哮喘慢阻肺重叠综合征课件

1、1哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)慢阻肺重叠综合慢阻肺重叠综合征征Asthma COPD Overlap Syndrome, ACOS第一页，共三十三页。主要主要(zhyo)内容：内容： ACOSACOS的提出的提出(t ch)(t ch)和意义；和意义； ACOSACOS的诊断；的诊断； ACOSACOS的治疗；的治疗； ACOSACOS的预后。的预后。第二页，共三十三页。主要主要(zhyo)内容：内容： ACOSACOS的提出的提出(t ch)(t ch)和意义；和意义； ACOSACOS的诊断；的诊断； ACOSACOS的治疗；的治疗； ACOSACOS的预后。的预后。第三页

2、，共三十三页。哮喘(xiochun)与慢阻肺（COPD） 哮喘和COPD是临床最常见的两种气流阻塞性疾病临床特点(tdin)不同发病机制不同第四页，共三十三页。定义(dngy)： 哮喘： 哮喘是一种异质性性疾病 , 通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽(k su), 这些症状随着时间可有变化，在强度上可变化；同时具有可变的呼气性气流受限 GINA 2014 。 慢阻肺 慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病, 以持续性气流受限为特征; 这种气流受限通常呈进行性发展, 与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度

3、 GOLD 2014 。第五页，共三十三页。临床特点(tdin)不同临床特点哮喘COPD发病年龄通常在儿童，但也在任何年龄通常40岁呼吸症状特点随时间变异大，常在夜间或清晨出现，常因运动、过敏原接触所诱发通常为慢性持续性，在活动时症状尤为明显既往史或家族史多有过敏史（过敏性鼻炎、荨麻疹），和/或哮喘家族史有害颗粒或气体接触史（主要是吸烟或生物燃料）病情发展通常自行或经治疗后好转虽经治疗，病情仍进行性发展对治疗的反应支气管扩张剂反应好，糖皮质激素疗效好支气管扩张剂反应欠佳，糖皮质激素疗效差第六页，共三十三页。发病(f bng)机制不同哮喘哮喘(xiochun)致敏因素致敏因素COPD有害物质有害

4、物质哮喘哮喘(xiochun)型气道炎症型气道炎症嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞CD4+T淋巴细胞淋巴细胞COPD型气道炎症型气道炎症中性粒细胞中性粒细胞CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞淋巴细胞和巨噬细胞可逆性气流受可逆性气流受限限不全性可逆性气不全性可逆性气流受限流受限第七页，共三十三页。但是哮喘与COPD又存在(cnzi)很多相似临床表现：都表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息部分COPD患者急性加重时可表现为像哮喘急性发作时的胸闷、喘息，双肺满布哮鸣音；肺功能：都表现为阻塞性通气功能障碍慢性哮喘，也可导致不可逆性、持续性气流受限1；COPD也可以伴有舒张实验(shyn)阳性和气道高反应性2。气道炎症：部分哮

5、喘患者气道分泌物中查见中性粒细胞占优势3；而部分COPD患者急性加重时，气道分泌物中嗜酸性粒细胞也会增加4。1.Thorax 2003:58:322-7; 2.Thorax 2003:58:659-64;3.Am j Respir Crit Med 1999; 160:1532-9; 4.Am j Respir Crit Med 2001; 164:109-16-9.第八页，共三十三页。哮喘(xiochun)和COPD都存在气道重塑CHEST 2008; 134:11831191Hogg, J. C. et al. N Engl J Med 2004;350:2645-2653气道上皮增厚杯状

6、细胞(xbo)增生气道壁纤维化平滑肌增生第九页，共三十三页。哮喘和COPD：为何会形成(xngchng)重叠？ 二种常见的疾病，因为机遇出现重叠；二种常见的疾病，因为机遇出现重叠； 二种常见疾病有共同的危险因素或起源：二种常见疾病有共同的危险因素或起源： 导致一种疾病可以发展成另一种疾病导致一种疾病可以发展成另一种疾病 共同风险共同风险(fngxin)(fngxin)假说假说 荷兰假说第十页，共三十三页。荷兰(h ln)假说 19611961年年OrieOrie等提出的假说中，认为不应该将存在等提出的假说中，认为不应该将存在(cnzi)(cnzi)不同形不同形式气道阻塞的疾病如慢性支气管炎、肺

7、气肿和支气管哮喘归类式气道阻塞的疾病如慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘归类为不同的疾病，而应该是一个疾病实体的不同表现。为不同的疾病，而应该是一个疾病实体的不同表现。 19691969年，年，Fletcher Fletcher 称其为荷兰假说，即称其为荷兰假说，即Dutch HypothesisDutch Hypothesis 两种疾病可以有共同的危险因素或起源，这也就意味着一种两种疾病可以有共同的危险因素或起源，这也就意味着一种疾病可以发展为另一种疾病疾病可以发展为另一种疾病 气道高反应性气道高反应性可能是哮喘与可能是哮喘与COPDCOPD的共同危险因素的共同危险因素第十一页，共三十三页。研

8、究(ynji)ACOS的意义：ACOS在临床中并不少见，关于如何正确鉴别哮喘、COPD和ACOS，目前缺乏统一标准；哮喘合并COPD的患者病情重，预后差，此类患者需要加强临床管理；确定治疗方案；在大多数临床实验中，哮喘合并COPD的患者是被排除的对于此类患者，缺乏客观的循证医学依据(yj)；更重要的是，研究ACOS有助于进一步探讨COPD和哮喘的发生机制和表型。第十二页，共三十三页。ACOS in GINA and GOLD 基于目前的文献和专家共识，2014年GINA和GOLD联合制定并正式(zhngsh)提出ACOS的名称； 在GINA2014 update中做了全文阐述； 在GOLD20

9、14 update中只做了简要概述，在GOLD2015 update设附录以全文形式介绍了ACOS。第十三页，共三十三页。主要主要(zhyo)内容：内容： ACOSACOS的提出和意义；的提出和意义； ACOSACOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)； ACOSACOS的治疗；的治疗； ACOSACOS的预后。的预后。第十四页，共三十三页。哮喘(xiochun)-COPD重叠综合征 哮喘-COPD重叠综合征其特征是持续气流受限，伴随(bn su)通常和哮喘相关的一些特点以及通常和COPD相关的一些特点。因而ACOS可通过哮喘和COPD所共有的特点而加以识别。GOLD2015虽然提出

10、了ACOS的名称，但并非是一个(y )正式的定义，而是一个(y )临床描述。第十五页，共三十三页。哮喘(xiochun)、COPD、ACOS的初步诊断 什么情况下考虑诊断(zhndun)哮喘？ 什么情况下考虑诊断COPD？ 什么情况下考虑诊断ACOS？第十六页，共三十三页。GOLD2015中关于中关于(guny)哮喘和哮喘和COPD的特征描述的特征描述特征哮喘COPD发病年龄 20 岁之前发病 40 岁以后发病呼吸症状的类型症状在数分钟、数小时或数天内变化夜间或凌晨加重活动、情绪诱发治疗后症状持续存在症状时好时坏, 但每天都有症状和运动性呼吸困难慢性咳嗽、咯痰发生在呼吸困难之前，与诱发因素无关

11、肺功能可变的气流受限(肺功能、PEF）持续性气流受限( 支气管舒张剂后 FEV1/ FVC 0. 7）症状间期的肺功能症状间期肺功能正常症状间期肺功能异常既往史或家族史既往有医生诊断的哮喘哮喘家族史， 以及 其他过敏性 疾病 ( 过敏性鼻炎、湿疹）既往有医生诊断的慢阻肺、慢性支气管炎或肺气肿严重的危险因素暴露：吸烟、生物燃料病程在一段时期内症状无恶化，有季节性变化或每年有变化可自行好转或对支气管舒张剂或 ICS 治疗数周有迅速反在一段时期内症状慢性恶化( 数年内进行性病程 )速效支气管舒张剂只引起有限缓解胸部X线正常严重过度充气GOLD 2015第十七页，共三十三页。哮喘(xiochun)、C

12、OPD、ACOS的诊断 对于一个有慢性气道疾病的患者，通过对照患患者的临床表现，在相应的小方框内划勾并计数。如果哮喘或慢阻肺的一栏中划勾的小方框达到 3 个或以上, 且暂不考虑其他诊断时，则提示相应哮喘或COPD诊断。 当同时具备相似数目的哮喘和COPD支持(zhch)点时， 就应该考虑 ACOS诊断。GOLD 2015第十八页，共三十三页。肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)在在ACOSACOS诊断中作用有限诊断中作用有限第十九页，共三十三页。ACOS的肺功能(gngnng)特征： 持续性气流(qli)受限 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7 伴有气流受限变异性增高 可逆性气流

13、受限（吸入支气管扩张剂后FEV112% and 200ml） 显著的气流受限可逆性（吸入支气管扩张剂后FEV112% and 400ml ）第二十页，共三十三页。ACOS的诊断(zhndun)ACOS不像COPD和哮喘，有GOLD或GINA这样全球性统一的定义及诊断(zhndun)标准；GOLD2015只是提出了哪一类病人临床需要考虑到ACOS可能，并未提出明确的诊断标准。第二十一页，共三十三页。主要主要(zhyo)内容：内容： ACOSACOS的提出的提出(t ch)(t ch)和意义；和意义； ACOSACOS的诊断；的诊断； ACOSACOS的治疗；的治疗； ACOSACOS的预后。的预

14、后。第二十二页，共三十三页。ACOS的治疗(zhlio) 到目前针对哮喘或COPD的大型药物临床试验都不包括“不能明确是哮喘还是COPD的病例”，因此有关ACOS的治疗也是经验性或共识性治疗意见，缺乏循证医学证据； 因此，在临床(ln chun)治疗中，需分别参考现行的哮喘指南和COPD指南，对各种推荐治疗建议加以综合分析应用。第二十三页，共三十三页。ACOS的治疗的治疗(zhlio)孙永昌.中国呼吸与危重(wi zhng)监护杂志, 2014;13(4):325-29国内有学者提出的ACOS治疗(zhlio)意见，供同道商榷第二十四页，共三十三页。GOLD2015中关于ACOS的初始治疗(z

15、hlio)建议 当临床难以鉴别哮喘和COPD，或考虑ACOS时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始(ch sh)治疗 必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状）； 如既往已处方长效2受体激动剂（LABA），则应继续应用，如既往未处方，也应联合应用LABA，但不应只单独应用LABA。第二十五页，共三十三页。ACOS的治疗应该包括其他治疗策略的治疗应该包括其他治疗策略(cl)建议建议 包括：戒烟肺康复治疗疫苗(ymio)合并症的治疗，按照GINA和GOLD中的建议第二十六页，共三十三页。主要主要(zhyo)内容：内容： ACOSACOS的

16、提出和意义的提出和意义(yy)(yy)； ACOSACOS的诊断；的诊断； ACOSACOS的治疗；的治疗； ACOSACOS的预后。的预后。第二十七页，共三十三页。COPD合并(hbng)哮喘使疾病的经济负担明显提高COPDCOPD合并哮喘平均合并哮喘平均(pngjn)(pngjn)每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6 6倍，倍，是是COPDCOPD的的3 3倍倍Shaya F-r, Dongyi D, Akazawa MO. et at. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid populatio

17、n. Chest. 2008. 134:14-19美国对美国对Medicaid医保患者医保患者(hunzh)进行的研究，共纳入进行的研究，共纳入9,131例患者例患者(40-64岁岁)第二十八页，共三十三页。COPD合并哮喘使疾病的死亡(swng)风险明显提高来自美国来自美国NHANES III调查调查(dio ch)的患者，经过长达的患者，经过长达15年的随访年的随访健康人健康人仅患哮喘仅患哮喘仅患仅患COPDCOPD合并哮喘合并哮喘第二十九页，共三十三页。ACOS的预后(yhu) 哮喘合并COPD的患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生(fshng)，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。 因此ACOS 的提出具有非常重要的临床实际意义第三十页，共三十三页。问题(wnt)与展望：哮喘和COPD是不同疾病还是同种疾病的不同表现形式？而ACOS是哮喘和COPD的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种(y zhn)特殊亚型？既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS 患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS 的诊断标准尚未完全统一; 有关病情评估和治疗策略方面，ACOS 患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系（A D分组）还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按