老年糖尿病的管理

1、 有有 时时 去去 治治 愈愈 常常 常常 去去 帮帮 助助 总总 是是 去去 安安 慰慰 老年人疾病的特点 老年糖尿病流行病学 老年糖尿病的病因和发病机理 老年糖尿病特点 老年糖尿病治疗要求和管理 老年人年龄的界限60岁（西方65岁） 中国的年龄分段:（年龄界线 ） 0-6岁童年，7-17岁少年 ，18-40岁青年 ， 4165岁中年 (1)壮实期4148岁; (2)稳健期4955岁 ， (3)调整期5665岁 66岁以后老年： (1)初老期6772岁； (2)中老期7384岁； (3)年老期85岁以后年龄人生段落07 童年 813 少年1425 青年 2635 壮年3645 盛年 4655

2、 达年5665 中年 6675 老年7685 寿年 86100 暮年 这年龄段的划分，把人的衰老期推迟了10年，对人们的心理健康和抗衰老意志将产生积极影响 老年人是各种疾病的好发人群，发病有其特殊性；了解老年人发病特点，对疾病的预防、诊断、治疗和日常护理都是有好处的。 1、起病隐袭，症状表现不典型。 老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力均减弱，因此容易发病。 老年人反应性低下，故自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。 2、病情进展快 老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。 3、多种疾病常同时存在 老年患者一人多病的现象极为常见。 是多系统同时患有疾病，

3、如高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统； 是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，增加诊断和治疗上的困难。 4、容易发生意识障碍和精神症状 老年患者，更容易出现嗜睡、晕厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状， 可能与老年人脑动脉硬化、血压波动、电解质紊乱及感染中毒等有关，使老年人疾病的早期诊断增加困难。 5、容易发生并发症 老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：肺炎在老年人的死亡原因中占35%；失水和电解质失调血栓和栓塞症；多脏器衰竭，一旦受感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；

4、其他如容易发生出血倾向、褥疮等。 老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。 老年糖尿病流行病学Sarah Wild.et al. Diabetes care .2004:27(5):1047-1053percent2000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例 MalesFemales1999年2006年中国老龄事业十一五规划老年糖尿病占据了全部糖尿病的70%以上 胰岛素缺乏和胰岛素抵抗 老年糖尿病绝大多数（95%以上）为2型糖尿病，其发病与基因遗传与环境因素有关，环境因素在发病中占有非常重要的地位。 环境因素：肥胖、饮食结构不合理、活动

5、量不足和老龄化。 1、IS下降：随着年龄增长，体力活动逐渐减少，肌肉废用性萎缩，肌肉摄取葡萄糖的能力降低，对胰岛素敏感性降低。 2、IR增加：老年人膳食结构的变化，纤维素摄入减少，相对的脂类食物增多，高热量低消耗易形成肥胖，特别是腹型肥胖，易导致胰岛素抵抗性增加。 有些老年人，虽然肥胖不明显，但随着年龄的增长，机体的组成成分发生显著变化，体内脂肪量相对增多，而肌肉贮糖、消耗糖减少，胰岛素抵抗增加。组织胰岛素受体数目减少，糖利用减少。 3、 B细胞功能缺陷： 老年胰岛B细胞分泌的胰岛素原比例增多（其活性只有胰岛素的1/10），相对的胰岛素分泌量就减少。 胰岛B细胞受葡萄糖刺激后释放胰岛素较为迟缓

6、，表现为OGTT试验的餐后血糖高Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人20g 葡萄糖葡萄糖30 030 60 90 120120100806040200时间 (分钟)Plasma insulin (U/ml)20g葡萄糖葡萄糖30 030 60 90 120时间 (分钟)120100806040200Plasma insulin (U/ml)FPG 18 mmol/l正常人正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度胰岛素平均浓度 (nmol/l)0.200300306090120 150180210 24

7、0时间时间 (分钟分钟)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病人型糖尿病人 正常老年人的葡萄糖耐量可随年龄的增长而降低。 研究表明，60岁以后年龄每增长10岁，空腹血糖升高0.11-0.7mmol/L，餐后2小时血糖可升高到1.67-2.78mmol/L，尤其是餐后1小时血糖可升高5.6mmol/L。 综上所述，随着年龄的增长，体力活动的减少，饮食结构的改变，肥胖、胰岛素的敏感性下降及胰岛B细胞本身的老化，胰岛功能的障碍，使血糖开始轻度增高。 长期、慢性高血糖的毒性作用，会进一步加重胰岛素抵抗击胰岛B细胞功能的衰退，最

8、终出现糖尿病。一、患病率高，50岁以上约3-5倍于总人口的患病率，60-70岁为患病高峰二、病情轻者，起病隐匿，症状不明显，易漏诊：非特异症状如乏力，皮肤外阴瘙痒，阳痿、低血糖反应。 老年人糖尿病无三多一少的原因：老年人口渴中枢不如青年人敏感，不易出现口渴多饮，老年人肾动脉硬化、肾小球过滤率降低，肾阈值升高，血糖升高不出现明显的多饮、多尿症。 三、老年患者，不论血糖高、低，更容易出现嗜睡、晕厥、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状， 四、对治疗的依从性差：多数治疗不达标。要加强老年人的自我保健意识，控制饮食，体育锻炼，合理选择降糖药。 五、急慢性并发症多，死亡率高。 1、老年糖尿病周围神经

9、病变和自主神经病变均随增龄而增加。 2、老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多 3、大血管并发症：心、脑、肾脏、下肢血管等病变 4、主要的急性并发症为高血糖高渗状态（死亡率高达15% 20%）和低血糖。六、老年糖尿病主要死亡原因为心血管病变。 80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。1、多伴有并发症和合并症、多伴有并发症和合并症：心、脑血管、肾脏等病变2、易发生低血糖、易发生低血糖：低血糖症状不明显，对低血糖的耐受性更差中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会三翰真也等.老年社会糖尿病的治疗方针.日本医学介绍.2007;28(9):385-388 老年糖尿病患者患病时间长，多

10、伴有严重并发症： 冠心病心肌梗塞 脑卒中糖尿病性肾病年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#NHIS，1997-2005年26.2%50.9%*心脑血管疾病包括冠心病、心绞痛、心肌梗塞、其他任何心脏病、卒中 #1998-2004年为3年平均值，MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov ;56(43):1129-32National Health interview Survey,United States,1997-2005 57.4%67.4%70.2%2239例60岁老人NGT组1521例IGT组279例DM组439例XU XJ，Tian H，Pa

11、n CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)267与NGT组对照 *P0.01*4.4%7.5%11.2%*2239例60岁老人NGT组1521例IGT组279例DM组439例与NGT组对照 *P0.05 *po.o1XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)267患病率（每1000人）单位：人年龄9591例2型糖尿病GREGORY A.et al DIABETES CARE 2001:24(9)1614

12、-19 2006年西班牙RICARHD研究 目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾损害患病率 对象：年龄55岁,高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者 GRF60mg/min/1.73m2 尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAE）30mg/24h2945.1Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov3;5:23 1、老年人器官功能衰退，药物体内代谢分解和排泄慢，易蓄积发生低血糖，尤其在夜间 2、老年人由于感觉迟钝，常常发生无症状性低血糖。而且低血糖时拮抗低血糖的应激激素分泌减弱，不能及时有效的对抗低血糖 3、老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化及心血管病变，一旦发生低血

13、糖可能会诱发心肌梗塞、脑血管意外, 甚至猝死（这都是极其危险的） ；长期反复低血糖可能导致老年性痴呆。 非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定义为低血糖 糖尿病患者1血糖值3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理 1.ADA低血糖工作组2005年报告Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10无糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -2402

14、20 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系糖尿病史全部患者TIA脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆来源：内分泌学(廖二元主编)低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血来源：内分泌学(廖二元主编)急性低血糖减少约22的肾血流肾小球滤过率降低19肾功能不全来源：内分泌学(廖二元主编)以色列

15、14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ，et al，European Journal of CardiovascularPrevention and Rehabilitation 2004，11：35-143高血糖高血糖低血糖低血糖高高低低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处范围所带来的益处Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912空腹或餐前餐后2小时或任意点一般控制6- 88- 1

16、0宽松控制8-108-12特殊时可放宽至13.9严格控制4.4- 6.06- 8ADA/AGA联合发布老年糖尿病共识（2012年10月25日， (Diabetes Care) 老年糖尿病代谢控制目标 无或仅有轻度糖尿病微血管并发症、没有严重合并疾病、预期寿命1015年以上，HbA1c7.0% 糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需联合多种药物（包括胰岛素）治疗患者，HbA1c8.0% 已有严重微血管并发症，和/或严重合并疾病，和/或预期寿命5年患者，HbA1c在8%9.0%左右 更低的HbA1c（8%）只适用于个案美国退伍军人事务部/国防部（2010年）老年糖尿病代谢控制目标 无严重合并疾病患者

17、，HbA1c控制在7.0%7.5% 身体虚弱，不能独立生活、已有多系统疾病、需要看护患者，发生低血糖的风险较高，HbA1c在7.6%8.5%左右欧洲老年糖尿病工作组（2011年）(70岁以上老年糖尿病诊治指南)老年糖尿病代谢控制目标 （中华医学会内分泌学分会制定（中华医学会内分泌学分会制定2010 ） （一）（一） HbA1c6%： 1.新诊断、年轻、无糖尿病并发症和伴发疾病，降新诊断、年轻、无糖尿病并发症和伴发疾病，降糖治疗无低血糖及体重增加等副作用；糖治疗无低血糖及体重增加等副作用； 2.无需降糖药干预者；无需降糖药干预者； 3.糖尿病合并妊娠或妊娠期新发现的糖尿病。糖尿病合并妊娠或妊娠期

18、新发现的糖尿病。 （二）（二） HbA1c 6.5%： 1.65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病； 2.计划妊娠的糖尿病患者。计划妊娠的糖尿病患者。 （三）（三） HbA1c 7%： 1.65岁口服降糖药物不能达标而岁口服降糖药物不能达标而合用或改用胰岛素治疗；合用或改用胰岛素治疗； 2.65 岁无低血糖风险，脏器功能岁无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期良好，预期生存期15 年；年； 3.应用胰岛素治疗的计划妊娠的糖应用胰岛素治疗的计划妊娠的糖尿病患者。尿病患者。 （四）（四） HbA1c7.5%： 1.已有心血管疾病或心血管疾病极已有心血管疾病或心血管疾病极

19、高危患者。高危患者。 五）五） HbA1c8%： 1. 65 岁，预期生存期岁，预期生存期5-15年。年。（六）（六） HbA1c9%： 1.65 岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期5年；年； 2.低血糖高危人群；低血糖高危人群； 3.执行治疗方案困难如智力或精神或视力障碍；执行治疗方案困难如智力或精神或视力障碍； 4.医疗条件过差。医疗条件过差。 老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群，被定义为“老年综合征”。严重影响老年人生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍。对此类患者应注重多方面机能的恢复，注意各种危险因素之间的累加效应。鼓励进行

20、功能恢复训练、心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。糖尿病综合糖尿病综合治治 疗疗 方方 法法血糖微调、血压放宽、血脂从严血糖微调、血压放宽、血脂从严 -综合管理方案综合管理方案老年糖尿病患者管理策略代谢相关指标 降糖-血糖微调1)降压-血压放宽2)调脂-血脂从严3)降凝4)戒烟 瞄准点-靶点摆平面-全面拉直线-平稳目的 预防和减少并发症 提高生活质量 延年益寿策略做监测-调整 糖尿病的定义，糖尿病的病因和诱因，糖尿病的诊断和分型，糖尿病的症状，糖尿病的并发症和危害，糖尿病的教育和心理护理，运动治疗，药物治疗，胰岛素注射，血糖监测，低血糖的诊治等 需要反复、耐心地宣讲糖尿病知识，为存在

21、认知和身体问题的患者提供单独辅导 用记忆辅助措施（如口袋笔记本）加强记忆 向患者强调治疗的依从性，护理者要查看服用药物的实际数量 告知患者不常见的低血糖症状，如意识错乱、眩晕、体力下降等 患者或护理者致电医师时要提供最简单的指导 营养指南与年轻人相同，但具有自身的特点 评估老年患者对营养需求，日常饮食应使血糖波动最小，并获得并保持合理的体重 固定碳水化合物的摄入量及进餐时间，有助于避免血糖的大幅度波动 尽力使饮食计划的复杂性降到最低，鼓励配偶或其他家庭成员营造一种积极的生活方式 减肥食谱一般推荐用于年轻人，老年人要慎用 活动减少 味觉减弱、牙齿等口腔问题 体重下降和营养不良 合并多种疾病 因认

22、知障碍或抑郁而不进食 胃肠功能变化 食物的购买和准备能力差 经济条件有限 提高胰岛素敏感性、降低血糖 降低体重、改善血脂 促进血液循环、改善血压 增加肌肉紧张度和强度 改善步伐和平衡 改善心肺功能、促进身体健康运动时间运动时间：应从第一口饭算起的：应从第一口饭算起的饭后饭后1 1小时小时开始运动。此时血糖较高，运开始运动。此时血糖较高，运 动时不易发生低血糖。不要在空腹时运动！动时不易发生低血糖。不要在空腹时运动！运动强度：运动强度：感觉：感觉： 周身发热、出汗，但不是大汗淋漓。周身发热、出汗，但不是大汗淋漓。 气喘吁吁，能说话，但不能唱歌。气喘吁吁，能说话，但不能唱歌。 心率：心率： HR=

23、HR=（220220年龄）年龄） 6060至至70%70%； 简易计算法简易计算法 ：脉率脉率=170=170年龄年龄。 每次运动持续时间：约每次运动持续时间：约30-6030-60分钟。分钟。运动频率：运动频率：每周锻炼每周锻炼3535次为最适宜次为最适宜轻度运动：家务、购物、散步、做操、太极拳、轻度运动：家务、购物、散步、做操、太极拳、气功等。气功等。中度运动：快走、慢跑、中度运动：快走、慢跑、骑车骑车、爬楼梯、健身操、爬楼梯、健身操等。等。稍强度运动：跳绳、爬山、稍强度运动：跳绳、爬山、游泳、球类游泳、球类、跳舞等。、跳舞等。运动前运动前全面体检：全面体检：血糖、糖化血红蛋白、血压、心电

24、图或运动试验、眼底、尿常规或尿微血糖、糖化血红蛋白、血压、心电图或运动试验、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、足部和关节，以及神经系统等。量白蛋白、足部和关节，以及神经系统等。咨询目前的病情是否适合运动及应注意的问题咨询目前的病情是否适合运动及应注意的问题 如何协调饮食、运动及药物治疗，使血糖维持在适当水平如何协调饮食、运动及药物治疗，使血糖维持在适当水平确定运动方式和运动量确定运动方式和运动量选择合适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭选择合适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭 性和透气性性和透气性运动场地要平整、安全，空气新鲜运动场地要平整、安全，空气新鲜 先做热身运动15分钟，运动中注意心率变化 运动中要注

25、意补充水分 若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，腿痛等不适，应立即停止运动。 运动结束前，做10分钟左右的恢复运动 注射INS的，运动前应将胰岛素注射在腹部。 有条件者最好在运动前后各测一次血糖. 随身携带糖果，当血糖较低时及时服下， 随身携带卡，写明姓名、年龄、住址、电话等 运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡、感染等，应及时处理。 意义意义：监测血糖水平，是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分，及时发现高血糖，防控低血糖，评估生活事件和降糖药物对血糖的影响，帮助医生及时掌握病情变化，便于为患者制定个体化生活方式调整和药物干预方案 方法：方法：糖化血红蛋白(HbA1c)静脉血

26、浆血糖测定持续血糖监测系统(CGMS)自我血糖监测 HbAHbA1c1c优点：反映近三个月血糖变化的整体情况，是预测并发症的可靠指标之一。缺点：不能反映血糖的具体变动，不能确定低血糖的风险，难以及时地指导治疗方案的调整，检测结果受体内外多种因素的干扰。静脉血糖测定：优点：经典准确、诊断DM必需、实验误差小。缺点：抽血麻烦、用血多、当时看不到结果、如每日多次监测甚为不便。动态血糖监测：优点：优点：记录和描绘出一条非常接近人体实际的血糖曲线（288次/天），提供了一种极好的临床研究手段和方法,具有极大的临床实际意义缺点缺点：难以长期埋植于体内，不能随时下载,以及时调整治疗。自我血糖监测：自我血糖监

27、测：优点优点：全面了解血糖情况的必要工具，保证患者的安全，评价各种治疗的疗效，指导各种治疗方案的调整，方便患者进行自我管理，提高患者生活质量 。缺点：缺点：针刺采血给患者带来不适感如果血糖监测频率不足，可能无法全面反映血糖谱不同血糖监测系统的准确性不一 胰岛素 促胰岛素分泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 非磺脲类药物: 瑞格列奈、那格列奈 增加胰岛素敏感性双胍类药物: 二甲双胍 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖药GLP-1类似物:利拉鲁肽 DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀1 1、 磺酰脲类与胰岛B细胞表面磺酰脲受体结合，使

28、与之相偶联的ATP敏感性K+通道阻滞，膜去极化而使电压敏感性Ca2+通道开放，Ca2+内流而引起胰岛素释放。2、 增加外周组织靶细胞表面胰岛素受体的数目，增强胰岛素与胰岛素受体结合亲和力，从而改善外周组织对胰岛素的敏感性，加强了外周组织对葡萄糖的摄取和利用； 促进糖原合成酶的活性，使糖原合成增加； 抑制肝糖异生，并抑制肝糖原分解，减少肝糖输出。主要不良反应为低血糖 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。 严重低血糖多见于老年人或肝肾功能不全的患者使用长效制剂时，老年人慎用。 个体差异较大，临床中需注意体重增加过敏反应肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用

29、 （）非肥胖型糖尿病的一线用药； （）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮； （）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮； （）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。 促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖 抑制肠道吸收葡萄糖 抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生 增加靶细胞对胰岛素的敏感性 优点优点: : 单用无低血糖反应，不增加体重。 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物 乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应 伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者更易发生 苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒，国外已退市 二甲

30、双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年，死亡率是50%11潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京，人民卫生出版社2007 常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。 其他少见者为大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等。 二甲双胍可减少维生素B12的吸收，但极少引起贫血。 2007ESC/EASD糖尿病指南 2007ADA糖尿病指南1、Eur Heart J2007；28：88-1362、DiabetesCare.2007 Jan;30Suppl 1s4-s41 65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量。 不推荐80岁以上的患者使用 肝功能不全的患者禁用 肾功能不全的患者禁用 严重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W）对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖一项基于我国台湾十万余例2型糖尿病（T2DM）患者的病例对照研究显示，噻唑烷二酮类（TZD）药物与须住院治疗的骨折风险升高相关，服药时间越长两者相关性越显著，尤其对于女性患者，但男性患者的骨折风险无显著增高。