呼吸衰竭学习班ppt课件

1、胸廓和胸膜疾病大量胸胸廓和胸膜疾病大量胸腔积液等腔积液等 气道气道肺泡肺泡- -肺毛细血管肺毛细血管肺血管疾病肺血管疾病呼吸控制及神经肌肉疾病呼吸控制及神经肌肉疾病：神经中枢及其传导系统：神经中枢及其传导系统按发病缓急分类：按发病缓急分类：急性急性:ARDS:ARDS等等慢性慢性:COPD:COPD等等慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重：COPDCOPD急性加重急性加重按病变部位分类按病变部位分类中枢性中枢性周围性周围性型或低氧血症型或低氧血症HypoxemicHypoxemic 通气通气/ /血流比例失衡血流比例失衡分流添加分流添加 肺泡内液体添加肺泡内液体添加肺间质纤维化肺间质纤维化 导致

2、的弥散妨碍导致的弥散妨碍型或高碳酸血症型或高碳酸血症病因：病因：CO2CO2交换或排出妨碍交换或排出妨碍肺泡通气量降低肺泡通气量降低伴有低氧，但氧疗可以纠正伴有低氧，但氧疗可以纠正 III型：围手术期的呼吸衰竭机制：由于腹壁活动机制异常引起功能残气量(FRC) 减少，从而使肺膨胀不全。病因：腹部，特别是上腹部手术后可导致I或II型呼衰VI型：休克机制：组织血流灌注缺乏，导致组织器官的气体交换降低治疗目的：稳定气体交换，减轻呼吸肌负荷和耗氧，改善组织供氧。正常通气正常通气/ /血流比例血流比例 理想的理想的V/Q=1, V/Q=1, 人直立位时受重力影响人直立位时受重力影响, , 肺脏不肺脏不同

3、区域同区域V/QV/Q不同不同, ,整个肺脏整个肺脏 平均平均V/Q=0.8V/Q=0.8通气通气/ /血流比例失衡血流比例失衡(V/Q mismatch)(V/Q mismatch)V/Q1 : V/Q1: V/Q1: 区域性肺泡血流减少，引起区域性肺泡血流减少，引起“无效腔效无效腔效应应V/QV/Q0 0 肺泡完全没有通气，即肺泡完全没有通气，即 分流。分流。 V VQPaO2=40mmHgPaO2=90mmHg 正常的气体交换正常的气体交换理想理想V/Q=1实践实践V/Q=0.8 V VQPaO2=40mmHgPaO2=50mmHgV/Q1通气血流比例失调通气血流比例失调气道阻塞气道阻塞

4、 V VQPaO2=40mmHgPaO2=60mmHgV/Q1l 氧疗可在一定程度上改善氧疗可在一定程度上改善通气通气/血流比例失衡引起的低血流比例失衡引起的低氧血症氧血症.吸氧吸氧肺内分流肺内分流(Intrapulmonary shunt)(Intrapulmonary shunt)： 正常人肺内分流正常人肺内分流2-5%.2-5%.当肺内分流大于当肺内分流大于30-50%, 30-50%, 氧疗也不易改善，为氧疗也不易改善，为“顽固性低氧血症。顽固性低氧血症。PaCO2 PaCO2 ：当肺内分流时，通气量代偿性添加，：当肺内分流时，通气量代偿性添加，即使分流超越即使分流超越50%50%，P

5、aCO2PaCO2仍可正常。仍可正常。 肺泡衰竭肺泡塌陷肺泡内水肿、出血、不张气道阻塞肺血管衰竭肺血栓栓塞肺动脉高压l慢性支气管肺疾病l肺炎 l肺不张lALI/ARDS(非心源性肺水肿)l心源性肺水肿l肺血栓塞 V VQPaO2=40mmHgPaO2=50mmHgV/Q1分分 流流l当当V/Q0时病变区域时病变区域的血流完全不参与气的血流完全不参与气体交换即直接经肺静体交换即直接经肺静脉回流左心脉回流左心,为分流为分流气道阻塞导气道阻塞导致肺不张致肺不张An example of intrapulmonary shunt V VQPaO2=40mmHgPaO2=40mmHgV/Q1 分流分流常

6、见病因：常见病因：ARDS、肺水肿等。、肺水肿等。肺泡水肿肺泡水肿 ARDS肺复张：肺复张：O2 (FiO2100%O2 (FiO2100% PaO2/FiO2350, shunt PaO2/FiO2350, shunt 10 = 20% in Increase = 20% in lung compliancelung complianceCT ScanCT Scan 5% of non-aerated 5% of non-aerated tissuetissue适当适当PEEPPEEP使萎陷肺泡复张使萎陷肺泡复张维持肺泡、终末维持肺泡、终末细支气管开放细支气管开放 Open the lung

7、,Open the lung,Keep the lung open.Keep the lung open.Gattinoni Let al. N Engl J Med 2006;354:1775 V VQPaO2=40mmHgPaO2=70mmHgV/Q1分流分流l采用肺复张的方法和适当采用肺复张的方法和适当的的PEEP将分流区域的肺泡将分流区域的肺泡部分翻开部分翻开,减少分流减少分流,改善氧改善氧合合PEEP V VQPaO2=40mmHgPaO2=50mmHgV/Q=1死腔通气死腔通气肺栓塞导致死腔通气肺栓塞导致死腔通气(高高V/Q) 肺栓塞肺栓塞肺炎心源性肺水肿:静水压增高非心源性肺水肿

8、：通透性添加ALI/ARDS肺血栓栓塞肺不张舒 男 82岁 血气： pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 FiO2 PaO2/FiO2 22/3 7.404 44 30.4 80 19 60 73 l 病理生理病理生理: 肺内分流肺内分流? 弥散妨碍弥散妨碍? V/Q失衡失衡? 肺泡通气量缺乏肺泡通气量缺乏?l诊断诊断:l重症肺炎重症肺炎?lARDS?l心源性肺水肿心源性肺水肿?lCOPD?舒 男 82岁 血气:时间 pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 FiO2 PaO2/FiO2 AaDO222/3 7.404 44 30.4 80 19 60 73 36025/3 7

9、.393 147 36.3 100 20 60 245 23626/3 7.438 97 33 97.9 22.6 40 242 165经无创通气,改善心功能,抗感染等治疗后病情改善,氧合指数升至250左右,肺内分流明显改善. 最后诊断:重症肺炎;心源性肺水肿2021. 3.22.2021. 3.26.病理生理机制病理生理机制: : 肺泡通气量降低肺泡通气量降低病因病因COPDCOPD、哮喘、哮喘中枢性低通气中枢性低通气神经肌肉和胸部疾患神经肌肉和胸部疾患肥胖性的低通气综合症肥胖性的低通气综合症 高 男 61岁 血气： pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 FiO2 PaO2/FiO

10、2 7.33 191 78 99 41 ? 7.32 125 77 98 40.7 35 357 7.32 101 70 97 36.1 30 336 病理生理机制: 肺泡通气量缺乏诊断:COPD 治疗:机械通气添加肺泡通气量,减轻呼吸肌疲劳支气管扩张剂不需求抗生素Hyperinflated Lungs : COPD周 女 76岁 诊断:COPD,冠心病血气： pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 FiO2 PaO2/FiO2 3.27 7.23 58 91 82 38 28 2073.27 7.28 65 84 88 39 28 2303.28 7.26 36 93 42 42 2

11、8 128问题: PaO2忽然下降 的病理生理机制和病因 ?病理生理机制: 肺泡通气量缺乏?呼气末: 肺泡压=大气压PA=PN2+ PH2O + PO2+ PCO2假设FiO2不变,PN2+ PH2O 不变,那么:PO2+ PCO2=常数假设PCO2升高,应该伴有PO2降低.问题:病例3的PaO2是由于PaCO2升高引起的吗?CO2的弥散几乎不受影响,可以用PaCO2替代PACO2计算PAO2:PAO2=FiO2(PN2+ PH2O )-PaCO2/R病例3的血气: 时间 pH PaO2 PaCO2 FiO2 PAO2 PACO2+PAO2 AaDO23.27 7.23 58 91 28 85

12、.8 176.8 27.83.27 7.28 65 84 28 94.5 178.5 29.53.28 7.26 36 93 28 83.6 176.6 47.6 结论1:不能用肺泡通气量缺乏,PaCO2升高 解释PaO2降低.后者降低的缘由是AaDO2增大所致. AaDO2 = PAO2 PaO2 AaDO2 = PAO2 PaO2 AaDO2 AaDO2 增大的机制增大的机制: : V/Q V/Q 比例失衡比例失衡(mismatch)(mismatch)分流分流(Shunting)(Shunting)弥散降低弥散降低(decreased diffusion capacity) (decre

13、ased diffusion capacity) AaDO2 AaDO2 正常值正常值: : 20-65 mmHg (FiO2100%); 20-65 mmHg (FiO2100%); 5-20 mmHg(5-20 mmHg(室内空气室内空气). ). 病例3的血气: 时间 pH PaO2 PaCO2 FiO2 PAO2 PaCO2+PAO2 AaDO23.27 7.23 58 91 28 85.8 176.8 27.83.27 7.28 65 84 28 94.5 178.5 29.53.28 7.26 36 93 28 83.6 176.6 47.6 分析:引起PaO2降低的缘由能够有:感

14、染加重?心源性肺间质水肿?肺栓塞?处置:无创通气, 强心利尿. 低氧性呼吸衰竭低氧性呼吸衰竭(1(1型型) )特点特点: PaO2 60mmHg; PaCO2: PaO2 60mmHg; PaCO2降低或正常降低或正常; pH; pH升高升高 或正常或正常病理生理机制病理生理机制: V/Q : V/Q 比例失衡比例失衡; ;分流分流; ;弥散妨碍弥散妨碍常见病因常见病因: : 非严重的哮喘加重非严重的哮喘加重 肺炎肺炎 肺不张肺不张严重低氧严重低氧:ARDS:ARDS肺水肿肺水肿 肺栓塞肺栓塞 肺纤维化疾病肺纤维化疾病病因病因: :肺心脏和血管疾患肺心脏和血管疾患 X X线胸部检查对判别病因很

15、有协助线胸部检查对判别病因很有协助胸片胸片: :无局限性浸润影无局限性浸润影: : 哮喘哮喘COPDCOPD肺栓塞肺栓塞 胸片胸片: :局限性浸润影局限性浸润影肺炎肺炎肺不张肺不张ARDSARDS肺栓塞肺栓塞高碳酸性呼吸衰竭高碳酸性呼吸衰竭(II(II型型) )特点特点: PaO2 60mmHg; PaCO2: PaO2 60mmHg; PaCO2升高升高 ; pH ; pH降低降低病理生理机制病理生理机制: : 肺泡分钟通气量降低肺泡分钟通气量降低: :引起引起PaCO2PaCO2升高升高, ,伴随伴随PaO2PaO2降低降低, ,两者有一定相关两者有一定相关. . 氧疗可以很好的纠正其低氧

16、氧疗可以很好的纠正其低氧, ,但不能改善但不能改善PaCO2PaCO2升高升高常见病因常见病因: : COPD; COPD; 中枢和神经肌肉疾病中枢和神经肌肉疾病II II型呼吸衰竭伴顽固低氧型呼吸衰竭伴顽固低氧特点特点: : 严重的低氧血症严重的低氧血症; PaCO2; PaCO2升高升高 ; pH ; pH降低降低病理生理机制病理生理机制: : 肺泡分钟通气量降低肺泡分钟通气量降低, ,伴分流或弥伴分流或弥散降低等散降低等. . 氧疗不能纠正其低氧氧疗不能纠正其低氧 常见病因常见病因: : COPDCOPD伴重症肺炎伴重症肺炎COPDCOPD伴肺栓塞伴肺栓塞COPDCOPD伴心源性肺水肿伴心源性肺水肿畏寒发热：全身性感染(Sepsis)慢性咳嗽、咳痰、活动后气短：COPD忽然气短、胸痛：肺栓塞严重感染、创伤等：ARDS心脏病史,忽然加重呼吸困难:心功能不全缺乏呼吸困难病症：留意神经肌肉病变、中毒、药物缘由等。血气：吸空气情况下：PaO2 50 mmHg。吸