ICU呼吸危重症监护和机械通气

1、1呼吸系统危重症的监护呼吸系统危重症的监护及机械通气及机械通气重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院呼吸内科呼吸内科黎友伦黎友伦234一、重症监护病房一、重症监护病房（intensive care unit，ICU ) 是医院中必不可少的医疗单位。是医院中必不可少的医疗单位。 危重症监护的危重症监护的定义定义: :适应危重症的强化医疗需适应危重症的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织形式。包括危重病患者、充分数量受过专门训形式。包括危重病患者、充分数量受过专门训练和富于经验的医技人员、完备的生理性监测、练和富于经验的医技人员、完备

2、的生理性监测、抢救治疗设施、严格的科学管理。抢救治疗设施、严格的科学管理。5 最终目的最终目的: :尽可能地排除因人员和设备因尽可能地排除因人员和设备因素对治疗所产生的影响，最大限度地体素对治疗所产生的影响，最大限度地体现当今的治疗水平，确保病人的生存及现当今的治疗水平，确保病人的生存及随后生命的质量，改善危重病的预后而随后生命的质量，改善危重病的预后而采取及时的高质量的、大量医学监护的采取及时的高质量的、大量医学监护的一种医学监护模式。对于满足社会医疗一种医学监护模式。对于满足社会医疗需要，提高医疗效果和促进学术研究具需要，提高医疗效果和促进学术研究具有非常明显的必要性。有非常明显的必要性。

3、6 ICUICU系统的建立和发展系统的建立和发展 1919世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。称为手术后病人恢复病房。称为护理学和医院管理护理学和医院管理上的革命，也被传统观念认为是上的革命，也被传统观念认为是ICU的起源的起源。19231923年年DandyDandy在在HopkinsHopkins医院建立神经外科病房，医院建立神经外科病房，促进医学促进医学专业化专业化的发展，为危重的病人得到集的发展，为危重的病人得到集中管理。中管理。20205050年脊髓灰质炎流行席卷世界，年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需

4、要。美导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛杉矶医院用国洛杉矶医院用5050多台多台“铁肺铁肺”（呼吸机）抢（呼吸机）抢救呼吸衰竭的病人。救呼吸衰竭的病人。7 几年后，几年后，FrankFrank和和JohnJohn在美国又建立起一个新在美国又建立起一个新型的心脏外科监护病房，病房里设置了计算机型的心脏外科监护病房，病房里设置了计算机监护系统，护士队伍也得到了发展，导致护理监护系统，护士队伍也得到了发展，导致护理学分支重症监护护理学的产生。学分支重症监护护理学的产生。19581958年美国巴年美国巴的摩尔医院麻醉科医师的摩尔医院麻醉科医师SafarSafar也建立了一个专业也建立了一个专

5、业性的监护单位，并正式命名性的监护单位，并正式命名危重症监护病房危重症监护病房。至至19921992年，仅美国已大约有年，仅美国已大约有74347434个这样的治疗个这样的治疗单位。随着单位。随着ICU发展，根据医院各发展，根据医院各临床专科临床专科危重危重患者的需要，至今患者的需要，至今ICU常见的分类有呼吸监护病常见的分类有呼吸监护病房房(R(R ICU) )，冠心病监护病房，冠心病监护病房(C(C ICU) )，外科监，外科监护病房护病房(S(S ICU) )和内科监护病房和内科监护病房(M(M ICU) )。在少。在少于于200200张病床的小型医院中，一般只有中心性的张病床的小型医院

6、中，一般只有中心性的ICU。8 美国有专门执照的危重症监护医生，美国有专门执照的危重症监护医生，其中其中2/3是内科医生，其余是麻醉科，儿是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科医生。内科医生中，约科，和外科医生。内科医生中，约90%是肺科医生，但没有经过多专业的训练是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的或在其他的专门的ICU内培训，因而内培训，因而191990年美国危重症监护学会建议资格委员会年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有要求参加工作的医生必须有1 1个月外科个月外科ICU轮训。轮训。 9 ICUICU的特点和任务的特点和任务 ICU的的特点特点：救治极

7、危重的患者，拥：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍。疗医师人员队伍。ICU是应用现代化医是应用现代化医学理论，利用高科技现代化医疗设备，学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人脏器功能进行集中的监测，对危重病人脏器功能进行集中的监测，控制其变化和改善其功能，使患者渡过控制其变化和改善其功能，使患者渡过危险关。各种先进技术在监测和治疗护危险关。各种先进技术在监测和治疗护理中汇集，构成理中汇集，构成ICU一大特色。一大特色。 10 任务：任务：危重症监护早期的

8、焦点是在于危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题。心肺损害的问题。Intensive care原意是原意是强化的或长时间生命支持，以强化的或长时间生命支持，以“心肺复心肺复苏苏”(cpr)为基础。从基础生命支持为基础。从基础生命支持(bls)到高级生命支持到高级生命支持(als)；此外也包括了紧；此外也包括了紧急呼吸复苏、紧急心脏复苏至延续的或急呼吸复苏、紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。使病人自强化的呼吸复苏和心脏复苏。使病人自然的或通过药物和外科治疗恢复器官功然的或通过药物和外科治疗恢复器官功能从而使传统观念认为能从而使传统观念认为“临床终末期临床终末期”或或“临床死亡临床

9、死亡”的病人逆转。的病人逆转。 11二、二、ICU的病室管理的病室管理 一、收治病人范围一、收治病人范围 所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为生命可能的病人均为ICU收治对象。主要包括：收治对象。主要包括：1、心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，、心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度房度房室传导阻滞、严重心律失常。室传导阻滞、严重心律失常。2、各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血、各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。）。3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺水

10、肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾）、急性肺水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾病（病（COPD）、重症哮喘、重症感染。）、重症哮喘、重症感染。4、肝、肾功能衰竭，消化道大出血。、肝、肾功能衰竭，消化道大出血。5、严重创伤、重大手术治疗后、重症肌无力。、严重创伤、重大手术治疗后、重症肌无力。 专科专科ICU可在收治病种上有自己的特点。一般平均可在收治病种上有自己的特点。一般平均住住ICU时间时间35d，病情复杂者，病情复杂者24W。 12二、探视制度二、探视制度 ICU病室原则上取消陪伴，如因病情需要与家属商病室原则上取消陪伴，如因病情需要与家属商谈，必须保证很快取得联系病人家属可留下电话、谈，必须保证很快取

11、得联系病人家属可留下电话、地址或在病室外等候。探视时间每天地址或在病室外等候。探视时间每天1030min。 对病人及家属必须遵循此探视规定的心理反应，还对病人及家属必须遵循此探视规定的心理反应，还未做过详细调研。但据观察，双方对每天十几分钟的未做过详细调研。但据观察，双方对每天十几分钟的探视时间十分珍惜。最佳满足医护、病人及家属三方探视时间十分珍惜。最佳满足医护、病人及家属三方需要的规定尚需进一步探讨。需要的规定尚需进一步探讨。三、住院费用三、住院费用 ICU病室的住院费用较高，除基本的住房、一般治病室的住院费用较高，除基本的住房、一般治疗护理费外，特殊监测的收费如：监护仪、呼吸器、疗护理费外

12、，特殊监测的收费如：监护仪、呼吸器、心输出量计算机、气囊漂浮导管等，因使用材料昂贵，心输出量计算机、气囊漂浮导管等，因使用材料昂贵，来源困难，开支很大，是住院费用高昂的主要原因之来源困难，开支很大，是住院费用高昂的主要原因之一。加之经专业培训后医护人员的加强监测护理，使一。加之经专业培训后医护人员的加强监测护理，使医疗、护理收费标准有了相应提高。医疗、护理收费标准有了相应提高。 13 四、设备和人员四、设备和人员 ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量

13、注射器、气管除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。在条件较好的插管及气管切开所需急救器材。在条件较好的医院，还配有血气分析仪、微型电子计算机、医院，还配有血气分析仪、微型电子计算机、脑电图机、脑电图机、B超机、床旁超机、床旁X线机、血液透析器、线机、血液透析器、动脉内气囊反搏器、血尿常规分析仪、血液生动脉内气囊反搏器、血尿常规分析仪、血液生化分析仪等。化分析仪等。 由于由于ICU是在现化医疗装备下对病情相当危是在现化医疗装备下对病情相当危重的患者进行监护治疗，因此，在重的患者进行监护治疗，因此，在ICU里工作里工作的人员，必须具备厚实的医学基础理论知识，的人员，必

14、须具备厚实的医学基础理论知识，有较丰富的临床经验，应变能力强，并能掌握有较丰富的临床经验，应变能力强，并能掌握复杂仪器的操作。复杂仪器的操作。 14三、危重症监护的内容三、危重症监护的内容 危重患者危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。命危险。 病情观察是临床工作中的一项重要内容。医师、病情观察是临床工作中的一项重要内容。医师、护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。归，起着至关重要的作用。15一般状况的观察

15、面容与表情：急性面容、痛苦面容、病危面容、贫血面容等 体位：病情与体位有密切关系 皮肤与粘膜：颜色、温度、湿度、弹性、出汗及有无出血、水肿、浅表静脉充盈等16 呕吐物：次数、发生时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状如腹胀、腹痛。 排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便等，注意观察其性状、量、色、次数、气味。1718生命体征的监测生命体征的监测 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 19体体 温温 体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35或突

16、然升高达40以上提示病情严重。 20心率和脉搏心率和脉搏 反映病情变化的敏感指标 心率下降是病情危重的信号，心率增快受较多因素的影响，特异性差。 脉搏应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 或出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化或严重。21呼呼 吸吸 呼吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻，辅助呼吸机运动等。 若出现点头样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 22血压和循环状态血压和循环状态 应注意观察血压的高低、脉压差的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。

17、 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 循环功能障碍是影响预后的主要因素。 循环状态的监测包括循环状态的监测包括BP、心率、心律、脉搏、心率、心律、脉搏、皮肤、尿量等。皮肤、尿量等。 要考虑机械通气（Vt、PEEP、Pplat）对血压的影响。23特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察 纤支镜检查、各种穿刺、各种造影这些纤支镜检查、各种穿刺、各种造影这些特殊检查后应注意重点了解其注意事项，特殊检查后应注意重点了解其注意事项，防止并发症发生。防止并发症发生。 如：锁骨下动、静静穿刺后，应注意有如：锁骨下动、静静穿刺后，应注意有无胸闷、呼吸困难和局部血肿。无胸闷、呼吸困难和局部血肿。

18、麻醉或镇静药物应用后病人的神志、麻醉或镇静药物应用后病人的神志、呼吸、血压变化等。呼吸、血压变化等。24 血气分析、组织氧合、气体交换效率监血气分析、组织氧合、气体交换效率监测测 PvOPvO2 2 36 3640mmHg40mmHg， SvOSvO2 2737383%83% 氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 OI OI）430430560560 经皮血氧饱和度（经皮血氧饱和度（SpOSpO2 2） 肺功能监测肺功能监测 血流动力学监测血流动力学监测 CVPCVP，PAWPPAWP 细菌学监测细菌学监测 X-X-线检查监测线检查监测25 四、机械通气及其监测四、机械

19、通气及其监测26呼吸系统呼吸系统 上呼吸道功能上呼吸道功能气体进入肺的通道气体进入肺的通道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。及全身温度的作用。 下呼吸道功能下呼吸道功能气体通道气体通道完成气体交换完成气体交换27呼呼 吸吸 道道管道管道 + 气囊气囊模式模式 气道气道 (Tube) 肺泡肺泡 (Balloon)28呼吸过程呼吸过程呼气呼气吸气吸气29吸吸 气气 的的 前前 提提 A: Pressure In 自主呼吸 B: Pressure Out 机械通气InOutGas Flow30肺泡压力变化肺泡压力变化：正压通

20、气和自主呼吸的对比吸气吸气正压通气正压通气自主呼吸自主呼吸Pt31自主呼吸自主呼吸 胸廓容积增加时，胸廓容积增加时，胸内压下降胸内压下降 从肺尖到肺底部胸从肺尖到肺底部胸内负压梯度逐渐增内负压梯度逐渐增加加 灌注良好的肺底部灌注良好的肺底部通气较好通气较好 通气通气/血流比匹配血流比匹配32正压通气正压通气 正压通气正压通气概念：在机械通气过程中呼吸机提供的概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压。通气压力高于大气压。正压通气改变了机体的正常生理状况，正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。保证安全。33正压通

21、气正压通气 在整个呼吸过程中胸在整个呼吸过程中胸内压始终为正压内压始终为正压 气流会选择阻力较小气流会选择阻力较小的气道的气道 气体在肺内分布于非气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不重力依赖区，灌注不好的区域好的区域 通气通气/血流比失调血流比失调34通气参数通气参数 压力 Pressure 容量 Volume 时间 Time 流量 Flow35呼吸机气道压力的监测呼吸机气道压力的监测 峰值压力峰值压力呼吸机送气过程中的最高压力呼吸机送气过程中的最高压力 容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式值流速和气流模式 压力控

22、制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近 平台压力平台压力 平台压力为吸气末屏气平台压力为吸气末屏气0.50.5秒（吸气和呼气阀关闭，气流为秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近 压力控制通气时，如吸气最后压力控制通气时，如吸气最后0.50.5秒的气流流速为零，则预秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力设压力即为平台压力 36呼吸机气道压力的监测呼吸机气道压力的监测 平均压力平均压力 整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺

23、泡压力肺泡压力 呼气末压力呼气末压力呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压压 在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关源性呼气末正压有关 当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力正压，即产生内源性呼气末压力 37气道阻力气道阻力 气体在气道内流动时所受到的阻力气体在气道内流动时所受到的阻力 机械通气过程气道阻力的影响因素机械通气过程气道阻力的影响因素 气道的长度和直径气道的长度和直径 气道的弹性气道的弹性 气管插管

24、及呼吸管路气管插管及呼吸管路38“管管道道的的特性特性”Pressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D D PD D FR =8 L visc.p p r 4气气 道道 阻阻 力力39气道阻力气道阻力 临床上气道阻力增加的常见因素 COPD 慢性支气管炎慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿 炎症炎症 喉气管支气管炎喉气管支气管炎 会厌炎会厌炎 肺炎肺炎 机械性原因机械性原因 异物异物 肿瘤肿瘤 出血出血 气管插管气管插管 呼吸管路扭曲或积水呼吸管路扭曲或积水40气道阻力气道阻力 气

25、道阻力正常值：气道阻力正常值： 在流速在流速(V)=30L/min时时 气道阻力气道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/sec 对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因 插管的长度及直径插管的长度及直径41肺容量肺容量q 潮气量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人成人400500mlq 补吸气量补吸气量(IRV)(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。：平静吸气后再吸入的气量。 正常成人正常成人250025002600ml2600mlq 深吸气量深吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量：平静呼气后能吸入的

26、最大气量IC=TV+IRVq 补呼气量补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气：平静呼气后所能呼出的最大气量量42肺容量肺容量q功能残气量功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气：平静呼气后肺内残留的气 量。量。FRC=RC+ERV稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响的影响q残气量残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量：最大呼气后肺内残留的气量可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）静脉分流）FRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭减少说明肺泡缩小或陷

27、闭43肺容量肺容量q肺活量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。：最大吸气后能呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人正常成人4500mlq肺总容量肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量：深吸气后肺内所含的气量TLC=VC+RC44肺容量肺容量45顺应性（compliance）“气囊气囊的的特性特性”Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the BalloonVolumePressureD D VD D PC = D D VD D P46顺应性（compliance）C顺应性（compliance）V容量变

28、化P压力变化PVCDD)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn单位压力下容量的变化单位压力下容量的变化静态顺应性静态顺应性 动态顺应性动态顺应性 Cs = 40 60L / cmH2O CD = 30 40L / cmH2O47顺应性 临床上降低肺顺应性的常见因素临床上降低肺顺应性的常见因素 静态顺应性静态顺应性： 肥胖肥胖 痰液滞留痰液滞留 肺不张肺不张 ARDS 张力性气胸张力性气胸 动态顺应性：动态顺应性： 支气管痉挛支气管痉挛 气道阻塞气道阻塞 气管插管扭曲气管插管扭曲48呼吸力学监测呼吸力学监测 临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和临床上常以方波型

29、定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的气道阻力的金标准金标准40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s261049机械通气机械通气 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸

30、衰竭病因的各种治疗争取时间只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。和创造条件。50人工气道的建立人工气道的建立q气管切开气管切开q气管插管气管插管经口经口经鼻经鼻51基本定义 通气机（通气机（Ventilator） 一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装置和管道。美国新世界词典（的装置和管道。美国新世界词典（The New World Dictionary） 为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。美国胸科医为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。美国胸科医师学会（师学会（The America

31、n College of Chest Physicians） 呼吸机（器）（呼吸机（器）（Respirator） 诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩一类的装置网罩一类的装置 进行人工呼吸的装置进行人工呼吸的装置 气体面罩气体面罩52机械通气的适应证机械通气的适应证 低通气量 低氧血症 呼吸疲劳 气道保护 53低通气量低通气量 应以应以动脉动脉pH而不是以而不是以PaCO2来评估通气量的治来评估通气量的治疗结果。疗结果。 低通气量导致动脉低通气量导致动脉pH低于低于7.30，应进行机械通气。，应进行机械通气。 如在

32、较高或较低如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气症时也考虑迅速进行机械通气 。54低氧血症低氧血症 所有所有低氧血症低氧血症 病人均应供氧。病人均应供氧。 因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低低氧性呼吸功能衰竭氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩的病人，可考虑行面罩持续持续气道正压（气道正压（CPAP）供氧。供氧。 严重低氧血症（严重低氧血症（SpO290%）而对多种保守治）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。55呼吸疲劳呼吸疲劳 呼吸做

33、功过度时，应在气体交换功能发生异常呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气之前进行机械通气 呼吸过快呼吸过快 呼吸困难呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸 鼻翼扇动鼻翼扇动 出汗出汗 心动过速心动过速56气道保护气道保护 需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增加），误吸危险增加），尽管尽管尚未出现呼吸异常也可尚未出现呼吸异常也可使用机械通气使用机械通气 人工气道人工气道并不是并不是机械通气的绝对适应证，例如，机械通气的绝对适应证，例如，许多长期气管造口的病人并不需要机械通气许多长期气管造口的病人并不需要机械通气 57

34、机械通气目的 提供足够的肺泡通气（提供足够的肺泡通气（PaCO2） 提供足够氧合提供足够氧合 应用呼气末正压（应用呼气末正压（PEEP），以维持肺），以维持肺泡复张泡复张 （recruitment） 避免肺泡过度膨胀避免肺泡过度膨胀 避免内源性避免内源性PEEP（auto-PEEP） 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合58呼吸机系统简图59呼吸机系统 呼吸机由呼吸机由气压气压和和电力电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸

35、气相时关吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭闭 呼气阀控制呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭，在呼气相时吸气阀关闭 呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流 由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。有些则没有。 病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。60呼吸机系统呼

36、吸机系统 气体情况气体情况 细菌过滤器应置于环路的细菌过滤器应置于环路的吸气端吸气端和和呼气端呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它湿化对多数病人效

37、果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分 61机械通气分类机械通气分类 负压还是正压通气 有创还是无创通气 完全还是部分通气 62负压还是正压通气 铁肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但在ICU已经不再应用。 正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械通

38、气几乎是ICU专用的。 在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。 63有创还是无创通气 有创通气通过气管内导管或气管造口导管进 行 在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法64有创还是无创通气 有些可有些可迅速恢复迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPVNPPV）无创通气可鼻面罩（无创通气可鼻面罩（nasal masknasal mask）或口鼻面罩）或口鼻面罩（oronasal maskoronasal mask）。口鼻面罩常用于急性呼吸困）。口鼻面罩常

39、用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经口漏气）难的病人（此种病人常经口漏气）尽管尽管NPPVNPPV常采用便携式压力呼吸机，但任何呼常采用便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗吸机均可进行此项治疗压力支持通气最常用于压力支持通气最常用于NPPVNPPV 然而，很多病人并不适合用NPPV。65无创正压通气 适应证呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常腹部运动反常 pH7.35pH45mmHg45mmHg（6.0kPa6.0kPa） 呼吸频率呼吸频率25/min25/min 66无创正压通气 相对禁忌证 呼吸停止呼吸停止 心血管状态不稳定

40、心血管状态不稳定 病人不合作病人不合作 面部、食管、胃手术面部、食管、胃手术 颅面创伤或烧伤颅面创伤或烧伤 误吸危险性大误吸危险性大 无法保护气道无法保护气道 上呼吸道解剖结构病变上呼吸道解剖结构病变 极度焦虑极度焦虑 过度肥胖过度肥胖 分泌物多分泌物多67完全还是部分通气 完全通气支持 在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量分钟通气量 多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。 多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛已稳定的复合急性损伤

41、和所有应用肌肉松弛药的病人药的病人 68完全还是部分通气 部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（主呼吸（inspiratory effortsinspiratory efforts）提供，此时病人与）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要呼吸机之间的相互作用十分重要 可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）的病人（如试脱机期间） 优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌存通气驱动和呼吸

42、方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应学反应 69切换类型 触发切换（吸气）触发切换（吸气） 控制切换（呼气）控制切换（呼气）70触发切换吸气 触发切换是指如何启动呼吸机送气 外部触发：手动通气外部触发：手动通气 内部触发内部触发 无自主呼吸无自主呼吸 有自主呼吸有自主呼吸71触发切换吸气 病人没有自主呼吸时：时间循环切换 当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 72压力触发 病人膈肌收缩，开始吸气动作病人膈肌收缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系

43、统内产生负压 (封闭回路封闭回路) X X73压力触发 从病人吸气作功到呼吸机触发呼从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间吸之间，有短暂的延迟时间 当压力下降至医生所设定的灵敏当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸度时，呼吸机将触发呼吸Baseline TriggerPatient effortPressure74流量触发 呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度敏度1.51.5）进入病人呼吸回路）进入病人呼吸回路 ( (开放系统开放系统) )Delivered flowReturned flowNo patient eff

44、ort75流量触发 病人膈肌收缩，吸气开始病人膈肌收缩，吸气开始 当病人开始吸气，一些连续气流转移至当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处病人处Delivered flowLess flow returned76流量触发 低水平的流速满足了病人触发呼吸所作低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功的功 可减少病人作功和呼吸机供气之间的时可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟间延迟 与压力触发相比，可改善呼吸机的反应与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure77触发切换吸气 切换敏感度的设定应能防止病人

45、呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效78呼吸方式 机械通气病人只有两种呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式 强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气） 自主呼吸自主呼吸79强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气） 呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气体量。送气，但无法控制得到的气体量。 固定

46、容量和流速固定容量和流速定容定容 固定压力和时间固定压力和时间定压定压80容量控制通气（定容） 不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气制通气保持潮气量恒定保持潮气量恒定 呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步步 81容量控制通气（定容型） 容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方容量控

47、制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量波），减速流量和正弦波型流量 容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）患有颅内高压的病人） 82压力控制通气（定压） 不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用制通气时应用恒定气道内压力恒定气道内压力 在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压

48、力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，），流量迅速降低；当气道阻力高，如如COPD时，流量缓慢减速时，流量缓慢减速 83压力控制通气（定压） 在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统吸系统顺应性、气道阻力和压力设定顺应性、气道阻力和压力设定。在压力。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量吸气时间才能影响潮气量 与容量

49、控制通气不同，在压力控制通气中，吸与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量潮气量 84压力控制通气（定压） 流量的变化可改善人流量的变化可改善人- -机同步性。机同步性。 吸气时间可在呼吸机上设定。吸气时间可在呼吸机上设定。 85通气模式 控制机械通气（控制机械通气（CMV） 辅助辅助-控制通气（控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（压力支持通气（PSV） 持续气道内正压（持续气道内

50、正压（CPAP） 双重控制模式（双重控制模式（Dual control modes） 86控制通气 CMV 所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞 87辅助通气 AV 所有呼吸都由呼吸机提供，但病人必须所有呼吸都由呼吸机提供，但病人必须靠自己的吸气努力来触发呼吸机。靠自己的吸气努力来触发呼吸机。 需要设定触发灵敏度，其余设定同需要设定触发灵敏度，其余设定同CMV 病人必须有自主呼吸，否则呼吸机无法病人必须有自主呼吸，否则呼吸机无法送气。送气。88辅助-控制通气 A/C 病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换

51、通气病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制（控制辅助），但病人至少能接受设定频率辅助），但病人至少能接受设定频率 不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量） 快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀度膨胀 89呼吸方式 无论无论C、A还是还是A/C

52、，都是，都是 强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气）90同步间歇指令通气 SIMV 病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） 指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助 91同步间歇指令通气 在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同同 SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步不同步 若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则滞药），则A/C和和SIMV是同一种呼吸模

53、式是同一种呼吸模式 92呼吸方式 SIMV包含两种呼吸方式包含两种呼吸方式 强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气） 自主呼吸自主呼吸 SIMVAV+SPONT（病人有自主呼吸时）（病人有自主呼吸时）93自主呼吸方式 完全是病人自主呼吸 呼吸机不能强制通气 CPAP和PSV都是自主呼吸方式94持续气道内正压 CPAP CPAP时，呼吸机不提供吸气辅助 严格讲，CPAP是对气道内施以正压。然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAP0），不产生气道内正压 现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（flow-by）时更是如此 95持续气道内正压

54、10 cm H2O PEEPTime96压力支持通气 PSV 以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相 97压力支持通气 潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况 以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（根据呼吸机设置）内中止吸气 病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。 98双重控制模式 Dual contro

55、l modes 在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换 呼吸内双重控制呼吸内双重控制 呼吸间的双重控制呼吸间的双重控制 99呼吸内双重控制 可用于指令呼吸或压力支持呼吸 一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持。呼吸是压力控制的，并可迅速改变流量，这样可减少呼吸做功 输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸 100呼吸内双重控制 当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量 若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送完

56、毕。此时，压力将超过设定的压力支持水平。当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况 101呼吸间的双重控制 容量支持（VS） 以改变呼吸间压力支持水平，维持临床以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量选择的潮气量 呼吸间最大压力变化呼吸间最大压力变化3cmH2O（0.294kPa），变化范围从），变化范围从PEEP水平水平以上至高压报警限以上至高压报警限5cmH2O以下以下 102呼吸间的双重控制 压力调节容量控制（Pressure-regulated volume control, PRVC） 限压时间切换通气方式限压时间切换通气方式 以潮气量反馈控制持续调整限压以潮气量反馈控

57、制持续调整限压 每次呼吸限压变化不超过每次呼吸限压变化不超过3cmH2O，以便输，以便输送预期的潮气量，压力限制波动范围在送预期的潮气量，压力限制波动范围在PEEP水平以上至报警限水平以上至报警限5cmH2O以下以下 103控制切换 吸气切换到呼气吸气切换到呼气 时间时间 流速流速 容量容量 压力压力104时间切换 注意：强制通气实际上都是时间切换。注意：强制通气实际上都是时间切换。 定容：按计算的吸气时间切换定容：按计算的吸气时间切换 定压：按设定的吸气时间切换定压：按设定的吸气时间切换 自主呼吸的后备切换方式自主呼吸的后备切换方式105流速切换 自主呼吸的第一切换方式自主呼吸的第一切换方式

58、 Esens 吸气流速降至峰流速的吸气流速降至峰流速的%时切换时切换106压力切换压力切换 自主呼吸的第二切换方式自主呼吸的第二切换方式自主呼吸流速没有下降到自主呼吸流速没有下降到E Esenssens病人已经开始呼气病人已经开始呼气 压力控制通气不是压力切换，是时间切压力控制通气不是压力切换，是时间切换换107呼吸机设置 潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2） 呼气末正压 （PEEP）108潮气量 6 610ml/kg10ml/kg（理想体重）（理想体重） ARDSARDS的病人潮气量为的病人潮气量为6ml/kg6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为阻塞性肺疾病病人的潮气量为

59、6 68ml/kg8ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8 810ml/kg 10ml/kg 若平台压高于若平台压高于35cmH35cmH2 2O O，应监测平台压和减少潮，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）气量（容许性高碳酸血症） 胸壁顺应性下降时，可提高胸壁顺应性下降时，可提高平台压109呼吸频率 呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态） 设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 为避免为避免auto-PEEP需降低呼吸频率需降低呼吸频率 当潮气量及当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数降低时，须提高呼吸次数 调整

60、呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）110吸呼（I E）比 吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如I E为1 2） 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数） 延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（反比（I E1 1）通气几乎无效）通气几乎无效 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及当延长吸气时间，应严密监测血流动力