内科学第七篇 第九章 甲状腺功能亢进症ppt课件

1、第七篇 内分泌系统疾病 第九章甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism学时数：学时数：3 3学时学时n1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改动，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现包括特殊临床表现、诊断和鉴别诊断、药物治疗原那么n 掌握甲状腺危象的诊断和处置原那么n2.熟习浸润性突眼的治疗n3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的顺应证、并发症 讲授目的和要求概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断规范鉴别诊断治疗讲授主要内容概 述 甲亢(hyperthyroidism) 广义上是指多种缘由引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素thyroid hormone,TH,而导致的以高代谢为

2、主要表现的一组临床综合征，其中以本身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病GD)最为常见 正常甲状腺解剖表示图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的反面甲状软骨 甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他缘由(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的运用等) 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症甲状腺毒症病因一、

3、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤Plummer disease, toxic adenoma 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢IIH 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增

4、生,甲状腺吸碘131率升高二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织, 吸碘率降低 在各种缘由引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢Graves disease最常见。占甲亢的80%95%Graves病(GD)的发病机制 Graves病是一种器官特异性本身免疫性疾病 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿toxic diffuse goiter 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液

5、性水肿localised myxedema和指端粗厚(aropachy) 一本身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体TRAb，IgG1型，也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin TRAb有3种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growt

6、h immunoglobulinGraves病(GD)的发病机制GD 免疫异常发活力制：1.免疫耐受异常:本身反响的T细胞攻击甲状腺组织2.甲状腺细胞外表的免疫相关蛋白HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的本身免疫反响3.遗传决议的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能加强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反响Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达眼眶后脂肪细胞表达 TSHR TSHRT T淋巴细胞淋巴细胞识别浸润眼眶浸润眼眶细胞因子细胞因子球后软组织炎症球后软组织炎症成纤维细胞成纤维细胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水

7、肿球后眼外肌水肿脂肪细胞脂肪细胞球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌释放刺激转化二环境要素 1感染：Yersinia enterocolitica 2应急:诱发本身免疫反响 3性激素:女性多见三遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%76%病 理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖堆积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖堆积临床表现一甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢病症群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：心动过速，

8、房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻木，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液二甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大三突眼25%50%包括： 1.非浸润性单纯性、良性突眼 1上睑挛缩 2上睑迟滞von Graefer征 3瞬目减少Stellwag征 4双眼向上看时，前额皮肤不能皱起Joffroy征 5辐辏不良Mobius征 6普通突眼度18mm 单纯性突眼1甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼2 2.浸润性(恶性突

9、眼): *是Graves病的本身免疫反响在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他本身免疫性甲状腺疾病 *眼部分病症和体征明显 *需求免疫抑制治疗 浸润性突眼1眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼2美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS)分级 眼部病症和体征 0 (N) 无病症和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无病症(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有病症,signs and

10、 symptoms3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C 角膜受累(Corneal involvement)6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement 四其他表现 1.局限性黏液性水肿胫前黏液性水肿 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 部分皮肤增厚，突出外表 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚 胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿(3)杵状指Graves病有指端皮

11、下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊的临床表现和类型1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 1血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 2应急要素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 临床表现1高热，体温超越39，大汗2心动过速，心率超越140次/分，房颤，房扑3神志妨碍，躁动，昏迷4恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸5循环衰竭休克6心衰，肺水肿 2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: 1心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 2心脏扩展：心房和心室均可扩展 3心力衰竭：

12、右心衰或者全心衰 4甲亢治疗后心衰可明显好转我科49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料: 1.年龄44.913.2岁1671岁，男女比例为112524) 2.病程中位数6年0.530年，约一半患者甲亢治疗未超越6月 3.心脏方面表现有: 房性心律失常，以房颤最多，占67.4%33/49 心脏扩展77.6%38/49,多瓣膜返流46.9%33/49 心衰59.2%29/49，且心衰随年龄和甲亢病程的添加而添加 3. 冷淡型甲亢 1多见于老年患者2高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显3消瘦,腹泻4房颤,易患甲亢心脏病5表情冷淡4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺

13、碘地域和老年患者病因可为GD,毒性结节和腺瘤 T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低6. 妊娠期甲亢 1一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间2甲亢合并妊娠3产后GD4产后甲状腺炎症PPT 由于甲状腺激素结合球蛋白添加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)1为GD

14、相关本身免疫性病变在皮肤部位的表现2皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损交融，似橡皮腿 参见临床表现四其他表现8. Graves 眼病GO,TAO)分级 眼部病症和体征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms3 (P) Proptosis (18mm)4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement6 (S) Sight loss(optic nerv

15、e involvement参见临床表现三突眼 实验室和其他检查一、 甲状腺激素二、 本身抗体三、 影像学T4,T3和rT3的分子构造 一、一、 甲状腺激素甲状腺激素直接反映甲状腺毒症的目的1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的目的1. 131I摄取率2. 甲状腺SPECT反映垂体-甲状腺轴负反响调理的目的n1. TSH测定n2. TRH兴奋实验n3. T3抑制实验n 下丘脑-垂体-甲状腺轴调理图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲

16、状腺素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达顶峰，常比根底值升高2倍较注射前约添加29.512.2mU/L。注射TRH24小时后，血清TSH程度恢复至根底程度 2.131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢n测定甲状腺根底吸碘率：实验当日空腹以及口服131INa l74185kBq25uCi后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与规范源比较，求出相

17、对百分比吸碘率n甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，顶峰在24小时出现n 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者顶峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有察看疗效的意义 3.T3抑制实验 口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率 抑制率=第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率/第一次24h摄131I率100% 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反

18、响,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)1.TRAb二、二、 本身抗体本身抗体TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP程度阳性率85%100%三、三、 影像学影像学n核素扫描SPECTn甲状腺超声n甲状腺CTn眼部CT/MRI甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声1甲状腺超声2CDFI显示甲状腺内“火焰样血流 甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺Graves

19、眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀诊断规范 一功能诊断 1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 1高代谢临床表现 2甲状腺激素程度增高的根据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低必需测定 2.反映垂体甲状腺轴调理异常多用于病因鉴别诊断 TRH兴奋实验, 曾经被高敏感的TSH测定所替代 T3抑制实验(二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb鉴别诊断n 1.能否为甲亢单纯性甲状腺肿、神经症n 2.甲亢病因的鉴别诊断n 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄 n 取率和甲

20、状腺SPECTn 2)hyperthyroidism病因的鉴别n GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤n n GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 PECT 均匀性加强 灶状分布 仅肿瘤部位加强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无 GDGD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点治 疗 治疗的实际根底 Graves病是一种本身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向规律 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待本身免疫反响衰退 除非存在严重的有能够要挟到视力的Graves眼病，普通不用免疫

21、抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 一 普通治疗：饮食、营养、休憩，禁用高碘食物或药物二 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 1.抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类 药理：经过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年 顺应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前预备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 评价： 运用最广，疗效一定，普通不会引起永久性的甲状腺功

22、能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生 给药方式：给药方式： 逐渐减量方式逐渐减量方式back-titration regimenback-titration regimen 控制期控制期-减量期减量期-维持期维持期不良反响不良反响( (前前3 3月多见月多见) )： 严重的严重的( (必需停药必需停药粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 中毒性肝炎黄疸中毒性肝炎黄疸 普通的对症处置普通的对症处置皮疹皮疹 白细胞减少白细胞减少 转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高 停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢

23、者。主要在第1年。3年后那么明显减少 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制实验和TRH兴奋实验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的能够性较小 2 2碘碘 作用机制作用机制 抑制抑制T4T4的释放的释放 抑制抑制T4T4的合成的合成Wolff-Chaikoff effect)Wolff-Chaikoff effect) 抑制抑制T4T4向向T3T3的转化的转化 顺应证顺应证 甲状腺危象甲状腺危象 手术前预备手术前预备 甲亢患者应低碘饮食甲亢患者应低碘饮食, ,否那么甲亢不易控制否那么甲亢不易控制 3受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的病症 与碘剂等合用于术前预备1

24、31I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用 2. 放射性131I治疗 原理 顺应证 (1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者 (2)对抗甲状腺药有过敏等反响而不能继续运用，或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者 忌讳证 1妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁) 2年龄在25岁以下者 3有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 4白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者 5重症浸润性突眼症 6甲状腺危象 剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计分量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药

25、物治疗3个月，待病症减轻后，停药35d，然后服131I 治疗后24周病症减轻，甲状腺减少，体重添加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进展第2次治疗 并发症 1放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象 2突眼的变化：不同的患者结果不一致 3甲减：暂时和永久性 顺应证 1中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者2甲状腺宏大，有压迫病症者3胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3. 3. 手术治疗手术治疗 1较重或开展较快的浸润性突眼2有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身情况差而不能耐受手术者3妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术的忌讳证手术的忌讳证 术前预备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至病症控制、心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前2周开场加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、 甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 防治感染和充分的术前预备是防治危象发生的关键。一旦发生那么急需