ICU病人镇痛镇静治疗在临床中的应用与评价

1、ICUICU病人病人镇痛镇静治疗在临床镇痛镇静治疗在临床中的应用与评价中的应用与评价 ICU 陈亚芳陈亚芳 2015-5-26 引言 ICU病人镇痛与镇静治疗指征 ICU病人镇痛镇静治疗的常用药与不良反应 ICU病人镇痛镇静治疗后的观察与评价 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护引言 定义 原因 目的与意义 地位 定义：镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 调查表明，离开调查表明，离开ICUICU的病人中，约的病人中，约有有50%50%的病人对于其在的病人对于其在ICUICU中的经历保中的经历保留有痛苦的记忆，而留有痛苦的记忆，而70%

2、70%以上的病人在以上的病人在ICUICU期间存在着焦虑与躁动。期间存在着焦虑与躁动。 原因： 自身严重疾病的影响 环境因素 隐匿性疼痛 对未来命运的优虑ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义n消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；良刺激及交感神经系统的过度兴奋；n帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在病人对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆；治疗期间病痛的记忆；ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义3. 3. 减轻或消除病人

3、焦虑、躁动甚至谵妄，防止病减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；全；4. 4. 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 附： 镇痛与镇静治疗并不同等，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先施实有效的镇痛治疗。 镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。镇痛镇静治疗在镇痛镇静治疗

4、在ICUICU综合治疗中的地综合治疗中的地位位 通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于人处于“休眠休眠”状态，降低代谢和氧需氧状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。器官功能的恢复赢得时间创造条件。镇痛镇静治疗在镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中的地综合治疗中的地位位 ICUICU中的治疗是一个整体，任何一个环中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效，镇痛镇静节的缺陷都可能影响整体疗效，镇

5、痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺。不可或缺。ICU病人镇痛镇静指征：病人镇痛镇静指征：1. 疼痛疼痛 2. 焦虑焦虑 3. 躁动躁动 4. 谵妄谵妄 5. 睡眠障碍睡眠障碍 疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉而产生的一种不适的感觉 用镇痛的方法减轻或消除机体对痛觉刺激用镇痛的方法减轻或消除机体对痛觉刺激的应激反应及病理生理损伤所引起的不良的应激反应及病理生理损伤所引起的不良反应。反应。焦虑焦虑 一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态不确定或恐惧状态 我们通过充

6、分镇痛、我们通过充分镇痛、完善环境和使用镇完善环境和使用镇静药物静药物,以减轻焦虑保持病人舒适以减轻焦虑保持病人舒适 超链接：焦虑病人应在充分镇痛后开始镇静 推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 。躁动躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态态 躁动的病人一般不会配合床边诊断和治躁动的病人一般不会配合床边诊断和治疗，采取镇痛镇静治疗以完成诊断和治疗，采取镇痛镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐

7、受应激反应，使病人耐受ICUICU的日常操作和的日常操作和治疗治疗 谵妄谵妄多种原因引起的一过性的意识混乱状态多种原因引起的一过性的意识混乱状态 如如: : 1.1.焦虑焦虑 2.2.麻醉麻醉 3.3.代谢代谢异常异常4.4.缺氧缺氧5.5.循环不稳定循环不稳定6.6.神经系统病变神经系统病变 通常表现为通常表现为1.1.精神状态突然改变或情绪波动精神状态突然改变或情绪波动2.2.注意力不集中注意力不集中3.3.思思维紊乱维紊乱4.4.意识状态改变意识状态改变5.5.伴有或不伴有躁动状态伴有或不伴有躁动状态6.6.整个白天醒觉状整个白天醒觉状态波态波7.7.睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒睡

8、眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒8.8.情绪过于低沉或情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有过于兴奋或两者兼有 通过镇痛镇静治疗减轻谵忘通过镇痛镇静治疗减轻谵忘, ,使其舒适使其舒适谵妄谵妄 研究表明机械通气病人谵妄发病率可达研究表明机械通气病人谵妄发病率可达707080%80%，且谵妄病人，尤其是老年人住院时，且谵妄病人，尤其是老年人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加著增加 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动变得

9、迟钝或思维混乱，导致躁动超链接：指南超链接：指南 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级) 推荐意见8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级）睡眠障碍睡眠障碍 睡眠障碍的类型：失眠睡眠障碍的类型：失眠过度睡眠过度睡眠睡眠觉醒节律障碍睡眠觉醒节律障碍 睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能免疫功能睡眠障碍睡眠障碍 失眠是一种睡眠质量或数量达不到

10、正常需要的主失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠是观感觉体验，失眠是ICUICU病人极为常见的一种睡病人极为常见的一种睡眠障碍眠障碍 ICUICU病人的睡眠特点：短暂睡眠，醒觉和快速动病人的睡眠特点：短暂睡眠，醒觉和快速动眼（眼（REMREM）睡眠交替）睡眠交替 采取镇痛镇静治疗采取镇痛镇静治疗, ,改善环境的方法改善环境的方法, ,提高睡眠质提高睡眠质量量, ,舒缓紧张情绪舒缓紧张情绪超链接：指南超链接：指南 推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱

11、导睡眠。(E级)ICU病人镇痛镇静治疗的常用药与不良反应 苯二氮卓类药物 安定类药物 丙泊酚注射液 力月西注射液 曲马多注射液 芬太尼注射液药物特点咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。 氯羟安定氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用 ，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢 。安定安定 抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可

12、引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗 ，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长丙泊酚（力蒙欣）丙泊酚（力蒙欣） 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物 特点是起效特点是起效快快，作用时间，作用时间短短，撤药后迅速清醒，且镇静，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备心动

13、过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛脉注射痛 。但对此药或其中的乳化剂成分过敏。但对此药或其中的乳化剂成分过敏者禁用。者禁用。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它具有催眠、苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它具有催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。抗焦虑和顺行性遗忘作用。 反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生耐药的产生 该类药物有可能引起反常的精神作用（如愤怒无意识运该类药物有可能引起反

14、常的精神作用（如愤怒无意识运动对抗等）。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以动对抗等）。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长，尤其是儿童和老年患者。防镇静延长，尤其是儿童和老年患者。 对苯二氮卓类过敏者及妊娠头三个月的孕妇急性闭角性对苯二氮卓类过敏者及妊娠头三个月的孕妇急性闭角性青光眼的患者禁用青光眼的患者禁用 。力月西 作用:镇静 催眠 顺行性遗忘作用 抗焦虑 抗惊厥 肌松 不良反应:年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉注射年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施

15、，才能使用本品；停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本品； 注射本品时，血压会有轻度下降；注射本品时，血压会有轻度下降； 对苯二氮卓类药物过敏的病人，妊娠早期的病人不可使对苯二氮卓类药物过敏的病人，妊娠早期的病人不可使用本药。用本药。 禁忌症禁忌症:对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。 芬太尼 作用:全麻诱导及术中术后镇痛 不良反应：恶心呕吐呼吸抑制心动过缓低血压和肌肉强直，但在停药或减慢速度后几分钟内即可消失 禁忌症：对此药过敏者重症肌无力及易致呼吸抑制病人禁与血血清血浆等血制品

16、经同一路径给药支气管哮喘者禁用曲马多（舒敏）作用：手术后予以镇痛作用及减轻患者寒颤作用：手术后予以镇痛作用及减轻患者寒颤不良反应：最常见的是恶心和眩晕，还有心血管系统症状如心悸，不良反应：最常见的是恶心和眩晕，还有心血管系统症状如心悸，心动过速，体位性低血压，心源性虚脱，还有比较罕见的心动过缓心动过速，体位性低血压，心源性虚脱，还有比较罕见的心动过缓及高血压及高血压中枢和外周神经系统异常如头痛，精神不振中枢和外周神经系统异常如头痛，精神不振神经异常如幻觉，错觉，睡眠紊乱神经异常如幻觉，错觉，睡眠紊乱视觉异常如视力模糊（比较罕见）视觉异常如视力模糊（比较罕见）呼吸系统异常有报道加重哮喘呼吸系统异

17、常有报道加重哮喘胃肠道异常如呕吐，便秘，口干胃肠道异常如呕吐，便秘，口干皮肤及附件异常如出汗，瘙痒，风疹，皮疹皮肤及附件异常如出汗，瘙痒，风疹，皮疹泌尿系异常如排尿异常（比较罕见）泌尿系异常如排尿异常（比较罕见）注意事项：注意事项：对有头部损伤，休克，不明原因的神志模糊，呼吸中枢对有头部损伤，休克，不明原因的神志模糊，呼吸中枢及呼吸功能异常，颅内压增高的患者，应用此药时应特别小心及呼吸功能异常，颅内压增高的患者，应用此药时应特别小心非药物的干预措施人性化的医疗服务人性化的医疗服务 1人文关怀人文关怀 2原发病的处理（如骨折复位原发病的处理（如骨折复位,固定固定) 3合适的体位合适的体位 呼吸机

18、管路的位置呼吸机管路的位置 4合适的体温合适的体温良好的病房环境如：良好的病房环境如：灯光灯光 声音声音 家属的探视：家属的探视：亲情的关怀亲情的关怀 ICU病人镇痛镇静治疗后的观察与评价一疼痛评估一疼痛评估常用评分方法有常用评分方法有: : 1.1.数字评分法（数字评分法（Numeric rating scale,NRSNumeric rating scale,NRS） 2.2.面部表情评分法（面部表情评分法（Faces pain scale,FPSFaces pain scale,FPS） 3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法 (VRS)(VRS)4.4.目测模拟法目测模拟法(VA

19、S-(VAS-划线法划线法) ) 疼痛评估疼痛评估1.1.数字评分法（数字评分法（NRSNRS） NRSNRS是一个从是一个从0 01010的点状标尺，的点状标尺，0 0代表不疼，代表不疼，1010代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍疼痛评估疼痛评估2.2.面部表情评分法（面部表情评分法（FPSFPS） 由六种面部表情及由六种面部表情及0 01010分（或分（或0 05 5分）构成，程度从不痛到疼

20、痛难忍。由分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。痛的程度。FPSFPS与与VASVAS、NRSNRS有很好的相关有很好的相关性，可重复性也较好。性，可重复性也较好。 0 2 4 6 810 不痛 微痛有些痛 很痛疼痛剧烈疼痛难忍3 3、主诉疼痛程度分级法、主诉疼痛程度分级法 (VRS)(VRS)一般将疼痛分为一般将疼痛分为4 4级：级：0 0级无痛；级无痛； 1 1级级 ( (轻度轻度) )有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；干扰； 2 2级级 ( (中度中度) )疼痛明显，不能

21、忍受，要求用止痛剂，睡疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；眠受干扰； 3 3级级 ( (重度重度) )疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。可伴有自主神经紊乱或被动体位。疼痛评估疼痛评估4 4、目测模拟法、目测模拟法(VAS-(VAS-划线法划线法) )划一横线划一横线( (一般为一般为10cm)10cm)，一端代表无痛，另一，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交叉线最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。疼痛评估疼痛评估二、镇静评估二、

22、镇静评估 肌肉活动评分法（肌肉活动评分法（MAASMAAS） 肌肉活动评分法肌肉活动评分法 分值描述定义分值描述定义7 7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡指令，但又迅即入睡2 2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动主运动1 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令指令 三三. .谵妄评估谵妄评估 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史，目前常用的谵妄的诊断主要依据临床检查及病史，目前常用的“ICU