案例案例v患者患者 男男 78岁岁 因左下肢肿胀因左下肢肿胀14小时，并逐渐加小时，并逐渐加重入院，患肢灼痛，皮温高，皮肤呈现大理石斑。重入院，患肢灼痛，皮温高，皮肤呈现大理石斑。患者自述一年前患有右下肢深静脉血栓，平时好患者自述一年前患有右下肢深静脉血栓，平时好打牌，饮水少。打牌，饮水少。v患者女，患者女，29岁，因剖宫产术后岁，因剖宫产术后35天，左下肢肿天，左下肢肿胀伴疼痛胀伴疼痛20天入院，患肢皮温低，行走时症状加天入院，患肢皮温低，行走时症状加重。重。v患者患者 女女 68岁，因左肱骨外侧髁粉碎性骨折切开岁，因左肱骨外侧髁粉碎性骨折切开复位内固定术后，左下肢肿胀伴疼痛复位内固定术

8、后，左下肢肿胀伴疼痛2天入院，天入院，左下肢肿胀，皮肤张力较高。左下肢肿胀，皮肤张力较高。二、临床表现和分型二、临床表现和分型v深静脉是血液回流的主要通道，一旦因血栓形成深静脉是血液回流的主要通道，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起远端静脉回流障碍的症状。阻塞管腔，必然引起远端静脉回流障碍的症状。 （一）疼痛（一）疼痛 是最早的症状，主要因血栓激发静脉是最早的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。大多出现在小腿腓壁内末梢神经感受器的缘故。大多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟区域，大多数病人主诉下肢肠肌，

9、大腿或腹股沟区域，大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，卧床休息或疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻。部分病人抬高患肢可减轻。部分病人Homans征可呈阳征可呈阳性，即将足背屈曲使腓肠肌紧张，可激发疼痛。性，即将足背屈曲使腓肠肌紧张，可激发疼痛。(二二) 肿胀肿胀v下肢肿胀是最主要下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症的或者是唯一的症状，除少数因下腔状，除少数因下腔静脉血栓形成而表静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下绝大多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度依静脉闭塞的程度和范围而定度和范围而定。（三）浅静脉曲

10、张（三）浅静脉曲张v是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂如果血栓累及深静脉主干，特别是髂股股静脉血栓段，可有明显的下腹部和腹股沟静脉血栓段，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。的浅静脉曲张。 下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。根据发病部位及病程，可脉的任何部位。根据发病部位及病程，可做如下分型。做如下分型。(1)根据急性期血栓形成的解剖部位分：根据急性期血栓形成的解剖部位分：中央中央型，即髂型，即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急骤，全

11、下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。温均升高。左侧发病多于右侧。周围型，包周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（过度背屈试验可导致小腿剧痛

12、（Homans征阳征阳性）。性）。混合型混合型 即全下肢深静脉血栓形成，主要临床即全下肢深静脉血栓形成，主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区，表现为：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区，腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮

13、肤温度明显降低并呈青紫色（股青水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽（如肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽（如图）图）下肢深静脉血栓形成的类型下肢深静脉血栓形成的类型股青肿股青肿坏疽坏疽（2）根据临床病程演变分型：下肢深）根据临床病程演变分型：下肢深静脉血栓形成后，随着病程的延长，从静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。急性期逐渐进入慢性期。 根据病程分为：根据病程分为：闭塞型。病程早期，主要闭塞型。病程早期，主要特征：深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀特征：深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一和胀痛为特点

14、，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。般无小腿营养障碍性改变。部分再通型。部分再通型。病程中期，主要特征：深静脉一闭塞为主，病程中期，主要特征：深静脉一闭塞为主，伴有早期再通。伴有早期再通。此时，肿胀减轻，但浅静脉扩张更明显，或此时，肿胀减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，小腿远端可有色素沉着。呈曲张，小腿远端可有色素沉着。 再通再通型。病程后期，主要特征：深静脉大部分或型。病程后期，主要特征：深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢发性溃疡。和慢发性溃

15、疡。再发型。主要特征为在再再发型。主要特征为在再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。三、辅助检查三、辅助检查v彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查 可准确诊断出下肢可准确诊断出下肢DVT的的范围、部位、程度和血流阻力等指标。范围、部位、程度和血流阻力等指标。v静脉造影静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期型逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。

16、后期型逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。v放射核素造影（放射核素造影（ECT） 其基本原理是利用核素的其基本原理是利用核素的示踪作用，放射性核素经静脉注入人体后，因其示踪作用，放射性核素经静脉注入人体后，因其放射出放射出射线，故可在体外利用核医学探测器、射线，故可在体外利用核医学探测器、 照像机追踪示踪剂所到部位，判断血管系统的照像机追踪示踪剂所到部位，判断血管系统的病变，对下肢病变，对下肢DVT及肺栓塞诊断很有价值。及肺栓塞诊断很有价值。四、处理原则四、处理原则v非手术治疗非手术治疗 包括抗感染、溶栓、抗凝和祛包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一般处理。聚疗法及一般处理。1.溶栓疗法：常用

17、药物有尿激酶，蕲蛇酶等溶栓疗法：常用药物有尿激酶，蕲蛇酶等2.抗凝疗法：常见药物有低分子肝素，阿加抗凝疗法：常见药物有低分子肝素，阿加曲班，香豆素类如华法林等。曲班，香豆素类如华法林等。3.祛聚疗法：祛聚药物包括右旋糖酐，阿司祛聚疗法：祛聚药物包括右旋糖酐，阿司匹林和丹参等能扩充血容量稀释血液降低匹林和丹参等能扩充血容量稀释血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作为辅粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作为辅助疗法。助疗法。4.一般治疗：卧床休息，急性期患肢制动并一般治疗：卧床休息，急性期患肢制动并给予抬高给予抬高20-30cm，禁止按摩热敷。，禁止按摩热敷。v手术治疗手术治疗 最常用，尤其是髂最常

18、用，尤其是髂-股股静脉血栓形成而病期不超过静脉血栓形成而病期不超过48小时小时者。对于病情继续加重，或已出现者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期延长，也股青肿征象者，即使病期延长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。手应采用手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要采用术方法主要采用Fogarty导管取栓导管取栓术（如图），为防止动脉栓塞，也术（如图），为防止动脉栓塞，也可在取栓前行下腔静脉滤网置入术。可在取栓前行下腔静脉滤网置入术。 手术步骤手术步骤v穿刺股静脉，行下腔静脉和肺动脉造穿刺股静脉，行下腔静脉和肺动脉造影影v在下腔静脉下放置滤网在下腔静脉下放置滤网vFogarty 导管取栓导管

19、取栓v溶栓导管的放置溶栓导管的放置v溶栓药物的使用溶栓药物的使用滤网滤网股静脉切开股静脉切开Fogarty导管取栓术导管取栓术v 通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至导管至下腔静脉，充盈球囊阻断，以防栓子脱落进入肺动脉。从下腔静脉，充盈球囊阻断，以防栓子脱落进入肺动脉。从左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧左下肢股静脉切开插入第二根导管达血栓近侧v 充盈左侧第二根导管的球囊后，连同球囊，缓慢的拉出血充盈左侧第二根导管的球囊后，连同球囊，缓慢的拉出血栓。萎鳖第一根导管的球囊后拔除双侧导管，恢复血液回栓。萎鳖第一根导管的球囊后拔除双侧导管，恢

20、复血液回流。流。Forgarty球囊取栓导管球囊取栓导管v 国际标志通用颜色分别：国际标志通用颜色分别：2F紫色，紫色，3F绿色，绿色，4F红色，红色，5F白色，白色，6F蓝色，蓝色，7F黄色黄色v 球囊容积充盈量分别为：球囊容积充盈量分别为：0.1ml，0.2ml，0.75ml， 1.5ml，2.0ml和和2.5ml五、护理评估五、护理评估v 术前评估术前评估 1.健康史健康史 病人有无外伤、手术、妊娠分娩、感染史、有无病人有无外伤、手术、妊娠分娩、感染史、有无长期卧床、久坐、服用避孕药等。长期卧床、久坐、服用避孕药等。2.身体状况身体状况 (1)局部局部:下肢肿胀的时间、部位、程度、足背动

21、脉的有无小下肢肿胀的时间、部位、程度、足背动脉的有无小腿皮肤温度和色泽变化。腿皮肤温度和色泽变化。(2)全身全身:有无出血倾向以及治疗效果。有无出血倾向以及治疗效果。3.心理社会支持状况心理社会支持状况 术后评估术后评估1.手术情况手术情况 手术和麻醉方式。手术和麻醉方式。2.患肢血循环患肢血循环 远端皮肤的温度、色泽、感觉、动脉搏动。远端皮肤的温度、色泽、感觉、动脉搏动。3.局部伤口情况局部伤口情况 有无红、肿、压痛。有无红、肿、压痛。4.全身有情况全身有情况 有无出血倾向以及肺动脉栓塞的症状有无出血倾向以及肺动脉栓塞的症状六、护理诊断六、护理诊断v疼痛疼痛 与下肢静脉血栓形成致血流不畅有关

22、与下肢静脉血栓形成致血流不畅有关v知识缺乏知识缺乏 缺乏预防本病发生的知识缺乏预防本病发生的知识v自理缺陷自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关与急性期需绝对卧床休息有关v潜在并发症潜在并发症 出血出血 、肺动脉栓塞、血栓再形、肺动脉栓塞、血栓再形成。成。七、护理目标七、护理目标v病人下肢胀痛程度减轻病人下肢胀痛程度减轻v病人能正确描述预防本病发生的病人能正确描述预防本病发生的相关知识相关知识v绝对卧床期间，生理需求得到满绝对卧床期间，生理需求得到满足足v病人的并发症得到预防、及时发病人的并发症得到预防、及时发现和处理现和处理八、护理措施八、护理措施v疼痛的护理疼痛的护理1.急性期嘱病人绝对卧床

23、休息。急性期嘱病人绝对卧床休息。2.抬高患肢：患肢宜抬高心脏平面抬高患肢：患肢宜抬高心脏平面20-30cm，促进静脉回流。，促进静脉回流。3.疼痛时禁止热敷、按摩患肢。疼痛时禁止热敷、按摩患肢。4.给予心理支持，分散患者的注意力，如听给予心理支持，分散患者的注意力，如听音乐，和患者聊天等。音乐，和患者聊天等。5.有效止痛：疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给有效止痛：疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施。予有效止痛措施。v并发症的预防和护理并发症的预防和护理（一）出血的预防和处理（一）出血的预防和处理1.药物的护理：药物的护理：病情观察：严密观察病人的意识情况，是否有头病情观察：严密观察病人的意识情

24、况，是否有头痛呕吐现象，有无牙龈出血、皮肤紫癜、鼻出血、痛呕吐现象，有无牙龈出血、皮肤紫癜、鼻出血、切口渗血情况以及尿液颜色。切口渗血情况以及尿液颜色。用药期间每日测定用药期间每日测定APTT，PT，D-二聚体二聚体.用肝用肝素后素后APTT以延长以延长1.5-2.5倍为宜倍为宜（男性（男性373.3s,女性女性37.52.8s).PT不应超过对照的不应超过对照的1.3-1.5倍。倍。2.紧急处理出血：及时报告医生并协助处理，包括紧急处理出血：及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝溶栓药物，及时使用止血药物，正立即停用抗凝溶栓药物，及时使用止血药物，正确运用拮抗剂，如酸鱼精蛋白作为肝素的拮抗

25、剂，确运用拮抗剂，如酸鱼精蛋白作为肝素的拮抗剂，VK1作为华法林的拮抗剂，必要时给予输新鲜血。作为华法林的拮抗剂，必要时给予输新鲜血。（二）肺动脉栓塞的预防和处理（二）肺动脉栓塞的预防和处理1.卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。2.下腔静脉滤网置入：能有效的避免肺栓塞的发生。下腔静脉滤网置入：能有效的避免肺栓塞的发生。3.病情观察：观察病人是否出现病情观察：观察病人是否出现肺梗死三联征肺梗死三

26、联征（胸（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。等症状。4.处理：一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，处理：一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生，给避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生，给予心电监护，同时给予高流量氧气吸入，并积极予心电监护，同时给予高流量氧气吸入，并积极配合抢救配合抢救,尽量安慰病人，减轻病人的恐惧。尽量安慰病人，减轻病人的恐惧。（三）预防血栓再形成（三）预防血栓再形成1.观察病情：注意观察患者呼吸情况，重视患者的观察病情：注意观察患者呼吸情况，重视患者的主诉；每日定时测量肢体

27、周径，一般测量髌骨上主诉；每日定时测量肢体周径，一般测量髌骨上下下10cm和内踝以上和内踝以上15cm的周径。的周径。2.加强抗凝措施，严格执行医嘱，保证抗凝药物及加强抗凝措施，严格执行医嘱，保证抗凝药物及时准确的输入。时准确的输入。3.向患者详细讲述使用弹力袜的意义，并教会病人向患者详细讲述使用弹力袜的意义，并教会病人如何使用。如何使用。4.加强功能锻炼：教会病人慢节奏的用力行足背伸加强功能锻炼：教会病人慢节奏的用力行足背伸屈运动，有效的发挥小腿肌肉泵的作用，有利于屈运动，有效的发挥小腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉血回流，同时嘱患者注意健侧肢体的运下肢静脉血回流，同时嘱患者注意健侧肢体的运动。动。5.空气压力泵的使用，能有效促进静脉回流，防止空气压力泵的使用，能有效促进静脉回流，防止新的血栓形成。新的血栓形成。v加强基础护理和生活护理，及时满足加强基础